117. Инфекционный эндокардит: группы риска, этиология (основные возбудители), клиническая и инструментальная диагностика.

ИЭ- палиэтиологическое заболевание, поражающее клапаны сердца, пристеночный эндокард, эндотелий крупных сосудов и сопровождающееся бактериемией

Группы риска:

Бактериемия- входные ворота инфекции

Ротовая полость- экстракция зубов

Носоглотка и дыхательные пути- тонзил- и аденэктомия, интубация, пневмония

Мочеполовая система- урологические и гинекологические процедуры и операции

Опорно-двигательная система-остеомиелит, инфекции мягких тканей

Кожа- гнойничковые заболевания, фурункулы

В\в инъекции (наркоманы) и катетеры

Ожоги

Травмы эндокарда

Врожденные и приобретенные клапанные пороки

Механические или биологические протезы

Ослабление резистентности организма

Пациенты на иммуносупрессивной терапии

Наркоманы, алкоголики

Пожилые Этиология

Основные возбудители- анаэробы- эндогенная микрофлора хозяина Streptococcus viridans\ bovis Staphylococcus aureus Группа-HACEK Enterococcus spp

Клиническая диагностика

Высокая температура

Озноб

Интоксикация

Снижение веса

Анемия

Аускультативная картина митральной или аортальной недостаточности (10% пациентов нет шума при первом обращении к врачу)

Подногтевые геморрагии

Петехии- микроэмболии (конъюнктива, слизистые. Пальцы рук и ног)

Узелки Ослера- напряженные, мелкие, подкожные, эритематозные узелки на пальцах рук

Пятна Джэйнуэя- эритематозные, без уплотнений на ладонях и стопах

Пятна Рота- геморрагии на сетчатке со светлым участком в центре Частота поражения клапанов сердца. АК- МК- ТК- ЛА

Инструментальная диагностика

Эхо-КГ

Вегетации

Паравальвулярные и миокардиальные абсцессы

Регургитация на клапанах

Парапротезная фистула при ИЭПК

Размеры и объем камер сердца

Сократительная способность

Оценка в динамике

На всякий случай Бактериологическое исследование

Клинический диагноз

2 больших критерия или

1 большой + 3 малых или

5 малых критериев Патогистологический диагноз

Вегетации или абсцесса

Обнаружение микроорганизмов в вегетациях или в эмболах или в абсцессах

ИЭ: тактика ведения больного на амбулаторном этапе

Лечение (летальность при консервативной терапии составляет 80-94%)

Терапия по возможности должна быть этиотропной

Терапия должна быть продолжительной (стрептококковая инфекция- 6 недель, при ГР- не менее 8 недель)

При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гломерулонефрита, васкулита, шока возможно применение ГКС

Направление АБ терапии

Элиминация возбудителя, купирует системный воспалительный ответ

Обладает антианаэробным спектром действия

Помогает восстанавливать симбиотические взаимоотношения организма-хозяина с его микрофлорой

При подозрении на ГР- флору

Цефтриаксон+ аминогликозид

Цефтриаксон+ фторхинолон

При подозрении на ГР+

Цефтриаксон+ рифампицин

Цефтриаксон+ ванкомицин

При подозрении на грибы

Цефтриаксон+ флюконазол

Эмпирическая терапия

Ванкомицин 1г 2 раза в сутки + рифампицин

При протезном ИЭ

Ванкомицин 1 гр 2 раза в сутки + рифампицин 900 мг в сутки (6 недель оба препарата) + гентамицин 3 мк\кг\сут в 3 введения (2 недели)

При ИЭ, связанном с группой НАСЕК

Цефтриаксон 2 гр в сутки отнократно 4 недели

ОРЛ: первичная профилактика, принципы антимикробной терапии острого БГСА- тонзиллита\фарингита

ОРЛ- постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b- гемолитическим стрептококком группа А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в ССС (кардит), суставах (мигрирующий артрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоимунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии)

Первичная профилактика

Своевременная адекватная АБ-терапия БГСА-тонзиллита/фарингита

Бензатин пенициллин 2,4 млн 1 раз в/м

Амоксициллин 0,5г 2 раза 10 дней перорально

Азитромицин 500 мг 1 раз 5 дней перорально

Острый тонзиллит/фарингит

Пенициллины

Оральные цефалоспорины 1

Макролиды (азитромицин 5 дней)

Линкозамиды

Хр. Рецидивирующий тонзиллит/фарингит

Ингибитор-защищенные пенициллины

Оральные цефалоспорины 2

Линкозамиды

Лечение

Зтиотропное лечение

пре#нмзолон /по 20 лг/сут (детям гтарше 12 лет). по 0,т-0,8 мг/кг/сут (детям младше 12 aer}, а 1 прием, утром, до еды, в течение 2-х - 3-x недель/; после чего — снижение дозы по 2,5 мг/сут, каждые 5-7 дней, вплоть до отмены, курс 1.5-2 мес.

