Задача 30.

Боль­ной О., 45 лет, 18.03 за­ме­тил на ще­ке зу­дя­щий пу­зы­рек с кро­вя­ни­стым со­дер­жи­мым, раз­ме­ром око­ло 33 мм. На сле­дую­щий день на мес­те пу­зырь­ка поя­ви­лась яз­воч­ка с дном тем­но­го цве­та и сук­ро­вич­ным от­де­ляе­мым, отек­ла ще­ка; от­ме­чал не­боль­шую сла­бость, не­до­мо­га­ние. На 3‑й день отек уве­ли­чил­ся, спус­тил­ся на шею, по пе­ри­фе­рии яз­воч­ки поя­ви­лось не­сколь­ко но­вых ве­зи­кул. Бо­ли в об­лас­ти кож­ных из­ме­не­ний не бы­ло. От­ме­чал сла­бость, по­знаб­ли­ва­ние. На 4–5 дни бо­лез­ни отек спус­тил­ся на грудь до VII реб­ра, тем­пе­ра­ту­ра 38,5С, на­рас­та­ла сла­бость, ис­чез ап­пе­тит. 24.03 боль­ной об­ра­тил­ся к вра­чу по­ли­кли­ни­ки. Гос­пи­та­ли­зи­ро­ван с ди­аг­но­зом «фу­рун­кул ле­вой ще­ки». В при­ем­ном от­де­ле­нии ос­мот­рен хи­рур­гом, ди­аг­ноз не под­твер­жден. На кон­суль­та­цию при­гла­шен врач-ин­фек­цио­нист.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Ле­вая по­ло­ви­на ли­ца, вклю­чая ще­ку, ви­соч­ную об­ласть, ве­ки, отеч­на; ле­вая глаз­ная щель за­кры­та; отек шеи сле­ва с пе­ре­хо­дом на груд­ную клет­ку. На фо­не оте­ка кпе­ре­ди и ни­же ле­во­го уха име­ет­ся яз­воч­ка диа­мет­ром до 2 см, с тем­ным дном, по­кры­тым се­роз­но-ге­мор­ра­ги­че­ским от­де­ляе­мым, мес­та­ми под­сы­хаю­щим и на­чи­наю­щим об­ра­зо­вы­вать кор­ку чер­но­го цве­та. Яз­ва ок­ру­же­на яр­ким вос­па­ли­тель­ным ва­ли­ком, дно ее без­бо­лез­нен­но. По ор­га­нам без су­ще­ст­вен­ных от­кло­не­ний. Тем­пе­ра­ту­ра 38,5С. ЧСС 85 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: боль­ной ра­бо­та­ет сто­ро­жем на ко­же­вен­ном за­во­де. За не­сколь­ко дней до на­ча­ла бо­лез­ни ре­шил под­ра­бо­тать – по­мо­гал пе­ре­но­сить ко­жи, ко­то­рые но­сил на пле­че, под­дер­жи­вая ле­вой ще­кой.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

2. Каков наиболее вероятный путь заражения данного больного?

3. Составьте план обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку?

5. Ка­ко­ва так­ти­ка ве­де­ния боль­но­го?

За­да­ча 30.

1. Дан­ные эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го анам­не­за (кон­такт с ко­же­вен­ным сырь­ем при от­сут­ст­вии вак­ци­но­про­фи­лак­ти­ки), ха­рак­тер и ди­на­ми­ка кож­ных про­яв­ле­ний (ве­зи­ку­ла, ко­роч­ка, вы­ра­жен­ный отек, от­сут­ст­вие бо­лез­нен­но­сти в цен­тре стру­па), син­дром ин­ток­си­ка­ции за­став­ля­ют за­по­доз­рить си­бир­скую яз­ву, кож­ную фор­му.

2. В данном случае наиболее вероятна реализация кон­такт­ного ме­ха­низма за­ра­же­ния заражения сибирской язвой при работе с ко­же­вен­ным сырь­ем.

3. Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.

4. Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

5. В ка­че­ст­ве пре­па­ра­та вы­бо­ра для ле­че­ния кож­ной фор­мы СЯ ис­поль­зу­ют ци­проф­лок­са­цин (внутрь по 500 мг 2 раза в су­тки), но­вые фтор­хи­но­ло­ны (ле­во­флок­са­цин, мок­сиф­лок­са­цин), док­си­цик­лин внутрь по 100 мг 3 раза в су­тки; дли­тель­ность те­ра­пии в слу­ча­ях кож­ной фор­мы СЯ со­став­ля­ет 7–10 дней при спо­ра­ди­че­ских слу­ча­ях бо­лез­ни (не связанных с возможным ингаляционным заражением). Ме­ст­ное ле­че­ние про­во­дят от­кры­тым спо­со­бом – на­ло­же­ние по­вя­зок не по­ка­за­но. Воз­мож­на об­ра­бот­ка рас­тво­ра­ми ме­ст­ных ан­ти­сеп­ти­ков. Си­би­ре­яз­вен­ный кар­бун­кул не дол­жен под­вер­гать­ся хи­рур­ги­че­ским ма­ни­пу­ля­ци­ям, так как по­след­ние мо­гут при­вес­ти к вто­рич­ной ге­не­ра­ли­за­ции про­цес­са.

За­да­ча 31.

Боль­ная С. 65 лет за­бо­ле­ла 01.08. ост­ро: оз­ноб, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,5С, затем до 40С, го­ло­во­кру­же­ние, ло­мо­та в мыш­цах, сла­бость. 03.08. об­ра­ти­лась к вра­чу по­ли­кли­ни­ки. Ди­аг­ностирована ОРВИ, на­зна­чена сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия, амок­сик­лав. Са­мо­чув­ст­вие медленно улуч­ша­лось, од­на­ко на 15‑й день бо­лез­ни пациентка слу­чай­но об­на­ру­жи­ла уве­ли­чен­ный лим­фа­ти­че­ский узел в пра­вой па­хо­вой об­лас­ти. При повторном ос­мот­ре: в пра­вой па­хо­вой об­лас­ти - плот­но­эла­сти­чный, прак­ти­че­ски без­бо­лез­нен­ный, под­виж­ный лим­фа­ти­че­ский узел размером до 3–4 см. Кроме того, врач об­ра­тил вни­ма­ние на ран­ку в об­лас­ти пра­вой го­ле­ни ве­ли­чи­ной до 1,5 см в диа­мет­ре, по­кры­тую тем­но­ва­той гной­ной ко­роч­кой со свет­лы­ми ше­лу­ша­щи­ми­ся края­ми, с уме­рен­ной ги­пе­ре­ми­ей по пе­ри­фе­рии. Боль­ная вспомнила, что ран­ка поя­ви­лась по­сле уку­са слеп­ня 29.07. - на мес­те уку­са воз­ник не­боль­шой зу­дя­щий пу­зы­рек, впо­след­ст­вии вскрыв­ший­ся с об­ра­зо­ва­ни­ем яз­воч­ки с гной­ным от­де­ляе­мым.

На­зна­чены фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ские про­це­ду­ры на об­ласть лим­фо­уз­ла. Од­на­ко боль­ную про­дол­жа­ли бес­по­ко­ить сла­бость и пот­ли­вость, по­сте­пен­но по­явилась уме­рен­ная боль в об­лас­ти уве­ли­чен­но­го лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла, не­боль­шое по­крас­не­ни­е ко­жи над ним. Слу­чай­но боль­ная уз­на­ла, что не­ко­то­рые со­се­ди по да­че гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­ны с по­доб­ной кар­ти­ной в ин­фек­ци­он­ный ста­цио­нар. 25.08. об­ра­ти­лась к ин­фек­цио­ни­сту по­ли­кли­ни­ки.

При ос­мот­ре: а ко­же пра­вой го­ле­ни тем­ная ко­роч­ка ве­ли­чи­ной до 1 см. Па­хо­вый лим­фо­узел спра­ва до 4 см, ко­жа над ним не­яр­ко ги­пе­ре­ми­ро­ва­на, бо­лез­нен­ность не­зна­чи­тель­на, име­ет­ся флюк­туа­ция.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: па­ци­ент­ка все ле­то про­ве­ла на да­че в Ша­тур­ском рай­оне Мо­с­ков­ской об­лас­ти.

Вопросы:

1. По­ставь­те и обоснуйте пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

2. Дай­те оцен­ку из­ме­не­ни­ям лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла.

3. Составьте план об­сле­до­ва­ния

4. Составьте план ле­че­ния.

5. Дай­те оцен­ку ве­де­нию боль­ной на до­гос­пи­таль­ном эта­пе.