Exam / поликлиника ответы

Характерный рецидивирующий болевой абдоминальный синдром при отсутствии другой причины его возникновения

Панкреатическая гиперферментемия (гипермилаземия, гиперлипаземия, гипертрипсинемия) и ферментурия (изменение не менее 2-х ферментов одновременно)

Эластаза 1 кала менее 200 мкг/г

Стеаторея, креаторея

3.Данные лучевых методов диагностики

Увеличение размеров поджелудочной железы

Неровность контуров и неоднородность паренхимы поджелудочной железы

Кальцификация паренхимы поджелудочной, конкременты в протоках

Дилатация панкреатического протока более 2 мм, его иррегулярность

Повышение эхогенности стенок вирсунгова протока

Диагноз считается доказательным при наличии 1 и более признаков из каждой группы критериев

65. Хронический панкреатит: принципы лечения в практике участкового терапевта

Комплексная терапия:

1. Питание 5-6 разовое, небольшими порциями

•Исключение алкоголя, острой, жирной, копченой пищи. Консервов, газированных напитков, кислых фруктов и соков

•Воздержание от курения

•Повышенное количество белка до 120 г\сутки (нежирные сорта мяса, рыбы, творога, сыра)

•Снижение потребления жиров до 70-90 гр в сутки

•Легкоусвояемые углеводы 30-40 гр в сутки (хлеб белый «вчерашний», сухари)

2.Ненаркотические анальгетики

3.Нейтрализация HClИПП

4.Ферментные препараты (заместительная терапия при стеаторее при условии потери

скалом более 7 гр жира в сутки, прогрессирующая трофическая недостаточность, стойкий диарейный синдром и диспептические жалобы) мезим-форте, креон

Пожизненная заместительная терапия в нарастающей – соответственно прогрессированию заболеваниядозе.

5. Нормализация микрофлоры кишечника

66. Синдром желчной колики: опорные признаки, причины, неотложная помощь на амбулаторном этапе

•Интенсивная боль, носит колющий, режущий характер, раздирающий

•Локализация в области правого подреберья и эпигастрии

•Возникает внезапно, чаще вечером или ночью

•Провоцируется погрешностями в диете (употребление жирной, острой, жареной пищи),

приемом алкоголя, пряностей, физическим и психоэмоциональным перенапряжением, работой в наклонном положении

•У женщин может провоцироваться менструацией, нередко во время беременности

•\иррадиирует вверх и вправо

•Иногда наблюдается иррадиация в область сердца, чьо может быть причиной ложной диагностики стенокардии (мб провоцировать истинную стенокардию)

•Во время приступа больные беспокойны

•Продолжительность от 15 минут до 2-6 часов

•Сопровождается тошнотой, рвотой, на высоте боли без облегчения

•Ощущение горечи и сухости во рту, вздутием живота

Неотложка

1. периферические М-холинолитики (1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или метацина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно, 1 мл 0,1% раствора хлорозила п/к или в/м;

2. для купирования боли применяют также миотропные спазмолитики (2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% но-шпы п/к или в/м.

3. В самом начале приступа желчной колики купирование боли може быть достигнуто приемом 0,005 г нитроглицерина под язык.

4. При сильных упорных болях рекомендуются ненаркотические анальгетики (анальгин 2 мл 50% раствора в/м или в/в в сочетании с папаверином или но-шпой; баралгин 5 мл в/м).

5. При отсутствии эффекта приходится применять наркотические препараты (2 мл 2% раствора промедола в/м). При этом не следует использовать морфин (вызывает спазм сфинктера Одди, препятствует оттоку панкреатического сока и желчи, вызывает рвоту

6. Рекомендуют также при интенсивных болях 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола в 200-300 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, а также паранефральные блокады.

