Задача 32.

1. Нет.

2. Наличие кольцевидной мигрирующей эритемы после присасывания клеща, симптомов интоксикации, лихорадки, увеличения регионарных лимфатических узлов позволяют предположить системный клещевой боррелиоз.

3. В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию.

4. Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

5. Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты.

За­да­ча 33.

Боль­ная Ф., 52 лет, об­ра­ти­лась к дер­ма­то­ло­гу с жа­ло­ба­ми на по­яв­ле­ние уча­ст­ка по­крас­не­ния в об­лас­ти пра­вой по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки, зуд и жже­ние в этой об­лас­ти, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,4С, боль в мыш­цах, ско­ван­ность мышц шеи. Вра­чом бы­ло вы­яс­не­но, что па­ци­ент­ка за­бо­ле­ла 4 дня то­му на­зад, ко­гда по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра те­ла, поя­ви­лись сла­бость, тош­но­та, го­лов­ная боль, а вско­ре об­на­ру­жи­лось крас­ное пят­но на бо­ко­вой по­верх­но­сти груд­ной клет­ки, ко­то­рое в те­че­ние 2–3 дней рез­ко уве­ли­чи­лось в раз­ме­рах.

При ос­мот­ре вы­яв­лен уча­сток ги­пе­ре­мии оваль­ной фор­мы 15 см в диа­мет­ре, го­ря­чий на ощупь, с ин­тен­сив­но крас­ны­ми и при­под­ни­маю­щи­ми­ся над не­по­ра­жен­ной ко­жей края­ми. В цен­тре эри­те­ма бо­лее блед­ная, там же вид­на чер­ная ко­роч­ка – след от при­са­сы­ва­ния кле­ща. 10–12 дней то­му на­зад бы­ла в ле­су в Под­мос­ко­вье, на дру­гой день об­на­ру­жи­ла при­со­сав­ше­го­ся кле­ща, ко­то­ро­го уда­ли­ла пин­це­том. С ди­аг­но­зом «ал­лер­ги­че­ская ре­ак­ция на укус кле­ща? ро­жа?» на­прав­ле­на на гос­пи­та­ли­за­цию.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. План обследования.

5. План лечения.

Задача 33.

1. Нет.

2. При­зна­ки ин­ток­си­ка­ции, на­ли­чие бы­ст­ро уве­ли­чи­ваю­щей­ся эри­те­мы оваль­ной фор­мы с ин­тен­сив­ной ок­ра­ской по кра­ям, след от при­са­сы­ва­ния кле­ща по­зво­ля­ют за­по­доз­рить кле­ще­вой сис­тем­ный бор­ре­ли­оз.

3. В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию. Поводом к предположению диагноза «рожа» является сочетание местного очага и синдрома интоксикации с лихорадкой, однако характер очага, наличие следа от присасывания клеща позволяют с большей вероятностью предположить системный клещевой боррелиоз.

4. Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

5. Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. Этио­троп­ное ле­че­ние на ран­ней ста­дии бо­лез­ни Лай­ма про­во­дит­ся док­си­цик­ли­ном 100 мг внутрь, или ам­пи­цил­лин в су­точ­ной до­зе 1,5–2,0 г в те­че­ние 10–30 дней; эф­фек­тив­ны так­же эрит­ро­ми­цин и су­ма­мед.

За­да­ча 34.

Врач поликлиники вызван к боль­ной Р., 45 лет. Жа­ло­бы на по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,4С, боль в мыш­цах, ско­ван­ность мышц шеи по­яв­ле­ние уча­ст­ка по­крас­не­ния в об­лас­ти пра­вой по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки, зуд и жже­ние в этой об­лас­ти,. Вра­чом бы­ло вы­яс­не­но, что па­ци­ент­ка за­бо­ле­ла 3 дня то­му на­зад, ко­гда поя­ви­лись сла­бость, тош­но­та, го­лов­ная боль, по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра те­ла до 38,0С; на бо­ко­вой по­верх­но­сти груд­ной клет­ки больная об­на­ру­жи­ла крас­ное пят­но. В течение последующих 2-х дней общее самочувствие без существенных изменений, но участок гиперемии значительно уве­ли­чи­лся в раз­ме­рах.

При ос­мот­ре справа на задней боковой поверхности грудной клетки вы­яв­лен уча­сток ги­пе­ре­мии округлой формы около 20 см в диа­мет­ре, с ин­тен­сив­но крас­ны­ми, при­под­ни­маю­щи­ми­ся над не­по­ра­жен­ной ко­жей края­ми и зоной просветления в центре; там же вид­на чер­ная ко­роч­ка – след от при­са­сы­ва­ния кле­ща. 10–12 дней то­му на­зад бы­ла в ле­су в Под­мос­ко­вье, на дру­гой день об­на­ру­жи­ла при­со­сав­ше­го­ся кле­ща, ко­то­ро­го уда­ли­ла пин­це­том. С ди­аг­но­зом «ро­жа? ал­лер­ги­че­ская ре­ак­ция на присасывание кле­ща?» на­прав­ле­на на гос­пи­та­ли­за­цию.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. План обследования.

4. План лечения.

5. Оцените прогноз болезни.