*тяжелый или уверенно выдожекныїf ревмокордит {лpнкppdt/mj

пописероаиты

максимальная или уверенно выраженная активность вослолптельноzо

процесса (CO3 > 30мм/ч)

реематичеа‹и0 артрит без кардита

минимапьн0я октtтекргть njюqercp /СОЭ < dРм J

<npu нео0ходvмости в длительное лечении nocne стихания высокой

актvвностv ОРИ

<повторноп Ри но фоне peeмпmvveoioю nopoua сердцо

Й реыоаавн;пован ЈсоЈсный tїслхи чесхкй н изичеслнй іЈовюй

Назначают:

анксиозін гикн Јалпразол алг (къaнa кс) по 25 й vr 2 раза в cymcu , ру&шяів по 2

.vЛгЛс)'т детк а и no IW-2h .urlcym падрастга.и, диазепам по б— I й .urlcym ) тt7п

нейра.-іептики (тиоридазин (санапакс, .шел.іерил ), аминазин — дошкъ.-іинисам по I й—2й

.vЛc)m, шха'іьнисаж — по 2й—3 й .uz/cym) в течение I P-14 дней

седотивные средства.‘ npeпapamы еаіерианы

нргггивосу,ипрожные Ј гарЬььи азепин по 60f .нг/с )т)

ногггрпны nupaцema.v (нaampanii'i) по 2й йй 2—3 раза в cymcu, курс до 2

.месяцев, нсюфен no SO—III .vr до 8 лет ii ло EST .иz старше 8 .-lem 3 раза в дени в

шечекие 4—6 недель,‘ пантаzач по 25п-ПРО.яг 3—б раз в день в шечевие I—4 .в есяцев9

антиі‘нпгаминные i іреііараты (супрастин, шавеzил, феякпрп7 и др.), целесаабраэно

сажЬые 7— IX дней производить с.жену пpenapama,‘

Вторичная профилактика ревматоидной лихорадки в амбулаторных условиях

Экстенциллин, ретарпен, пендепон и др (бензатин бензилпенициллин)

600 000 ЕД детям массой тела до 25 кг

1 200 000 ЕД детям с массой более 25 кг

2 400 000 ЕД подросткам и взрослым 1 раз в 3 недели или бензиллином-1 в той же дозе, но 1

раз в 7 дней

В случае непереносимости бензатина бензилпенициллина возможен пероральный прием антибиотиков из других групп: макролиды или цефалоспорины по 7-10 дней каждого месяца

Длительность терапии

У перенесших ОРЛ без кардита (хорея, артрит)- в течение 5 лет или до 18-ти летнего возраста по принципу «что дольше»

У перенесших ОРЛ с кардитом, без формирования порока- в течение 10 или до 25-летнего возраста по принципу «что дольше»

У перенесших ОРЛ с кардитом, с формированием порока- пожизненно

Синдром вегетативной дисфункции в амбулаторной практике: психосоматические и соматоформные аспекты

СВД- состояние, обусловленное дисбалансом вегетативного обеспечения деятельности внутренних органов и систем. Пограничное состояние, которое при определенных условиях, под влиянием внешних и внутренних факторов может трансформироваться в болезни, так называемого психосоматического ряда: АГ, ИБС, ЯБ и тд

Генерализованное тревожное расстройство:

Вне зависимости от конкретного жизненного события

Не менее 6 месяцев

Чаще хроническое состояние с периодами обострений

Требует длительной терапии

Нозологическая принадлежность СВД

СВД может иметь наследственно-конституциональную природу. В этом случае вегетативные нарушения дебютируют в детском возрасте, нередко носят семейный, наследственный характер. С возрастом вегетативная нестабильность может компенсироваться, однако эта компенсация бывает, как правило, нестойкой и нарушается при любых нагрузках (стрессовые ситуации, физические нагрузки, смена климатических условий, профессиональные вредности, а также большое число внутренних факторов - гормональные перестройки, соматические заболевания и др.).

СВД может возникать в рамках психофизиологических реакций у здоровых людей под воздействием чрезвычайных, экстремальных событий и в острой стрессовой ситуации.

