Exam / поликлиника ответы

•пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями;

•люди, проживающие в неблагоприятных экологических условиях;

•люди, у кровных родственников которых были онкологические заболевания;

•те, кто занят в профессиях, связанных с воздействием канцерогенных веществ и радиации;

•люди, испытывающие хронический стресс и дефицит сна;

•пациенты с наличием доброкачественных новообразований

•пациенты с иммунодефицитом.

Специалисты ВОЗ предлагают отличать онкоскрининг от ранней диагностики рака. Ранняя диагностика – это выявление заболеваний у лиц, которые сами обратились за медицинской помощью после появления у них жалоб и симптомов онкологического заболевания. Скрининговые программы проводятся для тех форм рака, которые являются важной проблемой здравоохранения страны или региона, ввиду высокой заболеваемости и смертности от них. Осуществляются они в рамках государственной бесплатной программы по диспансеризации взрослого населения. Регулярные медицинские обследования позволяют вовремя начать комплексную профилактику онкологических заболеваний, а при их выявлении своевременно с ними бороться.

Целями скрининга является раннее выявление предраковых заболеваний и злокачественных опухолей (до появления симптомов заболевания) и, как следствие, применение методов радикального лечения и снижение смертности от рака.

Основные современные скрининговые методы:

1.Врачебный осмотр и опрос (анкетирование), или осмотр в смотровом кабинете фельдшером или акушеркой (осмотр кожных покровов, слизистой полости рта, пальпация щитовидной железы, осмотр половых органов у мужчин и женщин);

2.Цитологическое исследование мазка шейки матки у женщин;

3.Маммография обеих молочных желез у женщин;

4.Анализ крови на ПСА у мужчин;

5.Исследование кала на скрытую кровь (иммунохимическим методом);

6.Эндоскопическое исследование желудка (ФГДС).

36.Особенности лечения хронической ишемии мозга у лиц пожилого и старческого возраста.

Особенностью лиц старшего возраста является наличие большого количества сопутствующих заболеваний с хроническим течением – мультиморбидность. Это связано как с возрастными иволютивными изменениями, так и нерациональной терапией данной категории пациентов. В организме пожилых пациентов существенно изменяются фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов. Поэтому, наряду с традиционными методами лекарственной терапии больных с хронической цереброваскулярной патологией широкое применение находят физические лечебные факторы. При этом было доказано, что применение физиотерапевтических методик в комплексной коррекции ХИГМ у пациентов старших возрастных групп нетравматичными ифизиологически обоснованными методами физиотерапевтической коррекции позволяет не только нивелировать проявления энцефалопатии, но и снизить дозу и объем применяемых фармакопрепаратов, уменьшить их возможное токсическое влияние, снизить объем и сроки лечения, а также улучшить качество жизни пожилых пациентов. Параллельно основному действию физиотерапевтические методы обладают успокаивающим, болеутоляющим, а также тонизирующим, противовоспалительным и антиспазматическим действием, способствуют повышению естественного и специфического иммунитета человека[1, 5, 6, 9].В коррекции хронической ишемии головного мозга физические методы лечения применяют для улучшения кровоснабжения головного мозга (сосудорасширяющие и спазмолитические методы), стимуляции биоэлектрической активности мозга (тонизирующие методы) и активации его трофики (трофостимулирующие методы) и метаболизма (энзимостимулирующие методы), снижения гиперкоагуляции (гипокоагулирующие методы лечения дисциркуляторной энцефалопатии)[2, 8]. Эти задачи помогают реализовать следующие методы физиотерапии:

1.1.Сосудорасширяющие методы лечения: трансцеребральная электротерапия, лекарственный электрофорез вазодилататоров и стимуляторов мозгового кровообращения, ароматические ванны.2.

2.Тонизирующие методы: лечебный массаж, контрастные ванны, души, жемчужные ванны, талассотерапия .3.

3.Трофостимулирующие методы: диадинамотерапия, амплипульстерапия, электростимуляция, местная дарсонвализация.4.

4.Энзимостимулирующие методы: инфракрасная лазеротерапия, трансцеребральная УВЧ‒терапия, лекарственный электрофорез стимуляторов метаболизма, воздушные ванны.5.

