Exam / поликлиника ответы
.pdf
163. Субфебрилитет: определение, диагностическая тактика участкового терапевта
Субфибрилитет- «беспричинное» повышение температуры тела до 37-38° С , длящееся более 1 месяца, нередко годы и часто являющееся единственной жалобой больного . ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ СУБФЕБРИЛИТЕТОМ А. Заболевания без воспалительных сдвигов крови: .
•- нейроциркуляторная дистония
•- термоневроз постинфекционный
•- предменструальный синдром
•- гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции
•- гипертиреоз
•- субфебрилитет при неинфекционных заболеваниях внутренних органов: анемиях, ЯБЖ и ДК, БА.
•- артифициальный субфебрилитет
Б. Заболевания, с воспалительными изменениями 1. инфекционно-воспалительный субфебрилитет
а) малосимптомные (асимптомные) очаги хронической неспецифической инфекции: - тонзилогенные, отогенные, в носоглотке
•- одонтогенные
•- урогенитальные
•- в желчном пузыре
•- бронхогенные
•- эндокардиальные
б) трудно выявляемые формы туберкулеза:
•- в мезентериальных лимфоузлах
•- в бронхопульмональных лимфоузлах
•- другие внелегочные формы туберкулеза (костные, урогенитальные и др.)
в) трудно выявляемые форма редких инфекций: бруцеллеза , токсоплазмоза , инфекционного мононуклеоза .
2.Субфебрилитет патоиммуновоспалительной природы: хронический гепатит, неспецифический язвенный колит, ДЗСТ, ревматоидный артрит
3.Паранеопластический субфебрилитет (лимфогранулематоз, опухоли любой локализации ).
Этапы диф диагностического поиска 1. Доказать субфебрилитет
Суточная термометрия
Измерение температуры в присутствии мед персонала
Одновременное измерение температуры в обоих подмышечных впадинах
Одновременное измерение температуры в подмышечной впадине и прямой кишке
Измерение температуры до м после получасового хождения
2.Исключить заболевания из 1 группы
3.Исключить заболевания из 2 и 3 группы Вирусные – ПЦР, ИФА, РТГА, гибридизация, исследование мазков с ротоглотки, клиника,
164. Лихорадка неясного генеза в амбулаторной практике: определение, критерии, диф
диагностика
- повышение температуры более 38.3 градусов более 3 недель, при котором диагноз остается не ясен даже после обследования больного в стационаре в течение 1 недели.
НОРМАЛЬНЫЕ КОЛЕБАНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ
1.
2.
Физ нагрузка, после еды, циркадные ритмы
Суточные колебания в 0.5-1.0 градус
3. У женщин во время овуляции температура повышается на 0.6 градусов и сохраняется повышенной до конца цикла
У каждого такого пациента в первую очередь должны быть исключены инфекционные заболеванияобязательно консультация инфекциониста Неспецифические симптомы лихорадки (помимо температуры)
1. Недомогание, потливость, познабливание, головная боль, тахикардия, артралгии, миалгии, снижение аппетита
2. Увеличение СОЭ, изменение острофазовых показателей, «лихорадочная» протеинурия Диагностикасм 162
165. Купирование лихорадочного синдрома в практике участкового терапевта
Методы |
|
Способ |
Примечания |
|
|
|
|
||
лечения |
|
применения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
650 мг каждые 3- |
|
|
|
|
|
|
|
Парацетамол |
|
|
4 |
При печеночной недостаточности уменьшают |
|||||
|
ч |
|
|
|
|
|
|
|
дозу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
37 |
|
Ацетилсалицил |
650 мг каждые 3-4 |
Противопоказан |
|
детям |
из-за |
|
опасности |
||
овая кислота |
ч |
|
синдрома |
Рейе, |
может |
вызвать |
|
гастрит, |
|
|
|
|
кровоточивость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пр |
|
|
|
|
Ибупрофен |
200 мг каждые 6 ч |
Эффективен |
|
и |
лихорадке |
|
вследствие |
||
|
|
|
злокачественных образований, может вызвать |
||||||
|
|
|
гастрит, кровоточивость |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обтирание |
По |
|
Обтирание спиртом не имеет преимуществ |
||||||
прохладной водой |
необходимости |
|
