Исследование липидного профиля

Оценка уровней холестерина, триглицеридов и холестерина ЛВП прямым измерением. Уровни ТС и ТГ отражают содержание холестерина и ТГ во всех липопротеинах крови, включая хиломикроны, ЛПОНП, липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), ЛПНП и ЛПВП. Даже при отсутствии нарушений липидного обмена уровни ТС и ТГ по различным дням могут изменяться на 10 и 25%, соответственно. ТС и холестерин ЛПВП можно определять и не натощак, но точность и воспроизводимость результатов обеспечивается только исследованием натощак (обычно при 12- часовом голодании).

Анализы проводят после устранения острых заболеваний, так как при воспалении уровни ТГ и липопротеина (а) возрастают, а уровни холестерина - снижаются. На протяжении 30 дней после острого инфаркта миокарда (ИМ) липидный профиль неустойчив, но на результаты, полученные в первые 24 часа после инфаркта миокарда, обычно можно полагаться при рассмотрении показаний к назначению гиполипидемической терапии.

Уровень холестерина ЛПНП чаще всего рассчитывают как разницу между ОХ и холестерином ЛПВП

+ ЛПОНП. Концентрацию холестерина ЛПОНП рассчитывают согласно формуле: уровень ТГ÷ 5, поскольку концентрация холестерина в ЛПОНП обычно составляет пятую часть от общего содержания липидов в этих частицах. Таким образом:

Такой расчет возможен лишь при уровне ТГ < 400 мг/дл (< 4,5 ммоль/л) и его определении натощак, так как прием пищи увеличивает содержание ТГ. Рассчитанный уровень холестерина ЛПНП отражает содержание всего холестерина (кроме холестерина ЛПВП и хиломикронов), включая холестерин ЛППП и липопротеина (а) [ЛП(а)].

Уровень ЛПНП можно определять и прямо, применяя ультрацентрифугирование плазмы (при котором фракции хиломикронов и ЛПОНП отделяются от ЛПВП и ЛПНП) и иммунологический метод. Прямые определения могут быть полезными у пациентов с повышенным уровнем ТГ, но обычно в них нет необходимости.

Клиническое значение могут иметь результаты определения уровня аполипопротеина В, так как они отражают содержание общего холестерина минус холестерин ЛПВП (т.е. его уровень в ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП), и позволяют оценить риск ИБС точнее, чем только концентрация холестерина ЛПНП. Содержание общего холестерина минус холестерин ЛПВП (ТС − ЛПВП холестерин), также может быть более полезно для прогноза риска ИБС, чем содержание холестерина ЛПНП, особенно у пациентов с гипертриглицеридемией.

Детальная оценка риска по существующим критериям

Изменение образа жизни (например, увеличение физической активности, модификация диеты)

При высоком уровне холестерина ЛПНП: статины, секвестранты желчных кислот, эзетимиб, бемпедоевая кислота и ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексин типа 9)

При высоком уровне ТГ: фибраты, омега-3 жирные кислоты, в некоторых случаях другие препараты

Нестабильная стенокардия: понятие, клинические варианты, диагностика на амбулаторном этапе

(клиника, ЭКГ, уровень ферментемии).

Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития ИМ. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST, отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.

Классификация нестабильной стенокардии

Впервые возникшая стенокардия

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Стенокардия покоя (боль > 20 мин)

Ранняя постинфарктная стенокардия

Острый коронарный синдром: понятие, догоспитальная помощь при ОКС без подъема ST.

Как проявляется ОКС без подъемов ST ОКС без подъемов ST – ишемия миокарда достаточной интенсивности и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальных ЭКГ нет подъема ST, но в конце концов может диагностироваться ИМ без Q. В лечении таких больных тромболитики не эффективны и не используются. Отличается от НС наличием повышения уровней маркеров некроза миокарда

Диагностика инфаркта миокарда в условиях амбулаторного приема (ЭКГ, клиника, уровень ферментемии).

Догоспитальная помощь при остром коронарном синдроме с подъемом ST .

ОКС с подъемом ST ОКС с подъемом ST – ишемия миокарда достаточной интенсивности и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На ЭКГ имеется подъем ST и в конце концов диагностируется ИМ с зубцом Q. В лечении таких больных используют тромболизис для восстановления кровотока в пораженном сосуде. Отличается от НС наличием повышения уровней маркеров некроза миокарда.

