1. Оцените тяжесть состояния больного.

2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения. Задача 3.

1. Состояние средней тяжести.

2. Учитывая острое начало болезни, интоксикационный синдром, лихорадку, сочетание катарального и диспепсического синдромов, менингеальный синдром, данные ликворологического анализа, можно предположить наличие энтеровирусной инфекции, менингита.

3. Вирусологические исследования крови, смывов из ротоглотки, испражнений, цереброспинальной жидкости; серологические методы (РСК, РН); ПЦР. Общеклинические методы исследования. Исследование ЦСЖ в динамике.

4. ОРВИ, эпидемический паротит, туберкулезный менингит, другие вирусные и бактериальные менингиты.

5. Патогенетическая и симптоматическое лечение: дезинтоксикационная, дегидратационная, десенсебилизирующая терапия.

За­да­ча 4.

Боль­ной 15 лет, уче­ник 10 клас­са, об­ра­тил­ся к школь­но­му вра­чу в связи с резким ухудшением самочувствия с жа­ло­ба­ми на силь­ную го­лов­ную боль, све­то­бо­язнь, оз­ноб, рво­ту, не при­нес­шую об­лег­че­ния. При осмотре: со­стоя­ние тя­же­лое, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 39,9С. Ко­жа блед­ная, сы­пи нет. В лег­ких ды­ха­ние ве­зи­ку­ляр­ное, хри­пов нет. ЧДД 22 в ми­ну­ту. Пульс 104 уд/мин, АД 140/70 мм рт. ст. Язык гус­то об­ло­жен бе­лым на­ле­том, влаж­ный. При ос­мот­ре ро­тог­лот­ки вы­яв­ле­на не­боль­шая ги­пе­ре­мия ду­жек и мин­да­лин, яр­кая ги­пе­ре­мия и ше­ро­хо­ва­тость зад­ней стен­ки глот­ки. Жи­вот мяг­кий, без­бо­лез­нен­ный. Стул был утром, оформ­лен­ный, нор­маль­ной ок­ра­ски. Ди­зу­ри­че­ских яв­ле­ний нет. От­ме­ча­ют­ся уме­рен­но вы­ра­жен­ная ри­гид­ность мышц за­тыл­ка, бо­лез­нен­ность при на­дав­ли­ва­нии на глаз­ные яб­ло­ки. Сим­пто­мы Кер­ни­га и Бруд­зин­ско­го от­ри­ца­тель­ные. Во время осмотра бы­ла по­втор­ная рво­та. Выяснено, что накануне от­ме­чал не­боль­шую боль в гор­ле, заложенность носа. Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: в шко­ле бы­ли слу­чаи за­бо­ле­ва­ния ОРЗ.

Школь­ный врач по­ста­вил пред­по­ло­жи­тель­ный ди­аг­ноз «грипп?».

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

3.Ка­кой долж­на быть так­ти­ка школь­но­го вра­ча?

4. Составьте план обследования и лечения.

5. Мероприятия в очаге.

Задача 4.

1. Ост­рое на­ча­ло за­бо­ле­ва­ния по­сле на­зо­фа­рин­ги­та, вы­со­кая тем­пе­ра­ту­ра, оз­ноб, силь­ная го­лов­ная боль, по­втор­ная рво­та, не при­нес­шая об­лег­че­ния, блед­ность, вя­лость, яр­кая ги­пе­ре­мия и ше­ро­хо­ва­тость зад­ней стен­ки глот­ки, све­то­бо­язнь, ри­гид­ность мышц за­тыл­ка и бо­лез­нен­ность при на­дав­ли­ва­нии на глаз­ные яб­ло­ки по­зво­ля­ют ду­мать о ме­нин­го­кок­ко­вой ин­фек­ции: на­зо­фа­рин­ги­те, ме­нин­ги­те.