67. ЖКБ: методы диагностики, принципы лечения в зависимости от стадии

ЖКБ- хроническое рецидивирующее гепатобилиарное заболевание в результате нарушенного метаболизма холестерола, билирубина и желчных кислот, которое характеризуется формированием камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке и желчном пузыре

Диагностика:

1. Жалобы пациента:

•Тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка

•Приступ желчной колики: в правом подреберье или в эпигастрии резкая боль, отдающая в правую ключицу, шею, лопатку, мб на высоте боли рвота без облегчения

2.Осмотр

•Болезненность при пальпации в правом подреберье

•+ ортнера-грекова

•+ кера

•+ мерфи

3.Лабораторные

•ОАК

•БХ (повышение билирубина)

•ОАМ

4.Инструментальные методы

•УЗИ органов брюшной полости (общий желчный проток более 6 мм)

•Рентген

•Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Принципы лечения

1.Нехирургические ( холестериновые камни диаметром менее 20 мм, не более 4 камней, «открытый» пузырный проток, легкая ст болезни)

•Лекарственное растворение камней (урсофальк, хенофалк) курс не менее 1 года

•При холангитеантибиотикотерапия и билиарная декомпессия с применением РХПГ

•Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

2.Хирургическая

•Лапароскопическая холецистэктомия

•«открытая» холецистэктомия

68.«Бескаменный» хронический холецистит: критерии диагноза, принципы лечения на амбулаторном этапе

Хронический некалькулезный холецистит- хроническое воспаление желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыделительной системы, но не сопровождающееся образованием желчных конкрементов

Критерии диагноза:

1. Жалобы пациента:

•Тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка

•Приступ желчной колики: в правом подреберье или в эпигастрии резкая боль, отдающая в правую ключицу, шею, лопатку, мб на высоте боли рвота без облегчения

2.Осмотр

•Болезненность при пальпации в правом подреберье

•+ ортнера-грекова

•+ кера

•+ мерфи

3.Лабораторные

•ОАК (лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ)

•БХ (повышение билирубина)

•ОАМ

4.Инструментальные

•Динамическая ультрасонография

•УЗИпризнаки

Различного рода деформации желчного пузыря (перегибы и перетяжки, фиксация к блилежащим органам)

Отсутствие подвижности (дискинезия)

Утолщение стенок более 3 мм и изменение шеечного отдела желчного пузыря, особенно заметные в период обострения, наличие «замазки» в пузыре

Лечение:

1. Немедикаментозное

•Минеральные воды

•Санаторно-курортное лечение (Железноводск)

•Рациональное питание

Частый и дробный прием пищи (5-6 раз в сутки)

Повышенное содержание в пище растительных волокон и масел

Исключение жирных, острых, жареных блюд, консервов, пряностей

2.Медикаментозное

•Купирование болей (спазмолитики, анальгетики)

•Восстановление функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей (холеспазмолитики, прокинетики)

•Подавление инфекции и воспалительного процесса в желчном пузыре (антибиотики)

•Восстановление нарушенного пищеварения, обусловленного билиарной

недостаточностью, в результате недостаточного по объёму и времени поступления желчи в ДПК (препараты желчных кислот)

Принципы лечения функционального расстройства желчного пузыря

1. Препараты, нормализующие тонус сфинктеров билиарной системы, не менее 2 недель (дюспаталин 200 мг 2 раза в день 2-4 недели). !!! У 80% пациентов снижение сократительной функции желчного пузыря обусловлено гипертонусом сфинктера Одди

2. Желчегонные препараты, включая урсодеоксихолевую кислоты и холинолитики (2-4 недели)

69.Дифференциальный диагноз желтух в амбулаторной практике.

• Желтуха – это синдром, который проявляется в виде желтого окрашивания кожи и слизистых оболочек, связанного с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии. Нормальное содержание билирубина в крови:

1. Общий – 0,5-20,5 мкмоль/л,

2. Коньюгированный (прямой) – 0-4,3 мкмоль/л

3. Неконьюгированный (непрямой) – 0-16,2 мкмоль/л Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л

70.Вирусный гепатит В: группы риска, основные синдромы, серологическая диагностика, принципы лечения и профилактики в условиях поликлиники.