Рекомендации по лечению ОКС с подъемом ST Восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии – важнейший принцип лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST

Мерцательная аритмия: клинические и ЭКГ-признаки

Мерцательная аритмия- частое (350-600), хаотичное, беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий (множественные волны микрориентрий) Клинические признаки:

Неприятные субъективные ощущение ( сердцебиение)- не всегда

Симптомы недостаточности кровообращения, нарушения церебрального, коронарного кровотока

Аритмичность сердечных сокращений, вариабельность громкости 1 сердечного она, пульсовых волн

Дефицит пульса (не всегда)

Тромбоэмболии ЭКГ-признаки:

Нет зубца Р во всех отведениях

Волны фибрилляции f с частотой 350-600 в минуту, нерегулярные и разной амплитуды

(наиболее четко в V1)

Желудочковые комплексы QRS регистрируются аритмично

Интервалы R-R различны

Форма комплекса QRS обычная, ширина нормальная

Классификация мерцательной аритмии и терапевтическая тактика при различных ее формах

Тактика лечения

Купирование МА (не всегда)

Профилактическая антиаритмическая терапия

Антиагрегантная терапия

Неэффективно- хирургическое лечение

Классы для поддерживающей антиаритмической терапии при МА Класс 1А- хинидин, дизопирамид

Класс 1С- аллапинин, пропафенон, этацизин, флекаинид Класс 3- соталол, амиодарон, дофетилид

Хирургическое лечение при пароксизмальной форме:

Радиочастотная аблация мышечных муфт устьев легочных вен

Радиочастотная аблация зон АВ соединения

Полная деструкция с установкой ЭКС

Модификация с частичным урежением ритма

Имплантация предсердного кардиовертера-дефибриллятора

После устранения персистирующей форма МА на длительное время назначаются антиаритмики

ХСН: классификация, критерии диагностики

СН- неспособность сердца обеспечить величину МОК или перфузию органов и тканей, необходимую для нормального функционирования как в покое, так и при физических и эмоциональных нагрузках, без участия доп компенсаторных механизмов, не проводимых в действие при тех же обстоятельствах, если функциональные возможности сердца находятся в пределах нормы

Классификация:

С учетом поражения отделов сердца

Левожелудочковая- застой в МКК (ИБС, АГ, пороки митральной и аортальной)

Правожелудочковаях отек нижних конечностей, увеличение печени, асцит (легочное сердце, пороки трехстворчатого клапана)

Тотальная

2. 2.0

Систолическая- связана с нарушением сократительной способности миокарда

Диастолическая- связана с нарушением наполнения ЛЖ

Систоло-диастолическая

Стадии

1 стадия- гемодинамика не нарушена. Скрытая ХСН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ

2А стадия- нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения

2Б стадия- изменение гемодинамики в обоих кругах

3 стадия- выраженные изменения гемодинамики и тяжелые поражения органов- мишеней

По ФВЛЖ

ХСН с низкой ФВ (менее 40%)

ХСН с промежуточной ФВ (от 40-49%)

ХСН с сохраненной ФВ (50% и более)

По функциональному классу

1 ФК- ограничение физ активности нет

2 ФК- незначительное ограничение физ активности. В покое симптомов нет, привычная физ нагрузка сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением

3 ФК- заметное ограничение физ активности, в покое симптомов нет, физ нагрузка

менее привычной дает симптомы ХСН

4 ФК- любая физ активность вызывает дискомфорт. Симптомы ХСН наблюдаются в покое и усиливаются при минимальной нагрузке

Критерии диагностики

«Большие» критерии

Одышка и сухой кашель при физической нагрузке

Пароксизмальная ночная одышка или ортопноэ

Застойные влажные хрипы в легких

Альвеолярный отек в легких

Кардиомегалия

Протодиастолический (патологический 3 тон)

Повышение ЦВД

Набухание шейных вен

Гидроторакс (правосторонний)

Снижение массы тела на 4 кг и более за 5 дней в результате лечения

«Малые» критерии

Отечность голеней и стоп

Кашель по ночам

Гепатомегалия

Уменьшение ЖЕЛ на 30% от верхней границы легких

ЧСС более 120 в мин

Быстрая мышечная утомляемость

Принципы медикаментозной терапии больных ХСН в условиях поликлиники. Перечислите группы препаратов

иАПФ- влияет на функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

эналаприл

каптоприл

Фозиноприл

(при повторном ИМ- каптоприл, рамиприл) Действия иАПФ

Улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляет прогрессирование

Улучшает прогноз больных ХСН

Предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации

Эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации

Чем раньше лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов

АРА – лозартан, кандасартан, валсартан

БАБ- небивалол, карведилол, бисопролол

АМКР- спиринолактон, эплеренон

Диспансеризация больного с ХСН. Немедикаментозное лечение.