СВД может возникать в периоды гормональных перестроек (пубертат, преклимакс и климакс, беременность, лактация), а также при приеме гормональных препаратов.

СВД встречается при разных профессиональных заболеваниях, органических соматических и неврологических заболеваниях. Лечение основного заболевания приводит к уменьшению или полному исчезновению признаков СВД.

Принципы медикаментозного лечения пациентов с СВД

Медикаментозная терапия

Препараты растительного происхождения (валериана, зверобой)

Транквилизаторы (феназепам, реланиум)

Ноотропы (фенибут, пикамилон)

Нейролептики (галоперидол, аминазин)

Антидепрессанты (амитриптилин, коаксил)- сроки до 2 недель, до 3 месяцев, до 6 месяцев, до улучшения состояния

Барбитураты (валокордин, валосердин)

ОРИ верхних дыхательных путей: этиология у взрослых, пути передачи, клинические синдромы, принципы лечения.

Острая респираторная вирусная инфекция верхних дыхательных путей (ОРИ ВДП) –

вызывается различными респираторными вирусами и сопровождается:

гипертермией,

интоксикацией,

катаральным синдромом со стороны ВДП

Эпидемиология

Передача вирусов может осуществляться:

При риновирусной инфекции - инфицирование чаще происходит через руки (контактный путь)!!! •

При аденовирусной – контактно-бытовой

При гриппе — воздушно-капельный, пищевой?! (через мелкодисперсный аэрозоль)\

Диагностика ОРВИ и гриппа в условиях поликлиники сложна

ОАК – в первые сутки лейкоцитоз с нейтрофилезом, позже- лейкопения с относительным лимфоцитозом.

Рентгеногафия органов грудной клетки – по показаниям.

При признаках ДН (отека легких)- срочная пульсоксиметрия: Sa О2 92%- показания для срочной госпитализации.

ИФА- экспресс диагностика вирусной инфекции.

ПЦР – для выявления вирусной РНК.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Этиотропная терапия противовирусными препаратами

Интерфероны и индукторы интерферона ??!!

Симптоматическая терапия:

Муколитики и отхаркивающие средства

НПВС

Противокашлевые, отхаркивающие препараты

Сосудосуживающие лекарства для местного применения

Витаминотерапия

Грипп сезонный и высокопатогенный: клиника, осложнения, тактика лечения

на догоспитальном этапе.

Инкубационный период: от нескольких часов до суток.

Начало болезни: острое с ознобами. Температура повышается быстро до максимальных значений

(39-40ºС).

Короткий лихорадочный период до 4 дней (характерная лихорадочная кривая). Симптомы интоксикация быстро нарастают, определяя тяжесть болезни.!!!

Катаральные симптомы:

заложенность носа или небольшой ринит,

сухой мучительный кашель возникают, как правило, к концу первых суток болезни. Осложнения ГРИППА

1 место- поражение респираторного тракта: (Пневмония, отек легких) 2 место - поражение ЛОР – органов

3 место- поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит, инфекционно-токсический шок) 4 место- поражение ЦНС (менингиты)

5 место- патология почек (гломерулонефрит, инфекционно-токсическая почка)

См вопрос 125+

Лечение пандемического гриппа A/H1N1/2009

Легкие формы гриппа - обычно применяется:

Ингавирин перорально однократно в дозе 90 мг в сутки или

Озельтамивир 75 мг х 2 раза в сутки 5 дней (раннее назначение – в течение 48 часов) [D].

Антибактериальная терапия при гриппе имеет четкие показания ЕЕ НАДО НАЗНАЧАТЬ ОБОСНОВАННО !!!:

Исходно тяжелое течение;

Сохранность лихорадки более 3-4-х суток;

Осложненное течение - вовлеченность нижних дыхательных путей (бактериальные пневмонии 5-7

дня);

Возникновение инфекционного обострения сопутствующей хронической патологии (ХОБЛ, ХОБ, астма, синусит);

При высокопатогенном гриппе – антибиотики с 1-го дня заболевания !!!

Необходимо раннее назначение при гриппе (в составе стартовой терапии вместе в противовирусными препаратами) современных макролидных антибиотиков больным из групп риска развития осложнённого или тяжёлого течения заболевания.

Грипп у беременной: тактика лечения и ведения больной.

Острый бронхит: клиника, лечение, сроки временной нетрудоспособности.

Острый бронхит – остро или подостро возникшее воспаление нижних отделов дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель (чаще продуктивный), продолжающийся не более 2 недель, в сочетании с характерными признаками инфекции нижних отделов респираторного тракта (хрипы, дискомфорт в грудной клетке, одышка) Клиническая картина острого бронхита характеризуется, как правило, острым началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних дыхательных путей, и симптомами интоксикации различной степени выраженности.