В группе риска находятся дети (особенно первого года жизни), медицинские работники, работники коммерческого секса и инъекционные наркоманы, пациенты отделений гемотрансфузии и трансплантации, члены семьи больного хронической формой гепатита В.

Клиника

•Астеновегетативный синдром : Слабость, Подавленное настроение, Раздражительность, Бессонница, Снижение работоспособности, Головная боль, Кардиалгия

•Диспептический: Плохой аппетит, Тошнота, Иногда рвота, Тяжесть в эпигастральной области,

Непереносимость жирной пищи, Вздутие живота, Запоры, неустойчивый стул

•Болевой проявляется тупыми, ноющими болями в правом боку (гепатомегалия)

•Суставной

•Лихорадки

•Кожно-желтушный

•Геморрагический (носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния) также появляются только при

высокой активности.

Внепечёночные проявления хронической HBVинфекции

Встречаются у 10-20% больных – вызывают иммунные комплексы o Сывороточная болезнь

– Лихорадка, артралгии, артриты, кожная сыпь o Нодозный периартериит

– поражаются крупные, средние и мелкие сосуды ССС (перикардит, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность)

Показания и противопоказания для ИФ

Показания

1. Хроническое течение HBVинфекции.

2. Наличие маркеров репликации вируса (HBeAg, HBV-ДНК).

3. Повышение уровня трансаминаз более 2 норм.

Противопоказания

1. Острый вирусный гепатит В (кроме лиц с длительным сохранением маркеров репликации).

2. Аутоиммунный гепатит.

3. Декомпенсированный цирроз печени.

4. Декомпенсированные легочно-сердечные заболевания.

5. Лейкопения, тромбоцитопения.

6. ВИЧ-инфекция.

7. Беременность.

8. Дети до 6 лет.

1.ПегИФН- α – 2b: - 1,5 мкг/кг - еженедельно

2.ПегИФН- α – 2аПегасис по 180 мкг/нед – 48 нед.

3.Ламивудин (аналог нуклеозида) 100 мг однократно в сутки52 недели.

4.ИФН- α + Ламивудин в стандартных дозах

5.Энтекавир (0,5 мг/сутки, внутрь, для пациентоврезистентных к ламивудину – 1 мг/сутки) – до сероконверсии по НВе Ag

6.Телбивудин (себиво) – 600 мг - 1 раз в сутки (новейший аналог нуклеозида)

Основные критерии эффективности: 1. Нормализация уровня АлТ 2. HBV DNA < 20.000 копий Дополнительные: 1. Элиминация HBsAg 2. Появление anti-HBs 3. HBV DNA < 400 копий

71. Вирусный гепатит С: группы риска, основные синдромы, серологическая диагностика, принципы лечения и профилактики в условиях поликлиники. Некоторые люди подвергаются повышенному риску инфицирования:

•потребители инъекционных наркотиков;

•пациенты, получавшие донорскую кровь, продукты крови или органы;

•лица, получавшие гемодиализ;

•люди, сделавшие пирсинг или татуировки нестерильными инструментами;

•медицинские работники, имеющие пациентов, позитивных к вирусу гепатита С;

•ВИЧ-инфицированные лица;

•дети, рожденные от матерей, инфицированных вирусом гепатита С.

Клиника HCV

•В отличие от острого гепатита А и В, симптоматика которых сходна, ОГС протекает с менее тяжелым поражением печени, мягко или бессимптомно.

•У небольшой части пациентов имеются продромальные явления (лихорадка), слабость, тошнота, дискомфорт в животе, потемнение мочи и желтуха

Диагностика хронического гепатита С

•В острую фазу выявляются anti-HCV core Ig M и G, Отсутствие антител к NS4-белкам

•В латентную фазу anti-HCV IgM практически не улавливаются, определяется anti-HCV core IgG и антитела к NS4 и NS5