Диспансерное наблюдение осуществляют:

Врач0-терапевт

Врачи-специалисты по профилю заболевания больного

Врач отделения мед профилактики

Врач центра здоровья

Фельдшер фельдшерско-акушерского пункта в случае возложения на него руководителем мед организации отдельных функций лечащего врача, в тч по проведению диспансерного наблюдения

Диспансерный прием включает:

Оценку состояния гражданина, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование (шкала ШОКС)

Назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований

ШОКс1 раз в год

Тест с 6-минутной ходьбой 1 р в год

БХ, ОАК, СКФ по показаниям и при взятии под ДН

ЭКГ 2 раза в год, суточный мониторинг при взятии на ДН и по показаниям

Эхо-КГ 2 раза в год

Консультация кардиолога при дестабилизации лечения и рефрактерной терапии к ХСН

Определение концентрации натрийдиуритического пептида при взятии ДН и далее по показаниям

Лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами до 2 раз в год

Установление или уточнение диагноза заболевания

Проведения краткого профилактического консультирования

Ограничение потребления соли

Нормализация и контроль массы тела

Отказ от курения и алкоголя

Регулярная аэробная циклическая физ нагрузка с учетом результатов ТШХ

Вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной

Назначение по мед показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в тч направление гражданина в мед организацию, оказывающую специализированную мед помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение мед профилактики или центр здоровья для проведения углубленного индивидуального проф консультирования и\или группового проф консультирования (школа здоровья)

Разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости современного вызова СМП

Немедикаментозное лечение ХСН

Диета

Потребление соли

1 ФК- не употреблять соленой пищи (до 3 гр)

2 ФК- плюс не досаливать пищу (до 1,5 гр)

3 ФК- плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовлением еды без соли (менее 1 гр)

Потребление жидкости

Ограничение только при декомпенсированной ХСН

Объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л жидкости в сутки

Контроль массы тела

Прирост веса более 2 кг за 1-3 дня- задержка жидкости

Кахексия-критическая активация нейрогормональных систем

Алкоголь- строго запрещен для больных

Физическая активность- требование – стабильное течение ХСН

1 ФК- упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, ходьба, бег на месте, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой, плавание в стиле бра

2 ФК- упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, ходьба, бег на месте, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой

3 ФК- дыхательные упражнения, упражнения для мелких групп мышц, ходьба, ,

выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой

4 ФК- дыхательные упражнения, упражнения для мелких групп мышц

Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН

Медико-социальная работа

Дилатационная кардиомиопатия: клиника, диагностика, принципы лечения в условиях поликлиники

Кардиомиопатии- гетерогенная группа заболеваний различной этиологии (часто генетически обусловленных), сопровождающихся механической и\или электрической дисфункцией миокарда и непропорциональной гипертрофией или дилатацией

Дилатационная кардиомиопатия- характеризуется увеличением полостей одного (левого) или обоих желудочков сердца, систолической дисфункцией и нормальной толщиной стенок ЛЖ (нет гемодинамической перегрузки)

Клиника

Поражение миокарда (полость желудочка увеличена, сократительная способность снижена- менее 40% и ниже)

СН выражена (ХСН, приступы острой левожелудочковой недостаточности)

Нарушения ритма сердца (экстрасистолы, ФП, полная блокада левой ножки)

Тромбоэмболии

Клиника до наступления СН протекает бессимптомно

При медленном течении

Увеличение размеров сердца

Через несколько лет возникает ХСН

Далее клиника зависит от поражений той или иной камеры сердца (ЛЖ, ПЖ, бивентрикулярная)

При быстропрогрессирующем течении

После первых жалоб прогрессирует СН

Далее развитие рефрактерной ХСН

Последующий летальный исход в течение 2-5 лет ПРОГНОЗ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Физикальное обследование

Симптомы ХСН

Относительно часто:

3-х или 4-х членный ритм

Систолический шум на верхушке

ЭКГ

Нет специфических признаков

Мб снижение вольтража R

Нарушение проводимости

Неспецифические изменения ST и T

При обширном фиброзе ЛЖ может регистрироваться зубец Q- имитация переднего ИМ

Эхо-КГ

ФВ ЛЖ менее 45%

Конечно-диастолический диаметр ЛЖ менее 117% от нормы

Толщина стенки норм

Размеры сердца увеличены

Объем массы миокарда увеличен

Дилатация желудочков- основная причина развития митральной и трикуспидальной недостаточности