Симптомы ОБ, обусловленные поражением дыхательных путей:

основной симптом – кашель, как правило, продуктивный с отделением небольшого количества слизистой, а иногда и гнойной мокроты. В ряде случаев кашель приобретает надсадный мучительный характер;

дискомфорт в грудной клетке;

при аускультации выслушивается дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы;

в тяжелых случаях пациента беспокоит одышка;

нередко наблюдаются симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта (заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия ротоглотки). При инфекции, вызванной вирусом парагриппа, нередко наблюдается осиплость голоса. Для аденовирусной инфекции характерно развитие конъюнктивита.

Симптомы интоксикации: повышение температуры тела (как правило, до субфебрильных значений), головная боль, общая слабость и пр.

Антибиотики

При ОБ применение антимикробных препаратов не рекомендовано.

Показания к антибактериальной терапии при установленном диагнозе «Острый бронхит»: Кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижение аппетита, недомогание, слабость при отсутствии другой диагностической альтернативы) при:

− числе лейкоцитов ≥12,0×109/л (и/или нейтрофилов ≥5,5×109/л), палочкоядерных ≥ 10%, в анализе периферической крови и/или,

− СРБ > 50 мг/л.

Бронхолитики: Рутинное применение бронхолитиков при ОБ не рекомендовано. Применение бронхолитиков оправдано только у пациентов с ОБ с неотвязным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности.

Противовирусные препараты (этиотропная терапия)

Рекомендовано назначение осельтамивира у пациентов с симптомами гриппа, имеющих факторы риска (пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.).

Мукоактивные средства Пациентам с ОБ при наличии продуктивного кашля рекомендовано назначение мукоактивных препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты.

Жаропонижающие препараты Рекомендованы к применению:

− парацетамол 325 мг до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза – 1 500 мг);

− ибупрофен 400 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза – 1 200 мг);

− комбинированные лекарственные формы, содержащие парацетамол/ибупрофен, парацетамол и ибупрофен.

сроки временной нетрудоспособности – 10-14 дней.

Внебольничная пневмония: критерии диагноза (клинические, лабораторные, инструментальные).

Пневмония - это острое инфекционно – воспалительное заболевание альвеол (преимущественно бактериальной этиологии), характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с обязательной внутриальвеолярнойэкссудацией (инфекционный альвеолит) , диагностируемое не только по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным, но и по инфильтративным, очаговым и сегментарным изменениям на рентгенограмме.

Внебольничная пневмония: принципы эмпирической антибактериальной терапии.

Правила антибактериальной терапии ВП

Правило 1: назначать антибиотик тогда, когда это показано.

Правило 2: выбор антибиотика с учетом антимикробной активности (т.е. с учетом знаний о природной и приобретенной устойчивости возбудителей)

Правило 3: раннее начало терапии - введение (прием) первой дозы антибиотика в первые 4-8 часов с момента обращения за мед. помощью

Правило 4: у пациентов с нетяжелой ВП адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных антибиотиков.

Правило 5: при более тяжелом течении ВП целесообразно назначение антибиотиков парентерально. Через 2-4 дня при нормализации температуры, уменьшении симптомов интоксикации и др. симптомов - переход на пероральные антибиотики до завершения полного курса (ступенчатая терапия).

Правило 6 : при более тяжелом течении ВП наличие в стартовом режиме терапии препаратов, активных в отношении «атипичных» микроорганизмов (макролидов), улучшает прогноз заболевания Правило 7: основной критерий эффективности антибактериальной терапии – клинические данные, рентгенологическая картина отстает по времени от клинических показателей.

Критерии эффективности антибиотикотерапии (через 48-72 ч )

Уменьшение интоксикации

Снижение температуры

Уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Критерии достаточности (адекватности) антибиотикотерапии

Отсутствие интоксикации

Температура (< 37,5);

Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в мин);

Отсутствие гнойной мокроты;

Количество лейкоцитов < 10х10 9/л, нейтрофилов < 80%, юных форм (палочки)

Экссудативный плеврит в практике участкового врача: причины, дифференциальная диагностика, тактика на амбулаторном этапе.

Экссудативный плеврит - это поражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плевральной полости. Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела.

Лекция заболотских, гт:

Осложнения внебольничной пневмонии. Острая дыхательная недостаточность как проявление острого респираторного дистресс-синдрома взрослых: диагностика, тактика ведения больных.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (ОДН) (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани.