5.Гипокоагулирующий метод: низкочастотная магнитотерапия.

6. Санаторно‒курортный метод терапии.

37.Особенности лечения гипертонической болезни у лиц пожилого и старческого возраста

Основная цель лечения АГ у больных пожилого возраста (как и у лиц с АГ в целом) — это снижение сердечно-сосудистого риска (ССР), уменьшение риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и хронической почечной недостаточности (ХПН). Благоприятные эффекты лечения должны быть соотнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями 18 лечения; при этом следует принять во внимание, что пожилые в сравнении с лицами среднего возраста имеют более высокую вероятность развития побочных эффектов лекарственных препаратов, нежелательных взаимодействий лекарственных средств; у них чаще имеет место применение многокомпонентных лечебных программ (следует стремиться избежать полипрагмазии). В лечебной тактике важно предусмотреть меры, направленные на коррекцию выявленных у больного потенциально корригируемых факторов ССР, включая курение, дислипидемию, абдоминальное ожирение, сахарный диабет (СД). Особое внимание в Европейских и национальных рекомендациях последнего пересмотра уделяется целевому уровню АД, который для пожилых больных с САД более 160 мм рт. ст. составляет 150–140 мм рт. ст.. Для пожилых больных моложе 80 лет, ведущих активный образ жизни, при хорошей переносимости лечения целевой уровень САД может быть менее 140 мм рт. ст..У больных > 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется его снижение до уровня 140 - 150 мм рт.ст., при условии удовлетворительного клинического состояния. Основными проблемами медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте являются: необходимость назначения более одного лекарственного препарата в связи с наличием нескольких заболеваний; необходимость длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний; нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастных изменений органов и систем, а также имеющейся патологии; нарушение комплаенса — недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии. Каждый врач, назначающий лекарственную терапию больным пожилого и старческого возраста, должен быть

уверен в том, что показания к ней 19 правильно определены, дозы ЛС четко соответствуют индивидуальным особенностям больного, указания врача полностью поняты и его назначения применяются надлежащим образом. Приступая к лекарственной терапии больных пожилого и старческого возраста, врач должен иметь четкое представление о влиянии старения на эффективность фармакотерапии, о принципах дозирования лекарственных препаратов в гериатрии, побочных эффектах ЛС у пожилых больных, взаимодействии ЛС у пожилых и престарелых и путях повышения устойчивости старческого организма к нежелательному воздействию ЛС. Все перечисленные выше факторы определяют особенности подхода и принципы антигипертензивной фармакотерапии у пожилых больных: при подборе адекватных доз антигипертензивных препаратов обязателен контроль АД в положении как сидя, так и стоя; следует избегать резкого снижения АД, особенно при появлении и/или усугублении сердечной недостаточности; начинать лечение желательно с монотерапии каким-либо антигипертензивным препаратом в малой дозе, которую постепенно, с интервалом в несколько недель, увеличивают до достижения достаточного антигипертензивного эффекта, что позволяет избежать плохо переносимого пожилыми пациентами быстрого снижения АД и ортостатических нарушений, сопровождающихся усугублением мозговой и почечной недостаточности, с другой стороны, дает возможность постепенно найти минимальную эффективную дозу и далее продолжать лечение с низкой вероятностью побочных эффектов; индивидуальный выбор препаратов для начального лечения следует проводить с учетом сопутствующей патологии, индивидуальных патофизиологических особенностей АГ, показаний и ограничений для отдельных групп препаратов; следует отдавать предпочтение длительно действующим препаратам, обладающим наиболее оптимальным метаболическим профилем; не следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотонию (α- 20 адреноблокаторы) и нарушение когнитивных функций (центральные α-2- адренергические агонисты). Пожилым пациентам с АГ рекомендуются стандартные подходы к изменению образа жизни. К рекомендованным изменениям образа жизни (рекомендуются всем пациентам с АГ) с доказанным снижающим АД действием относятся: 1. Отказ от курения. Курение – один из главных факторов риска ССЗ атеросклеротической этиологии. Курение вызывает острое повышение АД и увеличение частоты сердечных сокращений, которые сохраняются более 15 минут после выкуривания каждой сигареты. Существуют данные о неблагоприятном влиянии пассивного курения на здоровье. При каждом контакте с пациентом следует оценивать статус курения и давать больным АГ рекомендации по отказу от него. При необходимости следует рекомендовать препараты, облегчающие отказ от курения, например, заместительную терапию никотином. 2. Нормализация массы тела. АГ тесно связана с избыточной массой тела, а ее снижение сопровождается снижением АД. Снижение массы тела также улучшает эффективность АГТ и профиль сердечно-сосудистых ФР. Для профилактики развития АГ лицам с нормальным АД и для снижения АД больным АГ рекомендуется поддержание массы тела с ИМТ около 25 кг/м2 и окружностью талии < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 21 г/сутки для женщин. Суммарное потребление алкоголя в неделю не должно превышать 140 г у мужчин и 80 г у женщин. 4. Увеличение физической нагрузки. Регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки могут быть полезными как для профилактики и лечения АГ, так и для снижения ССР и смертности. Больным АГ следует рекомендовать умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, фитнесс) продолжительностью не менее 30 минут в течение 5-7 дней в неделю. Изометрическая силовая нагрузка не рекомендуется, изза опасности развития осложнений АГ. 5.