Рентген

Увеличение сердца за счет ЛЖ или чаще тотальное от незначительного до резко

Лечение

выраженного

Преобладают явления венозного застоя

Признаки легочной АГ редко и не носят доминирующего характера

Режим, диета

иАПФ- препараты 1 выбора (предупреждение некроза кардиомиоцитов)

эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки

рамиприл 1,25 мг 1 раз в сутки

БАБ назначать осторожно при ХСН 3-4 ФК относительное противопоказание

Бисопролол, метопролол начинают с малых доз до переносимых- улучшают качество жизни и выживаемость больных

На 2-3 недели мб ухудшение (снижение ФВ), но далее- ФВ улучшается, уменьшаются явления ХСН

Ингибиторы синтеза альдостерона

Верошпирон

Эплеренон

Сокубитрин + валсартан 400 мг 1 р в сутки

Диуретики- при наличии застоя легких

Нитраты- доп с хронической ЛЖН- способствуют депонированию крови в венозном русле БКК, уменьшают застой в легких и преднагрузку

Антиаритмики- препарат выбор амиодарон

СГ (при МА)

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора типа DDD- 3 электрода в разные камеры сердца

Антикоагулянты под контролем коагулограммы, при МНО в диапазоне 2-3 – варфарин Критерии эффективности лечения

Нет прогрессирования СН, расширения камер сердца, снижения ФВ ЛЖ

Нет тромбоэмболий и жизнеугрожающих состояний

Удовлетворительная переносимость физ нагрузки (по результатам тредмил-теста, велэргометрии, 6-минутного теста)

Гипертрофическая кардиомиопатия: клиника, диагностика, принципы лечения в условиях поликлиники

Гипертрофическая кардиомиопатия- неуклонно прогрессирующее заболевание с высокой угрозой развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти

Аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся гипертрофией ЛЖ (реже ПЖ), которая сопровождается неправильным расположением мышечных волокон

Клиника

Стенокардия

Перебои в сердце- нарушения ритма (ФП, желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков)

Синкопальные состояния

ХСН- менее типична

Тромбоэмболии Критерии диагностики:

Семейный анамнез (смерти в молодом возрасте, наличие доказанной ГКМП)

Осмотр- систолический шум с максимум на 3-4 межреберьях по левому краю грудины

Генотипирование- наследственная предрасположенность с неизвестным геном, дифференциальная диагностика с др заболеваниями

ЭКГ скрининг для отбора эхо-КГ

Нет прироста R от V1 до V4

Патологический Q в V4-V6 или в 2,3

Отрицательные зубцы Т, иногда в сочетании с депрессией ST (гигантские – Т в грудных отведениях- специфично для верхушечной формы)

Эхо-КГ и доплер-Эхо-КГ

Чаще асимметричная гипертрофия

Удлинение передней створки МК

Утолщение стенки ЛЖ более 2 см (норма 0,6-0,9 см до 1,1)

утолщение межжелудочковой перегородки (06-09 до 1,1 см)

систолическая обструкция выносящего тракта ЛЖ

Холтер- нарушение ритма

Тредмил-тест- мониторинг параметров гемодинамики (АД, ЧСС)- выявляется неадекватный прирост АД

МРТ- уточняется степень и локализация поражения при неэффективной эхо-кг (апикальная гипертрофия, гипертрофия ПЖ, фиброз)

Коронароангиография- при наличии ангиозных болей (для искл ИБС)

Биопсия миокарда- хаотичное расположение миофибрилл Лечение

БАБ неселективные (соталол, пропранолол)- эффект в 50% случаев

Блокаторы медленных Са-каналов (верапамил)

Антиаритмики- амиодарон и дизопирамид

Антикоагулянты (варфарин)

При диастолической дисфункции- БАБ+ блокаторы СА-каналов

При развитии систолической дисфункции- терапия по общим принципам ХСН (иАПФ или АРА, диуретики, БАБ, антагонисты альдостерона)

Рестриктивная кардиомиопатия: диагностика и тактика ведения больного в условиях поликлиники

РКМП- редкая форма КМП, характеризующаяся нарушением диастолического наполнения желудочков вследствие их ригидности при отсутствии их значимой гипертрофии или дилатации и нормальной сократительной способности. (чаще поражается правая сторона)

Поражение эндо- и\или миокарда, которое приводит к фиксированному ограничению (рестрикции)

заполнения желудочков в диастолу Диагностика

Физикальные данные

В перикардиальной области пальпируется усиленный сердечный толчок (слева от грудина во 2-4 межреберье)