(!) У пациента при появлении или нарастании степени гипоксемической острой дыхательной недостаточности в течение 1 недели и наличии известной клинической причины (или появление новых причин) рекомендуется предполагать развитие ОРДС

Жалобы при развитии ОРДС неспецифичны и соответствуют жалобам при дыхательной недостаточности и/ или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, однако ввиду тяжести состояния, нарушения сознания, а также проведения ИВЛ к моменту развития ОРДС пациенты могут не предъявлять жалоб.

Жалобы на:

одышку, неспособность говорить полными предложениями;

нехватку воздуха;

слабость;

сердцебиение;

головокружение, головную боль, сонливость;

непереносимость физической нагрузки;

пациенты с нарушениями сознания и/или в состоянии медикаментозной седации, а также пациенты, которым уже проводят ИВЛ на момент развития ОРДС, могут не предъявлять жалоб.

(!) У пациентов с острым развитием ОДН (в первую неделю при наличии этиологического фактора) с целью дифференциальной диагностики рекомендовано исключить другие частые причины острого развития ОДН — шок, ателектазы, пневмоторакс, тромбоэмболию легочной артерии, пневмонию, патологию органов грудной стенки, внутрибрюшную гипертензию, обострение хронических заболеваний легких, а также «повреждающие» настройки режимов и параметров респираторной поддержки (при проведении респираторной поддержки)

Для острой дыхательной недостаточности характерны [5, 27]:

одышка;

тахипноэ;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

тахикардия;

артериальная гипертензия (гипотензия);

цианоз (при отсутствии сопутствующей оксигенотерапии);

когнитивные нарушения, угнетение сознания, делирий.

При аускультации у пациента с ОРДС выявляют ослабление дыхания в дорсальных отделах легких, жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в дорсальных отделах (часто отсутствуют, особенно на начальных стадиях).

Тактика: госпитализация (устранение заболевания, оксигенотерапия 132.Бронхообструктивный синдром в практике участкового терапевта: определение, клиника, показатели спирометрии.

Бронхообструктивный синдром в практике участкового терапевта: дифференциальный диагноз.

ХОБЛ: критерии диагноза, классификация, показатели спирометрии.

ХОБЛ- собирательный термин, используемый для описания хронических болезней легких,

ограничивающих воздушный поток в легкие.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) –

n ЗАБОЛЕВАНИЕ, КОТОРОЕ МОЖНО ПРЕДОТВРАТИТЬ И ЛЕЧИТЬ,

n ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ УСТОЙЧИВЫМ (ХРОНИЧЕСКИМ) ОГРАНИЧЕНИЕМ СКОРОСТИ ВОЗДУЩНОГО ПОТОКА - (НЕ ПОЛНОСТЬЮ ОБРАТИМОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА)

n ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ХАРАКТЕРА)

n И СВЯЗАНО С ХРОНИЧЕСКИМ АНОМАЛЬНЫМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ОТВЕТОМ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ НА ТОКСИЧНЫЕ ЧАСТИЦЫ ИЛИ ГАЗЫ

n С СИСТЕМНЫМИ ВНЕЛЕГОЧНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ.

Спирометрия – «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» диагноз ХОБЛ = ФВД

n 1.Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.70 после пробы с бронхолитиком подтверждает наличие

фиксированной (хронической) обструкции дыхательных путей и, следовательно, ХОБЛ

n 2. Дозы бронхолитика должны быть достаточными -(400 мкг сальбутамола, 160 мкг ипратропиума бромида)

ХОБЛ, стабильное течение: «ступенчатый» принцип лечения.

ХОБЛ: этиология инфекционного обострения, клинические критерии европейского респираторного общества (ERS), стратегия купирования на амбулаторном этапе.

Факторы, провоцирующие обострение ХОБЛ:

бронхолегочная инфекция;

повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов;

неадекватная физическая нагрузка.

Ятрогения (диуретики в больших дозах, седативные, антигистамины, короткие ßблокаторы,

клофелин).

Высокая вероятность присоединения бактериальной инфекции

Лейкоцитоз > 15 тыс/мкл

Нейтрофилез < 10 тыс/мкл

С-реактивный белок > 30 мг/л

Прокальцитонин > 2 нг/мл

Хроническое легочное сердце: определение, причины, критерии диагноза.

Легочное сердце – патологическое состояние, характеризующееся дилатацией и/или гипертрофией (а затем и недостаточностью) правого желудочка сердца вследствие артериальной легочной гипертензии.