Снижение потребления поваренной соли. Существуют убедительные доказательства связи между потреблением соли и АД, а также того, что избыточное потребление соли может играть роль в развитии резистентной АГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/ сутки (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»), уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у больных АГ ведет к снижению САД на 4-5 мм рт. ст. Влияние ограничения натрия более выражено у лиц в пожилом и старческом возрасте, у пациентов с СД,

МС и ХБП. Ограничение соли может привести к уменьшению числа принимаемых АГП и их доз. 6. Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров. Больным АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300-400 г в сутки овощей и фруктов. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД; уменьшают потребность в АГП и повышают их эффективность; позволяют осуществлять коррекцию ФР; проводить первичную профилактику АГ у больных с высоким нормальным АД и имеющих ФР. 22 Фармакологическое лечение требуется большинству пожилых больных с АГ, основная цель этого лечения — улучшение сердечно-сосудистого прогноза. В рекомендациях для лечения АГ рекомендованы пять основных классов лекарственных средств, которые имеют убедительную доказательную базу по влиянию на прогноз. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), АК, БАБ и диуретики, которые могут назначаться как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. Все эти классы антигипертензивных ЛС могут использоваться у пожилых больных с АГ, но предпочтительны БРА, АК и тиазидные диуретики (ТД). У пациентов с ИСАГ предпочтительны АК и ТД. Из диуретиков оптимальным, отвечающим современным требованиям препаратом является Индапамид ретард, который относится к тиазидоподобным диуретикам. Его благоприятные эффекты имеют большую доказательную базу, которая свидетельствует о том, что препарат не только влияет на уровень АД и состояние органов-мишеней, но и снижает показатели смертности. Отличает Индапамид ретард хорошая переносимость лечения и низкая частота побочных эффектов, что имеет решающее значение в лечении пожилых как с позиций сохранения качества жизни, так и с точки зрения обеспечения приверженности к терапии. В ряде исследований были показаны: более низкая частота гипокалиемии, отсутствие негативного влияния на углеводный и липидный обмен в сравнении с классическими тиазидными диуретиками, а также в целом данные о хорошей переносимости лечения Индапамидом ретард. Из АК клиническое применение получили в основном те, которые обладают конкурентным антагонизмом в отношении потенциал-зависимых медленных кальциевых каналов L-типа. Хорошо известны и давно используются в клинической практике АК I поколения с коротким периодом полувыведения — нифедипин, верапамил, дилтиазем. К II поколению относятся 23 препараты с длительным периодом полувыведения, которые подразделяют на два подкласса: IIа — новые лекарственные формы препаратов-прототипов с медленным высвобождением; IIб — препараты, отличающиеся от прототипов по химической структуре, обладающие медленным высвобождением. К III поколению относят производные дигидпиридинасверхдлительного действия — амлодипин, лацидипин и лерканидипин. Преимуществом всех АК является хорошая переносимость и большой спектр фармакологических эффектов: антиангинальный, антигипертензивный, цитопротекторный, антитромботический, в связи с чем они широко используются в кардиологической практике. Одним из новых АК III поколения является лерканидипин, который благодаря высокой липофильности и сосудистой селективности способен обеспечивать постепенно развивающийся и продолжительный антигипертензивный эффект при приеме 1 раз в сутки. В отличие от других дигидропиридиновых АК он обладает очень высокой селективностью в отношении гладкой мускулатуры сосудов, превышающей сродство к другим типам гладкой мускулатуры