2. Ме­нин­го­кок­ко­вый на­зо­фа­рин­гит не­об­хо­ди­мо диф­фе­рен­ци­ро­вать с дру­ги­ми ОРЗ. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка менингита в данном случае следует проводить с дру­ги­ми пер­вич­ны­ми гной­ны­ми ме­нин­ги­та­ми, вто­рич­ны­ми гной­ны­ми ме­нин­ги­та­ми (при оти­те, си­ну­си­тах и т.д.), а так­же с ту­бер­ку­лез­ным ме­нин­ги­том, ви­рус­ны­ми се­роз­ны­ми ме­нин­ги­та­ми, ме­нин­гиз­мом при ли­хо­ра­доч­ных за­бо­ле­ва­ни­ях (грипп, пнев­мо­нии и т.д.).

3. Экс­трен­ная гос­пи­та­ли­за­ция в ин­фек­ци­он­ную боль­ни­цу.

4. Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия.

5. В оча­ге ин­фек­ции про­во­дят­ся влаж­ная убор­ка по­ме­ще­ний с ис­поль­зо­ва­ни­ем хлор­со­дер­жа­щих рас­тво­ров, про­вет­ри­ва­ние, ульт­ра­фио­ле­то­вое об­лу­че­ние. За кон­такт­ны­ми ли­ца­ми ве­дет­ся на­блю­де­ние в те­че­ние 10 дней (ос­мотр ко­жи, ро­тог­лот­ки, тер­мо­мет­рия, вы­яв­ле­ние боль­ных с на­зо­фа­рин­ги­та­ми), про­во­дит­ся их бак­те­рио­ло­ги­че­ское об­сле­до­ва­ние (ис­сле­до­ва­ние маз­ка из но­со­глот­ки на ме­нин­го­кокк). Вы­яв­лен­ных боль­ных на­зо­фа­рин­ги­та­ми и но­си­те­лей гос­пи­та­ли­зи­ру­ют в ста­цио­нар для ле­че­ния.

За­да­ча 5.

К боль­ной И., 41 го­да, вос­пи­та­те­лю ин­тер­на­та, вы­зва­на бри­га­да ско­рой по­мо­щи в свя­зи с вы­со­кой тем­пе­ра­ту­рой, силь­ной го­лов­ной бо­лью, пло­хим са­мо­чув­ст­ви­ем. За­бо­ле­ла ост­ро накануне ут­ром: по­чув­ст­во­ва­ла пер­ше­ние в гор­ле, за­ло­жен­ность но­са, го­лов­ную боль, тем­пе­ра­ту­ра те­ла по­вы­си­лась до 37,5С. Уча­ст­ко­вый врач ди­аг­но­сти­ро­вал ОРЗ, на­зна­чил обиль­ное пи­тье, ас­ко­ру­тин, ди­мед­рол. На сле­дую­щий день вне­зап­но поя­вил­ся оз­ноб, тем­пе­ра­ту­ра те­ла по­вы­си­лась до 39,5С, уси­ли­лась го­лов­ная боль, при­сое­ди­ни­лись ло­мо­та в те­ле, боль в сус­та­вах, боль­ная за­ме­ти­ла сыпь на ту­ло­ви­ще и ниж­них ко­неч­но­стях.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 39,2С. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, на туловище и, более обильная - на нижних конечностях. Зад­няя стен­ка глот­ки уме­рен­но ги­пе­ре­ми­ро­ва­на, лим­фо­ид­ные фол­ли­ку­лы ги­пер­тро­фи­ро­ва­ны. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние, хри­пов нет. То­ны серд­ца рит­мич­ные, при­глу­ше­ны. Пульс 104 уд/мин, рит­мич­ный; АД 90/70 мм рт. ст. Жи­вот мяг­кий, пе­чень и се­ле­зен­ка не уве­ли­че­ны. Ри­гид­ность мышц за­тыл­ка со­мни­тель­ная, сим­пто­мы Кер­ни­га, Бруд­зин­ско­го от­ри­ца­тель­ные. Вы­ра­же­на ги­пе­ре­сте­зия кож­ного по­кро­ва при паль­па­ции. В ин­тер­на­те, где ра­бо­та­ет боль­ная, есть де­ти, боль­ные ОРЗ, не­ко­то­рые из них гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­ны.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз, обос­нуй­те его.

2. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

3. Со­ставь­те план об­сле­до­ва­ния.

4. Составьте план ле­че­ния.

5. Мероприятия в очаге.

За­да­ча 5.

1. Пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз: «ме­нин­го­кок­ко­вая ин­фек­ция: ме­нин­го­кок­це­мия, менингит (?), на­зо­фа­рин­гит». Ос­но­ва­ния: вне­зап­ный подъ­ем тем­пе­ра­ту­ры по­сле пред­ше­ст­вую­ще­го на­зо­фа­рин­ги­та, на­ли­чие ге­мор­ра­ги­че­ской сы­пи, головной боли, гиперестезии кожного покрова, со­мни­тель­ной ри­гид­ности мышц за­тыл­ка, эпи­де­мио­ло­ги­че­ские дан­ные (слу­чаи рес­пи­ра­тор­ной ин­фек­ции в ин­тер­на­те).

2. Ме­нин­го­кок­ко­вый на­зо­фа­рин­гит не­об­хо­ди­мо диф­фе­рен­ци­ро­вать с дру­ги­ми ОРЗ. При ме­нин­го­кок­це­мии диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка про­во­дит­ся с дру­ги­ми ин­фек­ци­он­ны­ми бо­лез­ня­ми, про­те­каю­щи­ми с ли­хо­рад­кой, ин­ток­си­ка­ци­ей и вы­сы­па­ния­ми на ко­же, – сеп­си­сом, леп­тос­пи­ро­зом, ге­мор­ра­ги­че­ски­ми ли­хо­рад­ка­ми, сып­ным ти­фом, ре­же с ко­рью и крас­ну­хой. В ря­де слу­ча­ев боль­ным ме­нин­го­кок­це­ми­ей оши­боч­но ди­аг­но­сти­ру­ют «ге­мор­ра­ги­че­скую фор­му» грип­па. Ино­гда ме­нин­го­кок­це­мию при­хо­дит­ся диф­фе­рен­ци­ро­вать с ге­мор­ра­ги­че­ским вас­ку­ли­том, ме­ди­ка­мен­тоз­ным дер­ма­ти­том.

3. По­ка­за­ны бак­те­рио­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние кро­ви, по­сев из но­со­глот­ки на ме­нин­го­кокк, люм­баль­ная пунк­ция (не­об­хо­ди­мо ис­клю­чить ме­нин­гит, т.к. име­ют­ся силь­ная го­лов­ная боль, со­мни­тель­ная ри­гид­ность мышц за­тыл­ка, ги­пе­ре­сте­зия ко­жи).

4. Пре­па­ра­том вы­бо­ра яв­ля­ет­ся пе­ни­цил­лин в до­зе 200–400 тыс. ЕД/кг в су­тки или ле­во­ми­це­ти­на сук­ци­нат в су­точ­ной до­зе 80–100 мг/кг. Про­во­дит­ся де­зин­ток­си­ка­ци­он­ная те­ра­пия, при на­ли­чии ме­нин­ги­та – де­гид­ра­та­ция.

5. В оча­ге ин­фек­ции про­во­дят­ся влаж­ная убор­ка по­ме­ще­ний с ис­поль­зо­ва­ни­ем хлор­со­дер­жа­щих рас­тво­ров, про­вет­ри­ва­ние, ульт­ра­фио­ле­то­вое об­лу­че­ние. За кон­такт­ны­ми ли­ца­ми ве­дет­ся на­блю­де­ние в те­че­ние 10 дней (ос­мотр ко­жи, ро­тог­лот­ки, тер­мо­мет­рия, вы­яв­ле­ние боль­ных с на­зо­фа­рин­ги­та­ми), про­во­дит­ся их бак­те­рио­ло­ги­че­ское об­сле­до­ва­ние (ис­сле­до­ва­ние маз­ка из но­со­глот­ки на ме­нин­го­кокк). Вы­яв­лен­ных боль­ных на­зо­фа­рин­ги­та­ми и но­си­те­лей гос­пи­та­ли­зи­ру­ют в ста­цио­нар для ле­че­ния.