Согласно классификации, предложенной Б.Е.Вотчалом в 1964 г. [22], выделяют три основные формы ХЛС: васкулярную, бронхолегочную и торакодиафрагмальную.

Васкулярная форма легочного сердца развивается при легочных васкулитах, первичной легочной гипертензии, горной болезни, рецидивирующей тромбоэмболии легочных артерий, резекции

легкого.

Бронхолегочная форма наблюдается при диффузном поражении бронхов и легочной паренхимы

[5] – при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), тяжелом течении бронхиальной астмы, бронхиолите, хроническом обструктивном бронхите, эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе и фиброзах легких в исходе неспецифических пневмоний, туберкулезе, пневмокониозе, саркоидозе, синдроме Хаммена–Рича (диффузный фиброзирующий альвеолит), рестриктивных процессах – фиброзы и гранулематозы.

Торакодиафрагмальная форма легочного сердца развивается при значительных нарушениях вентиляции и кровотока в легких вследствие деформации грудной клетки (кифосколиозы и др.), патологии плевры, диафрагмы (при торакопластике, массивном фибротораксе, болезни Бехтерева), пиквикском синдроме, синдроме ночного апноэ.

Изначально "легочное сердце" протекает бессимптомно, хотя у пациентов обычно наблюдаются выраженные проявления основного заболевания легких (например, одышка, усталость при физической нагрузке) как результат первоначального заболевания легких. Позже, по мере нарастания давления в ПЖ, физикальные признаки обычно включают систолическую пульсацию слева от грудины, акцент второго тона на легочной артерии (S2) и шумы функциональной недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии (регургитация). Позже присоединяются ритм галопа ПЖ (III (S3) и IV (S4) сердечные тоны), усиливающийся на вдохе, вздутие яремных вен (с доминантной a волной, в том случае, если присутствует трикуспидальная регургитация), гепатомегалия и отеки нижних конечностей.

Обследование с целью диагностики легочного сердца следует проводить у всех пациентов, имеющих хотя бы одну из причин его возможного развития.

Рентгенограмма органов грудной клетки демонстрируют увеличение ПЖ и проксимальное расширение легочной артерии с дистальным ослаблением сосудистого рисунка.

ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ (например, отклонение электрической оси вправо, зубец QR в отведении V1 и доминантный зубец R в отведениях V1 до V3) хорошо коррелируют со степенью легочной гипертензии. Однако, поскольку легочная гипервентиляция и буллы при ХОБЛ приводят к перестройке сердца, физикальное обследование, рентгенография и ЭКГ могут быть относительно нечувствительными.

Визуализация сердца при помощи эхокардиографии или радионуклидного сканирования необходима для оценки функций ЛЖ и ПЖ. Эхокардиография помогает оценить систолическое давление ПЖ, но при заболевании легких часто возможность ее выполнения технически ограничена;

МРТ сердца может быть полезна для некоторых пациентов при оценке камер сердца и их функционирования.

Для подтверждения диагноза может потребоваться катетеризация правых отделов сердца.

Астма: критерии постановки диагноза у взрослых в амбулаторных условиях. Астма (вне зависимости от степени тяжести! )

Хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей

преимущественно аллергического генеза,

которое сопровождается симптомами гиперреактивности,

формированием обструкции

и появлению респираторных симптомов.

Астма: тактика назначения базисных препаратов в зависимости от степени тяжести.

Первичная и вторичная профилактика астмы в практике участкового

Терапевта Клин рек:

Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей

среды, выступающими в роли триггеров БА

С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА

рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении

Всем пациентам с БА средней и тяжелой степенью тяжести рекомендовано проводить

противогриппозную вакцинацию каждый год

Пациентам с БА, особенно с сопутствующим хроническим бронхитом, эмфиземой легких,

частых рецидивах респираторной инфекции, длительным приемом СГКС, рекомендуется проведение вакцинации против Пневмококка

Пациентам с БА, не привитым ранее против ПИ, рекомендуется начинать вакцинацию с

пневмококковой конъюгированной вакцины

Пациентам с БА, получившим ранее ППВ23, не ранее чем через 1 год после этого рекомендуется однократное введение ПКВ13

Обострение астмы: диагностика, тактика купирования в зависимости от степени тяжести на догоспитальном этапе.

Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1.

Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым

проявлением БА. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но чаще возникают при трудно контролируемой БА. Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней.