38.Особенности течения ИБС, стенокардии у лиц пожилого и старческого возраста. Факторы риска ИБС

Сам возраст является своего рода фактором риска у пожилых (если под этим понимать анатомофизиологические особенности пожилого человека) – старение как фактор риска.

Нарушение липидного обмена, особенно гиперхолестеринемия. При появлении важнейшего фактора риска ИБС – гиперхолестеринемии – риск развития ИБС увеличивается в 4,5 раза. А, например, повышение в крови триглицеридов увеличивает риск развития ИБС в 3 раза.

Системная артериальная гипертензия (САГ) повышает риск развития ИБС в 2-3 раза.

Курение (повышает риск возникновения ИБС в пожилом возрасте в 1,4 раза, особенно если чрезмерное, более 10-15 сигарет в день).

Гиподинамия (недостаточная физическая активность, малоподвижный образ жизни). Является фактором риска развития ИБС в пожилом возрасте, в старческом возрасте ее влияние на развитие заболевания уменьшается.

Гипергликемия – повышение сахара в крови или нарушение толерантности к глюкозе (отсюда СД). Нарушение системы свертывания крови (в сторону тромбообразования).

Ожирение (избыточная масса тела, особенно если превышение массы тела от нормы на 30 % и выше).

Стрессы (нервно-психическое напряжение). Данный фактор имеет особенное значение – «ударный»

фактор при наличии других факторов риска или таких заболеваний, как АГ, СД.

Гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты), т.е. наличие в анамнезе больного такого заболевания, как подагра.

Наследственная предрасположенность.

У лиц пожилого возраста к факторам риска относятся также нарушение функции щитовидной железы, хронические обструктивные болезни легких, избыточное потребление соли, недостаточное содержание в пище ненасыщенных жирных кислот, витаминов, клетчатки, недостаточный синтез естественного антиоксиданта – витамина Е, а также злоупотребление алкоголем. Риск развития ИБС в возрасте 50-60 лет возрастает. При наличии 1-2 факторов вероятность заболеваемости ИБС возрастает в 3-4 раза по сравнению с лицами без факторов риска.

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий, которые питают кровью миокард (сердечную мышцу). Нарушение кровообращения в сердечной мышце может быть вызвано также резким сужением (спазмом) коронарных сосудов.

Ишемия (нарушение кровоснабжения) миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности доставки его по коронарным артериям.

Особенности клинических признаков ИБС у пожилых.

Течение болезни характеризуется менее резкими, но более длительными болевыми ощущениями. Считают, что это связано с деструкцией нервного аппарата сердца, во-вторых с повышением порога болевых восприятий в связи с возрастанием изменений ЦНС.

Эмоциональная окраска приступа неяркая, вегетативные проявления выражены слабо или вовсе отсутствуют.

Боли незначительной интенсивности и имеют характер сдавливания, чувство стеснения или тяжести за грудиной или в области сердца, в левом плече, руке, под левой лопаткой. Иногда лица пожилого возраста вместо боли ощущают «чувство тяжести» в левой половине грудной клетки. Боли могут локализоваться и в животе (в верхней его части, под грудиной). При наличии болей в грудной клетке, области шеи и особенно в левом плечевом суставе у пожилых людей необходимо помнить, что это тоже могут быть проявления стенокардии.

Необычная иррадиация болей (в челюсть, затылок, шею, лоб) или боль ощущается только в зонах иррадиации.

