Задача 35.

1. Врачом поликлиники не был собран эпидемиологический анамнез. Не было обращено внимание на наличие бубона в подчелюстной области, несоответствие между умеренно выраженными изменениями со стороны ротоглотки и значительным увеличением регионарного лимфоузла, на поражение одной миндалины, на нехарактерное для «банальной» ангины появление боли в горле не с первого дня болезни.

2. Туляремия, ангинозно-бубонная форма (учитывая острое начало болезни, интоксикацию, лихорадку, специфические изменения на миндалине, одностороннее поражение, характер регионарном лимфаденита – слабая болезненность, плотноэластическая консистенция, четкие контуры, подвижность; данные эпидемиологического анамнеза).

3. Наиболее актуален дифференциальный диагноз с дифтерией, инфекционным мононуклеозом. В пользу туляремии свидетельствуют несоответствие между умеренно выраженными изменениями в ротоглотке и значительным увеличением регионарного лимфатического узла, односторонний характер поражения.

4. Общий анализ крови; кровь на РА и РНГА с туляремийным диагностикумом.

5. В данном случае фак­то­ром пе­ре­да­чи ту­ля­ре­мий­ной ин­фек­ции, по всей вероятности, послужило молоко. Ин­фи­ци­ро­ва­ние мо­ло­ка про­изош­ло, ско­рее все­го, при по­па­да­нии в боч­ку, где оно хра­ни­лось, по­гиб­ших от ту­ля­ре­мии гры­зу­нов или во­ды из за­гряз­нен­но­го гры­зу­на­ми во­до­ис­точ­ни­ка. Из­бе­жать за­ра­же­ния в та­кой си­туа­ции мож­но, про­ки­пя­тив мо­ло­ко пе­ред упот­реб­ле­ни­ем. Это сле­до­ва­ло сде­лать с уче­том не­из­вест­но­го про­ис­хо­ж­де­ния мо­ло­ка.

Задача 36.

В поликлинику обратился больной К., 17 лет. Предъявляет жалобы на слабость, разбитость, небольшой кашель и насморк, одышку, боли в суставах. Температура тела 37,4ºС. При аускультации дыхание жесткое, при рентгенологическом исследовании легких - небольшие инфильтративные тени с обеих сторон. Установлен диагноз «ОРЗ, пневмония», назначено лечение пенициллином, но состояние не улучшилось. Через 7 дней при повторном рентгенологическом исследовании в легких выявлены подобные изначальным изменения, но иной локализации. К прежним жалобам присоединились сыпь и зуд кожи, которые были расценены как лекарственная аллергия, отменен пенициллин и назначен супрастин. В анализе крови: лейкоцитоз, эозинофилия (18%), незначительная гипохромная анемия. Эпидемиологический анамнез: живет в общежитии, питается в столовой, покупает овощи на рынке, не соблюдает правил личной гигиены.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Что лежит в основе указанных клинических проявлений?

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения больного.

Задача 36.

1. Аскаридоз, миграционная фаза. Установлен на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины (слабость, разбитость, кашель, насморк, одышка, боли в суставах, зудящая сыпь), характерных изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании легких, эозинофилии и анемии.

2. Проявления связаны с фазой миграции личинок.

3. Анализ кала на яйца гельминтов, анализ мокроты для выявления личинок аскарид.

4. Другие гельминтозы, пневмония, туберкулез.

5. Левамизол, вермокс, медамин, пирантел.

За­да­ча 37.

Боль­ной М., 34 лет, егерь Се­ве­ро-Кав­каз­ско­го за­по­вед­ни­ка, об­ра­тил­ся в по­ли­кли­ни­ку с жа­ло­ба­ми на отек век и ли­ца, пе­рио­ди­че­ский су­хой ка­шель, бо­ли в мыш­цах все­го те­ла, пре­иму­ще­ст­вен­но в ик­ро­нож­ных и же­ва­тель­ных, из-за че­го с тру­дом хо­дит и от­кры­ва­ет рот, ли­хо­рад­ку, сыпь на те­ле. За­бо­лел ост­ро, 3 дня на­зад: ут­ром по­сле сна заметил оте­к век и ли­ца, температура тела повысилась до 38C, к кон­цу это­го дня поя­ви­лись ми­ал­гии, за­ме­тил сыпь на те­ле; в даль­ней­шем эти сим­пто­мы на­рас­та­ли.

При ос­мот­ре: отек век и ли­ца, уме­рен­ный скле­рит и конъ­юнк­ти­вит. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла 38,6C. Ги­пе­ре­мия неб­ных ду­жек и языч­ка. По все­му те­лу обиль­ная ро­зе­о­лез­но-па­пу­лез­ная сыпь без зу­да. В лег­ких рас­се­ян­ные су­хие хри­пы. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны. Пульс 102 уд/мин, рит­мич­ный. Жи­вот без­бо­лез­ненный. Пе­чень и се­ле­зен­ка не уве­ли­че­ны. Ме­нин­ге­аль­ных симптомов нет. Стул оформ­лен.

Ге­мо­грам­ма: лей­ко­ци­ты 11,010⁹/л, п/я 6%, с/я 48%, эоз. 27%, лимф. 15%, м. 4%, СОЭ 25 мм/час.

Выяснено, что не­де­лю на­зад по­хо­жие изменения самочувствия наблюдались у же­ны и до­че­ри больного, но у них на­ря­ду с оте­ка­ми, ми­ал­гия­ми, сы­пью и ли­хо­рад­кой в пер­вые дни бо­лез­ни был жид­кий стул 1–2 раза в день, уме­рен­ная боль в жи­во­те. В на­стоя­щее вре­мя обе чув­ст­ву­ют се­бя хо­ро­шо.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Со­ставь­те план об­сле­до­ва­ния.

4. Со­ставь­те план ле­че­ния.

5. Ка­кие эпи­де­мио­ло­ги­че­ские дан­ные не­об­хо­ди­мо вы­яс­нить у боль­но­го? Как по­сту­пить с чле­на­ми се­мьи, пе­ре­нес­ши­ми по­доб­ную кар­ти­ну за­бо­ле­ва­ния?