К факторам риска развития обострений относятся [1]:

симптомы неконтролируемой БА;

ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии;

чрезмерное использование короткодействующих β2-агонистов (КДБА);

низкий ОФВ1, особенно <60 % от должного;

значительные психологические или социально-экономические проблемы;

внешние воздействия: курение, воздействие аллергена;

сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ),

подтвержденная пищевая аллергия, ожирение;

эозинофилия мокроты или крови;

беременность;

наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев Диагностика:

При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии

тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии

Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂)≤92% и/или другими признаками

угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови

Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить

пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких

Целями лечения обострений БА является как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов. Ведение пациентов с обострением БА на догоспитальном этапе (приложение Б)

Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения

из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях

При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида Комментарии: После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначеия 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.

У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства

доставки для короткодействующих бронхолитиков ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии

В случае отсутствия ответа на лечение рекомендуется направить пациента в медицинское

учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия

Системные ГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких

При наличии показаний к назначению системных ГКС рекомендуется использование преднизолона

(или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки в течение 5-7 дней

Сахарный диабет: клиника, критерии диагноза (по ВОЗ).

Сахарный диабет – группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ADA, 2012).

Клиническая картина:

Бессимптомное течение

Метаболичсекий синдром (АГ, дислипидемия, гиперурикемия, нарушения свертываемости крови)

Жалобы на слабость, усталость

Хр. Диабет: полифагия, полидипсия, полиурия+глюкозурия (кожный зуд, снижение массы тела, фурункулез)

ü 8–14-часовое голодание

ü взятие крови до теста и через 120 минут после приёма в течение 5 минут 75 г глюкозы,

растворённой в 250–300 мл воды

ü началом теста считается первый глоток ПГТТ не проводится:

на фоне острого заболевания

на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды,

тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) 143.Сахарный диабет 1 и 2 типов: дифференциальная диагностика на амбулаторном этапе.

Сахарный диабет 2 типа: принципы формулирования диагноза, лечение, целевые значения основных метаболических показателей.

СД 2 типа: Диетотерапия ФА

Сахароснижающие препараты Обучение и самоконтроль

Сахарный диабет 2 типа: критерии выбора сахароснижающих препаратов и тактика их назначения при неосложненном СД.

Виды диабетической нейропатии: клиника, диагностика и лечения на амбулаторном этапе.

Клин рек:

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета.

Классификация диабетической нейропатии [328]

А. Диффузная нейропатия:

Дистальная симметричная полинейропатия:

С преимущественным поражением тонких нервных волокон; С преимущественным поражением толстых нервных волокон; Смешанная (наиболее распространенная).

Автономная нейропатия:

Кардиоваскулярная:

Снижение вариабельности сердечного ритма;

Тахикардия покоя;

Ортостатическая гипотензия;

Внезапная смерть (злокачественная аритмия).

Гастроинтестинальная:

Диабетический гастропарез (гастропатия);

Диабетическая энтеропатия (диарея);

Снижение моторики толстого кишечника (констипация).

Урогенитальная:

Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь);

Эректильная дисфункция;

Женская сексуальная дисфункция.

Судомоторная дисфункция:

Дистальный гипогидроз/ангидроз

Нарушение распознавания гипогликемий

Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы):

1. Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов;

Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена).

В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы):

Радикулоплексопатия (поясничнокрестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия);

Грудная радикулопатия.

Г. Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД:

Тунельные синдромы

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Радикулоплексопатия

Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон Стадии нейропатии

Доклиническая

II. Клинических проявлений

III. Осложнений

Для подавляющего числа пациентов с СД 2 и ДНП характерны жалобы на боли в нижних конечностях (боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп парестезии, жжение в стопах), сухость кожи, атрофия мышц, характерная деформация пальцев (молоткообразная

деформация). Диагностика:

при постановке диагноза СД пациентам рекомендовано:

проведение оценки клинических признаков ДНП,

исследование чувствительности периферической нервной системы,

исследование с помощью монофиламента 10 г всем пациентам с СД 2 для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации,

проведение электромиографии периферических нервов пациентам с СД 2 при неэффективности стандартной терапии ДНП в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии

выполнение конфокальной микроскопии роговицы лечение:

достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у пациентов с СД 2 для успешного лечения ДНП

применение медикаментозной терапии пациентам с СД 2 с болевой формой ДНП для купирования ее симптомов

147.Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома: признаки, неотложная помощь на догоспитальном этапе.

При утрате сознания

в/в 40% раствор глюкозы 40 – 100 мл.,

в/м или п/к 1 мг глюкагона.

148. Гипотиреоз у пожилых: особенности клинической картины (маски гипотиреоза), лабораторная диагностика, тактика заместительной терапии

Гипотиреоз – синдром, развившийся в результате различных патологических состояний, которые привели к стойкому и длительному недостатку гормонов щитовидной железы в организме или снижение их биологического эффекта на тканевом уровне.