Вмомент приступа может наблюдаться повышение АД, или же, наоборот, повышение АД может привести к приступу стенокардии.

Впожилом возрасте значительно чаще наблюдаются безболевые (атипичные) формы, особенно при ИМ. Эквивалентом боли могут быть приступ одышки, нарушения ритма сердца или неврологическая симптоматика (чаще в вертебробазилярной системе).

Часто началом приступа может быть расстройство ритма с очень малым (менее 50 в 1 с.) или очень большим (более 120 в 1 с.) числом желудочковых сокращений.

У многих пожилых людей стенокардия характеризуется своеобразным феноменом «разминки», который заключается в том, что больной утром, после подъема с постели, при выполнении даже небольшой физической нагрузки испытывает боль в области сердца, которая позже, днем, при такой же нагрузке его уже не беспокоит.

Приступ стенокардии или ИМ у пожилых могут провоцировать:

а) метеофакторы (колебания атмосферного давления, температуры и влажности воздуха);

б) обильная еда, вызывая переполнение желудочно-кишечного тракта, вздутие кишечника, высокое стояние диафрагмы, обусловливает относительное уменьшение кровоснабжения сердца;

в) тяжелая физическая нагрузка, или небольшая физическая нагрузка, но после приема пищи. Промежуток между физической нагрузкой и приступом может быть различным, особенно коротким в хорошую погоду;

г) жирная пища провоцирует активизацию процесса тромбообразования.

Наибольшая гиперкоагуляция наблюдается через 3-5 часов после приема жирной пищи, поэтому после ее приема (особенно «на ночь») могут возникать как приступы стенокардии, так и ИМ.

При лечении больных ИБС широко используются следующие основные группы препаратов: а) антиангинальные:

—нитраты;

—ББ;

—антагонисты ионов кальция; б) дезагреганты; в) гиполипидемическая терапия;

г) препараты, улучшающие метаболизм ишемизированного миокарда.

При использовании нитратов следует помнить, что нитроглицерин вызывает побочные эффекты.

Головокружение, головная боль и ортостатическая гипотония у данной категории пациентов

встречается чаще, чем у лиц молодого и зрелого возрастов. Кроме того, к нитроглицерину развивается привыкание при приеме в больших дозах.

Каждого больного следует обучить правилам приема нитроглицерина, предупредить, что препарат может вызвать ощущение полноты, «давления в голове», головную боль, головокружение, прилив крови к лицу, но при длительном приеме эти ощущения ослабевают.

Для предотвращения риска развития привыкания к препаратам их назначают прерывисто с целью создания в течение суток периода, свободного от действия нитрата. Продолжительность такого периода – 6-8 часов.

Большей эффекивностью обладают мононитраты – моносан, эфокс, моночинкве. Эти препараты обладают большим временем действия (до суток) и большей эффективностью. Их принимают по 2050 мг (1-2 таблетки) в сутки за 1-2 приема.

Из группы ББ применяют нексиболол, атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол. Доза должна подбираться индивидуально (от 25 до 150 мг в сутки), принимаются чаще 2 раза в день. У пожилых людей начальная доза ББ должна быть небольшой, затем дозу повышают.

ББ часто плохо переносятся пожилыми пациентами из-за их побочных реакций (бронхоспазм, усугубление признаков СН, головные боли и головокружение, слабость), поэтому предпочтительнее выбирать препараты с менее выраженными отрицательными эффектами: метопролол, бисопролол, небиволол.

Доза и кратность назначения отдельных препаратов всегда подбирается индивидуально с ориентацией на клинический эффект, ЧСС, уровень АД.

Антагонисты кальция предпочтительнее назначать при сочетании ИБС с АГ (амлодипин, фелодипин). Применяются в лечении стенокардии ограниченно, в виде пролонгированных форм (это кордипин ретард, кордипин XL, верапамил АС) при непереносимости или отсутствии эффекта от действия нитратов. Прием – 1 раз в сутки.