Перкуторно- смещение правой границы сердечной тупости

Аускультативно- ослабление 1 и 2 тонов сердца на верхушке и слева в 4 и 5 межреберьях выслушивается 3 патологический тон ( гидравлический удар о неподвижную стенку желудочка)

Систолический шум трикуспитальной недостаточности- в нижней 1/3 грудины

ЭКГ

Снижение вольтража желудочкового комплекса

Блокада левой ножки пучка Гисса

Неспецифические изменения сегмента RS-T и зубца Т

Признаки перегрузки предсердий

Рентгенограмма

Нормальные или уменьшенные размеры сердца

Признаки расширения предсердий

Признаки застоя в МКК

Эхо-КГ

Утолщение эндокарда с уменьшением размеров полостей желудочков

Выраженная диастолическая дисфункция по рестриктивному типу

Пролабирование и относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапана

Наличие внутрипристеночных тромбов

Лечение

Симптоматическое

Особенность заболевания обуславливает плохую растяжимость миокарда

При ХСН

Диуретики- гидрохлортиазид, фуросемд

Антикоагулянты

Вазодилататоры – нитраты

При нарушении ритма- имплантация кардиовертера

При наличии гиперэозиновильного синдрома (устойчивое повышение эозинофилов более 1500 эоз\мм3 в крови в течение не менее 6 месяцев без какой-либо узнаваемой причины, с поражением сердца, нервной системы или костного мозга)

ГКС

Иммунодепрессанты

Миокардиты: этиология, клиника, принципы лечения в условиях поликлиники

Миокардит- это поражение миокарда воспалительной природы, инфекционной, токсической, аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до СН, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти.

Миокардит- острый или хронический воспалительный процесс в миокарде, обусловленный различными причинами

Этиология

Вирусные

Аденовирусы

Коксаки

Гепатит С

ВИЧ

Бактериальные

Микобактерии

Стрептококки

Mycoplazma pneumonia

Treponema palidum

Грибковые

Aspergillus

Candida

Coccidiodes

Histjplasma

Протозойные

Tripanosomarans

Паразитарные

Schistosomiasis

larva migran

Вызванные токсо действием веществ, включая лекарственные

Антрациклины

Кокаин

Интерлейкин-2

Вызванные реакциями гиперчувствительности

Дигоксин

Сульфаниламиды

Диуретики

Цефалоспорины

Добутамин

Трициклические антидепрессанты

Иммунологические синдромы

Черджа-строс

Воспалительные заболевания кишечника

Гигантоклеточный миокардит

СД

Саркоидоз

СКВ

Тиотоксикоз

Болезнь Такаясу

Гранулематоз Вегенера

Клинические проявления

Острая боль в груди, в тч по типу перикардита или псевдоишемическая

Вновь возникшая (от неск дней до 3 мес) или ухудшению имеющийся раннее одышки в покое или при нагрузке, и\или утомляемость с\без признаков лево- и\или право-желудочковой недостаточности

Подострое\хроническое (более 3 мес) наличие одышки в покое в покое или нагрузке, и\или утомляемость с\без признаков недостаточности ЛЖ или ПЖ, или ухудшение этих симптомов

Сердцебиение и\или аритмия неясного генеза, и\или синкопальные состояния, и\или предшествующая внезапная смерть (успешная реанимация)

Кардиогенный шок, причина неясна

Лечение

Ограничение физ активности

Госпитализация и наблюдение в целях выявления осложнений

Устранение причины миокардита

Исключение веществ, снижающих функцию миокарда (алкоголь, кокаин, амфетамины)

Ограничение использования лекарственных средств

Симптоматическое лечение

Терапия СН

Лечение нарушений ритма и проводимости

Профилактика тромбоэмболий

Иммуносупрессивная терапия возможна при ухудшении состояния больного, отсутствии эффекта предшествующего лечения

Трансплантация сердца (желательно в остром периоде) при тщетности терапевтических усилий Показания к назначению ГКС при миокардите:

Аутоиммунный генез заболевания

Аллергический миокардит (лекарственный)

Эозинофильный миокардит (болезнь Леффлера)

Сочетание с экссудативным перикардитом

АВ блокада 2-3 степени

миокардит тяжелого течения при наличии признаков выраженной активности процесса и отсутствии эффекта традиционной терапии СН

Лечение СН при миокардите

Ограничение активной деятельности

Ограничение поваренной соли

Лекарственная терапия (симптомы СН, ФВ менее 40 %)

иАПФ

диуретики (спиринолактон)

нитроглицерин, нитропруссид натрия

инотропные препараты