4. Составьте план лечения.

5. Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 13.

1. Столбняк, начальный период болезни. Диагноз поставлен на основании наличия тризма, затруднения дыхания вследствие мышечного гипертонуса, «сардонической улыбки», оживления сухожильных рефлексов, а также данных о наличии травмы за 10 дней до начала болезни.

2. Следует ожидать дальнейшего повышения мышечного тонуса, развития опистотонуса, присоединения генерализованных тетанических судорог и, как следствие, гипертермии с обильным потоотделением и развитием дегидратации.

3. Дифференциальный диагноз проводят с отравлением стрихнином, однако между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц, также характерен мидриаз. При эпилепсии приступ судорог может завершиться полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия. Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако приступ сопровождается эмоциональными реакциями, целенаправленными действиями, после приступа происходит полное расслабление мышц. Судороги при нейроинфекциях, как правило, сочетаются с глубокими расстройствами сознания, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости. После завершения приступа мышечный тонус падает. Тризм возможен при паратонзилллярных и заглоточных абсцессах.

4. Экстренная госпитализация. Осмотр раны, при необходимости - ее хирургическая обработка. В/м введение 50-100 тыс МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина однократно. Противосудорожная терапия. По показаниям в тяжелых случаях ИВЛ, миорелаксанты, ГБО, антибиотики, полиионные растворы.

5. Прогноз всегда серьезен, зависит от сроков начала лечения и его качества. Нелеченный столбняк заканчивается летально в 70-90% случаев, но и при своевременной рациональной терапии летальность достигает 10-20%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция. Возможны переломы и выраженные деформации позвоночника при тяжелом течении болезни, которые могут приводить к инвалидизации. В неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление.

За­да­ча 14.

К боль­но­му А. 32 лет, элек­три­ку, вы­зва­на бри­га­да ско­рой по­мо­щи на 2‑й день бо­лез­ни. Жа­ло­бы на об­щую сла­бость, пе­рио­ди­че­ские су­до­ро­ги мышц ту­ло­ви­ща.

Объ­ек­тив­но: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Соз­на­ние яс­ное, тем­пе­ра­ту­ра нор­маль­ная. Ко­жа обыч­ной ок­ра­ски, влаж­ная. Пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Рот рас­тя­нут в улыб­ке, от­кры­ва­ет­ся с тру­дом, толь­ко на 1–1,5 см. Жи­вот не­сколь­ко на­пря­жен, при паль­па­ции без­бо­лез­нен­ный. При нев­ро­ло­ги­че­ском ос­мот­ре вы­яв­лен мы­шеч­ный ги­пер­то­нус, D=S. Со сто­ро­ны дру­гих ор­га­нов – без па­то­ло­гии. На ле­вой кис­ти – эпи­те­ли­зи­рую­щий­ся ожог IV сте­пе­ни по­сле элек­тро­трав­мы.

Вопросы:

1. Поставьте и обос­нуй­те предварительный диагноз.

2. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

3. Ка­кой долж­на быть так­ти­ка вра­ча ско­рой по­мо­щи?

4. Со­ставь­те план ле­че­ния.

5. Каков прогноз заболевания?

За­да­ча 14.

1. Столб­няк. Ди­аг­ноз по­став­лен на ос­но­ва­нии ха­рак­тер­ной кли­ни­че­ской кар­ти­ны («сар­до­ни­че­ская улыб­ка», тризм, пе­рио­ди­че­ские су­до­ро­ги, мы­шеч­ный ги­пер­то­нус) и на­ли­чия глу­бо­ко­го элек­три­че­ско­го ожо­га, по­лу­чен­но­го в не­дав­ние сро­ки (ме­нее 1 ме­ся­ца до на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния).

2. Дифференциальный диагноз проводят с отравлением стрихнином, однако между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц, также характерен мидриаз. При эпилепсии приступ судорог может завершиться полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия. Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако приступ сопровождается эмоциональными реакциями, целенаправленными действиями, после приступа происходит полное расслабление мышц. Судороги при нейроинфекциях, как правило, сочетаются с глубокими расстройствами сознания, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости. После завершения приступа мышечный тонус снижается. Тризм возможен при паратонзилллярных и заглоточных абсцессах.

3. Ос­нов­ной за­да­чей вра­ча ско­рой по­мо­щи в та­кой си­туа­ции яв­ля­ет­ся ор­га­ни­за­ция бы­ст­рой транс­пор­ти­ров­ки боль­но­го (экс­трен­ная гос­пи­та­ли­за­ция) в ин­фек­ци­он­ную боль­ни­цу. Пе­ред транс­пор­ти­ров­кой не­об­хо­ди­мо вве­сти про­ти­во­су­до­рож­ные пре­па­ра­ты.

4. Ос­мотр ра­ны хи­рур­гом, при не­об­хо­ди­мо­сти – ее хи­рур­ги­че­ская об­ра­бот­ка. В/м вве­де­ние 50–100 тыс. МЕ про­ти­во­столб­няч­ной сы­во­рот­ки или 900 МЕ про­ти­во­столб­няч­но­го им­му­ног­ло­бу­ли­на од­но­крат­но. Про­ти­во­су­до­рож­ная те­ра­пия. По по­ка­за­ни­ям в тя­же­лых слу­ча­ях – ИВЛ, мио­ре­лак­сан­ты, ГБО, ан­ти­био­ти­ки, по­ли­ион­ные рас­тво­ры.

5. Прогноз всегда серьезен, зависит от сроков начала лечения и его качества. Нелеченный столбняк заканчивается летально в 70-90% случаев, но и при своевременной рациональной терапии летальность достигает 10-20%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция. Возможны переломы и выраженные деформации позвоночника при тяжелом течении болезни, которые могут приводить к инвалидизации. В неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление.