164. Лихорадка неясного генеза в амбулаторной практике: определение, критерии, диф диагностика

- повышение температуры более 38.3 градусов более 3 недель, при котором диагноз остается не ясен даже после обследования больного в стационаре в течение 1 недели.

НОРМАЛЬНЫЕ КОЛЕБАНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ

Физ нагрузка, после еды, циркадные ритмы

Суточные колебания в 0.5-1.0 градус

У женщин во время овуляции температура повышается на 0.6 градусов и сохраняется повышенной до конца цикла

У каждого такого пациента в первую очередь должны быть исключены инфекционные заболевания- обязательно консультация инфекциониста

Неспецифические симптомы лихорадки (помимо температуры)

Недомогание, потливость, познабливание, головная боль, тахикардия, артралгии, миалгии, снижение аппетита

Увеличение СОЭ, изменение острофазовых показателей, «лихорадочная» протеинурия Диагностика- см 162

Купирование лихорадочного синдрома в практике участкового терапевта

Методы		Способ	Примечания
лечения		применения
Парацетамол	ч	650 мг каждые 3- 4	При печеночной недостаточности уменьшают
			дозу

37

Ацетилсалицил	650 мг каждые 3-4		Противопоказан		детям	из-за	опасности
овая кислота	ч		синдрома Рейе, может вызвать кровоточивость				гастрит,
Ибупрофен	200 мг каждые 6 ч		пр Эффективен и лихорадке				вследствие
			злокачественных образований, может вызвать
			гастрит, кровоточивость
Обтирание	По необходимости		Обтирание спиртом не имеет преимуществ
прохладной водой			перед обтиранием водой
Холодные	По необходимости гиперпирексии		После снижения температуры тела до 39,5 °С
обертывания		при	применяют обычные методы лечения. Может вызвать
			спазм сосудов кожи

СКВ: критерии диагноза. Лечение на амбулаторном этапе

системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов

Диагностика

Клиническая

Поражение кожи, волос и ногтей (фотосенсибилизация, сосудистая бабочка, дискоидная красная волчанка, кожные геморрагии, алопеция, поражение ногтей)

Слизистые оболочки (рот- энантема, афтозный стоматит, нос- изъязвления из-за

ангиита)

Опорно-двигательный аппарат (суставы часто мелкие кистей, реже лучезапястные,

локтевые, коленные. Артриты с симметричным течением и рецидивирующим, боль и скованность, редко деформация, артропатия Жакку- ульнарная девиация и подвывихи, тендииты, миалгии, атрофия, повышен риск остеопороза, повышается частота спонтанных переломов)

Дыхательная система- плевриты (чаще выпот двухсторонних, экссудат), легочная

гипертензия, острый волчаночный пневмонит (лихорадка, одышка, продуктивный кашель, кровохарканье, плевральный болевой синдром)

ССС- поражение перикарда, поражение клапанного аппарата (эндокардит Либмана-

сакса «бородавчатый»), пат процессы в миокарде включают миокардит, гипертрофия миокарда ЛЖ, миокардиодистрофия), АГ, Патология сосудов в основном средний и мелкий калибр (коронариит), высокий риск развития атеросклероза

Пищеварение- поражение слизистой оболочки рта, асцит (основная причина мб

нефротический синдром), панкреатит, поражение кишечника патология печени

Почки – волчаночный нефрит, мб почечная недостаточность с исходом в терминальную стадию, нефрит мб осложнен пиелонефритом

Нервная система- ТИА в каротидном и/или вертебробазилярном бассейне, инсульты,

эпилептические припадки, периферические невропатии, психические, нервнопсихические и поведенческие проблемы (дезориентация, зрительные и слуховые глюки, явления аутизма и паранойяльная симптоматика)

Лечение Цели:

Достижение клиниколабораторной ремиссии

Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем органов, в первую очередь почек и ЦНС

Улучшение качества жизни Медикаментозное лечение

Глюкокортикостероиды (преднизолон и метилпреднизолон)

При низкой активности заболевания преднизолон менее 10 мг/сутки

При умеренной- средние дозы 20-40 мг/сутки в течение 4 недель с постепенным снижением до поддерживающей дозы

При высокой активности и тяжелом поражении ЦНС, почек, системы крови- высокие дозы ГКС в сочетании с цитотоксическими препаратами. Абсолютные показания для назначения высоких доз 1 мг/кг*сут- быстро прогрессирующее поражение жизненно важных органов

Длительность приема высоких доз от 4 до 12 недель. Поддерживающие дозы 5-10 мг/ сутки необходимо принимать в течение многих лет

Пульстерапия 500-1000 мг преднизолона в/в капельно 30 минут 3 дня подряд при высокой активности СКВ с целью достижения быстрого эффекта

Цитотоксические препараты Показания

Активный волчаночный нефрит

Высокая активность болезни

Резистентность к ГКС

Их следует принимать длительно (до нескольких лет)

Метотрексат

Циклофосфамид

Азатиоприн

Циклоспорин

Аминохинолиновые производные (гидроксихлорохин, плаквенил)

При поражении кожи, суставов

Предотвращает обострение СКВ

Снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений (контроль окулиста 1 раз в год- ретинопатия)

НПВП- стандартные дозы

Лихорадка

Умеренно выраженный серозит

Мышечно-скелетные проявления СКВ Экстракорпоральные методы лечения

Плазмаферез

Цитопения

Криоглобулинемия

Васкулит

Поражение ЦНС

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Метод используется для лечения наиболее тяжелых больных с быстропрогрессирующим поражением жизненно важных органов