Задача 31.

1. Учи­ты­вая ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, при­зна­ки ин­ток­си­ка­ции, по­яв­ле­ние кож­ных из­ме­не­ний по­сле уку­са слеп­ня, ха­рак­тер кож­ных из­ме­не­ний (зу­дя­щая па­пу­ла, за­тем ве­зи­ку­ла, яз­воч­ка с гной­ным от­де­ляе­мым с тем­ной кор­кой и свет­лы­ми ше­лу­ша­щи­ми­ся края­ми), их дли­тель­ность, уве­ли­че­ние ре­гио­нар­но­го лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла, не­боль­шую его бо­лез­нен­ность, воз­ник­но­ве­ние по­доб­ных за­бо­ле­ва­ний у жи­те­лей той же ме­ст­но­сти по­сле уку­сов слеп­ней, мож­но пред­по­ло­жить ту­ля­ре­мию, кож­но-бу­бон­ную фор­му. Дан­ных, сви­де­тель­ст­вую­щих о си­бир­ской яз­ве, нет: от­сут­ст­ву­ет отек ок­ру­жаю­щих яз­ву тка­ней, нет ха­рак­тер­но­го стру­па, хо­тя не­ко­то­рые эта­пы раз­ви­тия кож­но­го по­ра­же­ния по­хо­жи (по­яв­ле­ние зу­дя­щей па­пу­лы, за­тем ве­зи­ку­лы, вскрыв­шей­ся с об­ра­зо­ва­ни­ем яз­воч­ки, тем­но­ва­тый цвет ко­роч­ки), нет спе­ци­фи­че­ско­го эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го анам­не­за.

2. Ди­на­ми­ка раз­ви­тия из­ме­не­ний ре­гио­нар­но­го лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла ти­пич­на для ту­ля­ре­мии: мед­лен­ное раз­ви­тие, ма­лая бо­лез­нен­ность, плот­но­эла­стич­ная кон­си­стен­ция, под­виж­ность, позд­нее на­гное­ние вслед­ст­вие от­сут­ст­вия аде­к­ват­ной те­ра­пии на ран­них эта­пах бо­лез­ни. От­но­си­тель­но не­боль­шая бо­лез­нен­ность лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла, не­яр­кая ги­пе­ре­мия ко­жи над ним при раз­ви­тии спе­ци­фи­че­ско­го на­гное­ния так­же ха­рак­тер­ны для ту­ля­ре­мий­но­го бу­бо­на и от­ли­ча­ют его от «ба­наль­но­го» гной­но­го лим­фа­де­ни­та.

3. Об­щий ана­лиз кро­ви, РА с ту­ля­ре­мий­ным ди­аг­но­сти­ку­мом, РПГА с ту­ля­ре­мий­ным эрит­ро­ци­тар­ным ди­аг­но­сти­ку­мом, ИФА, ИФ.

4. Ле­че­ние: кон­суль­та­ция хи­рур­га для ре­ше­ния во­про­са о ле­че­нии гной­но­го лим­фа­де­ни­та; не­смот­ря на позд­нее по­сту­п­ле­ние в ста­цио­нар, про­ве­де­ние кур­са ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии (ген­та­ми­цин, ци­проф­лок­са­цин или док­си­цик­лин).

5. Вра­чи ам­бу­ла­тор­но­го зве­на об­на­ру­жи­ли от­сут­ст­вие зна­ний кли­ни­ки ту­ля­ре­мии, ее ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ния.

Задача 32.

Больная 48 лет 21.07 обнаружила покраснение на шее слева ниже уха и небольшую болезненность в области 7 шейного позвонка. Указанные явления исчезли в течение 2 дней. С 25.08 - тянущие боли в шейно-воротниковой зоне, преимущественно слева, недомогание, познабливание. Врачом поликлиники диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника, в течение 6 дней проводилась терапия НПВП, массаж шейно-воротниковой зоны, однако улучшения не наступало. 01.09 у больной сложилось впечатление, что она травмировала имеющуюся сзади на шее родинку, обратилась к хирургу. В области 7 шейного позвонка обнаружена зона гиперемии диаметром около 20 см, в центре ее - образование черного цвета размером 2х3 мм, которое было иссечено и направлено на гистологическое исследование. В исследуемом материале обнаружен иксодовый клещ. 04.08 температура тела повысилась до 39^оС, усилились тянущие боли в шейном и плече-лопаточной областях. При осмотре отмечено увеличение зоны гиперемии, которая достигла поясничной области, появилось просветление в центре. Пальпируются подмышечные лимфоузлы. Госпитализирована с диагнозом «токсико-аллергический дерматит на укус клеща». Эпидемиологический анамнез: больная летом жила на даче в Подмосковье, посещала лес.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. План обследования.

5. План лечения.