В качестве дезагрегантной терапии применяется аспирин, клопидогрель. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) принимается в суточной дозе 0,125 мг (1/4 таблетки) 1 раз в день. Существуют формы лекарственных препаратов (тромбо-асс, тромбокард, кардиомагнил), не раздражающих желудок при длительном приеме.

Для снижения уровня холестерина назначаются статины: симвастатин, аторвастатин, ловастатин и др. Целевой уровень холестерина у больных ИБС составляет 4,5 ммоль/л, а ЛПНП – 2 ммоль/л.

Для улучшения обмена веществ в миокарде – триметазидин (предуктал), милдронат [6,7].

Таким образом, ишемическая болезнь сердца у пожилых протекает с минимальными клиническими проявлениями, но с более частым быстрым развитием осложнений. При лечении ИБС необходимо руководствоваться принципами гериатрической фармакологии, таких как лечение малыми дозами, учет сопутствующей патологии и функционального состояния внутренних органов.

39.Особенности течения пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста. Особенности течения пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.

-одна из наиболее частых инфекций у пожилых пациентов, остаётся ведущей причиной смерти -число случаев заболеваемости в 5-10р выше, чем в молодых возростных группах

-диагностика, лечение, профилактика пневмонии является сложной задачей

-сложность постановки этиологического диагноза связана с недостаточной информативностью и продолжительностью микробиологических исследований, трудностью идентификации внутриклеточных возбудителей, беспорядочным приёмом антибактериальных препаратов

-трудности диагностики по большей части связаны с сопутствующей патологией: ХОБЛ, ИБС, ХСН, заболевания печени, почек, злокачественные новообразования, СД

-в клиническом плане: часто пневмонии принимают затяжное, волнообразное течение; нередко у больных с пневмонией отсутствуют типичные симптомы и заболевание может проявится нарушением сознания, слабостью, утомляемостью невыраженной лихорадкой, отсутствием кашля, но нарастанием одышки, нарушением ритма сердца 40.Понятие о полиморбидности и полипрагмазии. Основные принципы гериатрической фармакологии.

Понятие о полиморбидности и полипрагмазии. Основные принципы гериатрической фармакологии. Полиморбидностьналичие у индивидуума нескольких синхронно протекающих заболеваний в различных фазах и стадиях своего развития.

Полипрагмазияодновременное назначение множества лекарственных средств. Принципы гериатрической фармакотерапии Пожилой и старческий возраст не является основанием для воздержания от назначения лекарственной терапии

Не все заболевания у лиц пожилого возраста нуждаются в медикаментозном лечении Необходимо уточнить диагноз, прежде чем назначить лечение Больные пожилого и старческого возраста тяжело переносят ударные дозы лекарственных препаратов

Частота нежелательных реакций повышается по мере увеличения количества одновременно применяемых препаратов

•Тошнота

•Рвота

•Гипертермия

Осложнения: невынашивание, анемия, хориоамнионит, ПЭ, хроно гипоксия плода Диагностика:

•ОАК

•Бх

•КЗИ печени и ЖП

Лечение: госпитализация в зирургический стационар.

42. Диагностика и лечение ГСД в амбулаторной практике.

ГСД- заболевание, характеризующиеся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД.

Цели лечения по гликемии:

1. Глюкоза плазмы натощак/перед едой/перед сном/3ч менее 5,1

2. Глюкоза плазмы через 1 ч после еды менее 7 ммоль/л

3. Hb1c менее 6,0%

Ведение беременности

•Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза

•Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности

действия, аналогов инсулина ультракороткого действия и длительного действия разрешено в рамках категории В

•Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при необходимости- в 3 и 6ч

•Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28-30 недель беремнности

(повышение потребности в инсулине и риска диабетического кетоацидоза)

•Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр

•Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительн; иодид калия 250 мкг в сутки в

течение всей беременности/ при отсутствии противопоказания Показание к инсулинотерапии

•Невозможность поддержания целевых значений гликемии (2 и более нецелевых значения гликемии) в течение 1-2 недель с помощью только диетотерапии

•Наличие признаков диабетической фетотерапии по данным экспертного УзИ, которая

является косвенным свидетельством хроно гипергликемии

43. Диагностика и лечение гестационной артериальной гипертензии в амбулаторной практике

Гестационная артериальная гипертензия- состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД больше 140\90 мм рт ст, во второй половине беременности 20 нед. После родов в течении 12 недель у пациенток ГАГ возвращается к норм уровню.