Тактика заместительной терапии

Левотироксин 1,6 мкг на 1 кг массы тела (расчетная доза) ежедневно за час до завтрака У пожилых с ССЗ при гипотиреозе в исходе АИТ – начальная доза 12.5- 25 мкг\сут с постепенным повышением до полной заместительной терапии

Адекватной дозе соответствует поддержание нормального уровня ТТГ При проведении терапии следует учитывать:

Субъективное улучшение состояния больного при правильном лечении гипотиреоза будет происходить в течении нескольких недель

Полный терапевтический эффект достигается не раньше, чем через 2 месяца после начала терапии

Общий Т4 обычно нормализуется через 5-6 суток после начала лечения

Общий Т3 нормализуется через 2-4 недели от начала терапии

Уровень ТТГ снижается до нормы не раннее, чем через 3-6 месяцев от начала терапии

Дозу увеличивают до постоянной поддерживающей постепенно за 2-3 месяца у пожилых больных

Заместительную терапию левотироксином показана пожилым больным с кардиальной патологией и сопутствующей дислипидемией, при стойком СК при уровне ТТГ от 10 мЕд\л

Контроль ТТГ через 4-8 недель после начала терапии и на фоне ее подбора

После подбора адекватной дозы ( поддержание норм уровня ТТГ)- контроль через 6 месяцев, а далее 1 раз в год

Гипотиреоз у беременной: лабораторная диагностика, лечение, цель терапии на амбулаторном этапе

Диагностика – см вопрос 148 + ТТГ при беременности НОРМА 1-й триместр 0.1-2.5 мЕд\л

2-й триместр 0.2-0.3 мЕд\л 3-й триместр 0.3-3.- мЕд\л Лечение

При беременности расчетная доза левотироксина составляет 2.3 мкг на 1 кг веса в сутки

Если женщина уже получает препарат по поводу гипотиреоза, его прием необходимо увеличить на две дополнительные дозы в неделю ( с перерывом в несколько дней) сразу же при наступлении беременности

Оценка эффективности лечения- по уровню св.Т4 так как ТТГ изменяется медленно Контроль ТТГ и свТ4 каждые 4 недели

После родов доза левотироксина снижается до обычной заместительной (1.6-1.8 мкг\кг)

У женщины с высокими титрами АТ ТПО во время беременности, но с нормальным уровнем ТТГ в сыворотке- должны длительно наблюдаться после родов, так как высока вероятность развития послеродового тиреоидита и клинического гипотиреоза

Больным с гипотиреозом, которые получают заместительную терапию и планируют беременность, до зачатия надо оптимизировать лечение так, чтобы уровень ТТГ был меньше 2.6 Мед\л Низконормальный ТТГ до зачатия снижает риск его повышения в первом триместре беременности

Синдром тиреотоксикоза: клинико-лабораторная диагностика на амбулаторном этапе Тиреотоксикоз - клинический синдром, при котором наблюдаются клинические и биохимические проявления избыточного содержания тиреоидных гормонов в крови вне зависимости от причины повышения их уровня.

Узловой зоб: тактика участкового терапевта

Узловой зоб – группа заболеваний щитовидной железы, протекающих с развитием в ней объемных узловых образований различного происхождения и морфологии.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб —

случайная находка.

В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.

В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах.

Физикальное обследование

Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку

местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич голосовой связки и др.), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см.

При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен.

Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.

Лабораторная диагностика

Исследование ТТГ (снижен- еще Т3 и Т; повышен- Т4) и кальцитонин (При повышенном базальном уровне кальцитонина, но менее 100 пг/мл показано проведение стимуляционного теста с глюконатом кальция 2.5 мг на 1 кг массы тела, для искл медуллярного рака ЩЖ)

Инструментальная диагностика

УЗИ ЩЖ с тонкоигольной аспирационной биопсией для диф диагностики Лечение

Методов консервативного лечения узлового зоба нет

Для большинства пациентов с узловым коллоидным зобом при отсутствии нарушения функции ЩЖ, косметического дефекта и синдрома сдавления рекомендуется динамическое наблюдение: определение ТТГ 1 раз в 12 месяцев, контроль УЗИ щитовидной железы 1 раз в 12 месяцев или реже.

Хирургическое вмешательство проводится при подозрении на рак;

сдавлении окружающих структур массивом железы; мешающей жизни косметической деформации шеи;

при невозможности использования радиоактивного йода у пациента с тиреотоксикозом.