Диагностика:

•Регулярное исследование аг (в тч и дома)

•Исключить синдром «белого халата» в спокойно обстановке АД)

•В сложный ситуациях применить суточный мониторинг АД. Если АД более 130/80 мм

рт ст после ночного отдыха или более 115/70 мм рт ст в течение сна у женщин до 20 недельхроническая АГ, а при АД более 135/85 мм рт ст после 20 недельГАГ

Если + протеинурия более 0,3 г\сут в одной порции мочи или 3г в сут моче, отекиПРЕЭКЛАМПСИЯ Лечение

•После 20 недели проводится в акушерском стационаре

•Хороший эффект от лечения (нормализация АД, нет протеинурии, удовл состояние

матери и плода)- далее лечение амбулаторно, при недостаточном улучшении- в стационаре вплоть до родоразрешения

• Прекратить курить

достичь его на других лекарствах.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ!

Β2-адреномиметики у беременных с БА:

Можно назначать:

•Системные В2-адреномиметики короткого действия -Тербуталин В/В и П/К при тяжелом обострении БА.

•Из ингаляционных В2адреномиметиков предпочтителен тербуталин (Бриканил) во всех

триместрах беременности.

• Сальбутамол, Фенотерол- противопоказан в I триместре.

Бесконтрольное использование этих препаратов может удлинять срок родов.

Теофиллины:

Короткодействующие теофиллины - внутривенное введение эуфиллина при лечение обострения БА и только при неэффективности небулизации бронхолитиками+ИГКС или при отсутствии небулайзера.

Пролонгированные теофиллины нежелательно назначать (Теопек, Унифил, Теотард и пр.), т.к. они свободно проходят через плаценту, не обладают тератогенными свойствами, но могут вызывать транзиторную послеродовую тахикардию новорожденного.

Холинолитики:

Ингаляционные формы не оказывают побочного действия на развитие плода, например,

ипратропиум бромид (АТРОВЕНТ).

Противовоспалительная терапия:

При системном применении ГКС (обострение БА, гормонозависимая тяжелая БА) не рекомендуют использовать: триамциналон (вызывает миопатию), дексаметазон, беклометазон.

Предпочтительны:

•преднизолон (категория В), метилпреднизолон (В).

•для базисной терапии используют ИГКС и назначают преимущественно группу будесонида

(Пульмикорт, Симбикорт), а также флютиказон (Серетид), режебеклометазон.

•АЛТР (это касается только оригинального препарата монтелукаст Сингуляр) имеются

данные ретроспективных исследований о возможности применения препарата без риска для плода.

КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА во время беременности

• Беременным женщинам с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у

небеременных, включая КДБА, СГКС и сульфат магния.

Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, кислорода и СГКС на ранних этапах.

• Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре.

При тяжелом обострении БА рекомендуется наблюдение за состоянием плода.

•Желательно использовать препараты только через небулайзер для достижения безопасных высоких доз ИГКС (Пульмикорт+беродуал).

•При наличии у беременной пациентки с БА гипоксемии рекомендуется немедленное назначение

высоких доз кислорода для поддержания сатурации 94-98%.

45. Диагностика и особенности терапии ЖДА у беременной.

ЖДА- патологическое состояние, для которого характерно снижение уровня железа в организме, приводящее к уменьшению концентрации эритроцитов и гемоглобина в крови Диагностика

1. Сбор анамнезаобращают внимание на наличие факторов риска развития ЖДА

•Повторные беременности и роды с коротким интервалом, длительное ГВ

•Гинекологические заболевания, сопровождаемые хроническими кровотепотерями: эндометриоз, миома матки и тд

•Заболевания ЖКТ: болезнь Крона, язвенный колит и др

•Заболевания, проявляемые хроно носовыми кровотечениями ИТП и др

•Заболевания почек: пиелонефрит, гломерулонефрит, МКБ

•Вегетарианство