перед обтиранием водой |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холодные |
По |
|
После снижения температуры тела до 39,5 °С |
||||||
|
|
|
применяют обычные методы лечения. Может |
||||||
обертывания |
необходимости |
при |
|
|
|
|
|
вызвать |
|
|
гиперпирексии |
|
спазм сосудов кожи |
|
|
|
|
|
|
166. СКВ: критерии диагноза. Лечение на амбулаторном этапе
- системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов Диагностика
1. Клиническая
•Поражение кожи, волос и ногтей (фотосенсибилизация, сосудистая бабочка, дискоидная красная волчанка, кожные геморрагии, алопеция, поражение ногтей)
•Слизистые оболочки (ротэнантема, афтозный стоматит, носизъязвления из-за
ангиита)
• Опорно-двигательный аппарат (суставы часто мелкие кистей, реже лучезапястные,
•
•
локтевые, коленные. Артриты с симметричным течением и рецидивирующим, боль и скованность, редко деформация, артропатия Жаккуульнарная девиация и подвывихи, тендииты, миалгии, атрофия, повышен риск остеопороза, повышается частота спонтанных переломов)
Дыхательная системаплевриты (чаще выпот двухсторонних, экссудат), легочная
гипертензия, острый волчаночный пневмонит (лихорадка, одышка, продуктивный кашель, кровохарканье, плевральный болевой синдром)
СССпоражение перикарда, поражение клапанного аппарата (эндокардит Либмана-
сакса «бородавчатый»), пат процессы в миокарде включают миокардит, гипертрофия миокарда ЛЖ, миокардиодистрофия), АГ, Патология сосудов в основном средний и мелкий калибр (коронариит), высокий риск развития атеросклероза
• Пищеварениепоражение слизистой оболочки рта, асцит (основная причина мб
нефротический синдром), панкреатит, поражение кишечника патология печени
•Почки – волчаночный нефрит, мб почечная недостаточность с исходом в терминальную стадию, нефрит мб осложнен пиелонефритом
•Нервная системаТИА в каротидном и/или вертебробазилярном бассейне, инсульты,
эпилептические припадки, периферические невропатии, психические, нервнопсихические и поведенческие проблемы (дезориентация, зрительные и слуховые глюки, явления аутизма и паранойяльная симптоматика)
Лечение Цели:
1. Достижение клиниколабораторной ремиссии
2. Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем органов, в первую очередь почек и ЦНС
3. Улучшение качества жизни Медикаментозное лечение
1. Глюкокортикостероиды (преднизолон и метилпреднизолон)
При низкой активности заболевания преднизолон менее 10 мг/сутки
При умереннойсредние дозы 20-40 мг/сутки в течение 4 недель с постепенным снижением до поддерживающей дозы
При высокой активности и тяжелом поражении ЦНС, почек, системы кровивысокие дозы ГКС в сочетании с цитотоксическими препаратами. Абсолютные показания для назначения высоких доз 1 мг/кг*сутбыстро прогрессирующее поражение жизненно важных органов
Длительность приема высоких доз от 4 до 12 недель. Поддерживающие дозы 5-10 мг/ сутки необходимо принимать в течение многих лет
Пульстерапия 500-1000 мг преднизолона в/в капельно 30 минут 3 дня подряд при высокой активности СКВ с целью достижения быстрого эффекта
2.Цитотоксические препараты Показания
Активный волчаночный нефрит
Высокая активность болезни
Резистентность к ГКС
Их следует принимать длительно (до нескольких лет)
•Метотрексат
•Циклофосфамид
•Азатиоприн
•Циклоспорин
3.Аминохинолиновые производные (гидроксихлорохин, плаквенил)
•При поражении кожи, суставов
•Предотвращает обострение СКВ
•Снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений (контроль окулиста 1 раз в годретинопатия)
4.НПВПстандартные дозы
•Лихорадка
•Умеренно выраженный серозит
•Мышечно-скелетные проявления СКВ
Экстракорпоральные методы лечения 1. Плазмаферез
•Цитопения
•Криоглобулинемия
•Васкулит
•Поражение ЦНС
•Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Метод используется для лечения наиболее тяжелых больных с быстропрогрессирующим поражением жизненно важных органов
167. Системная склеродермия: критерии диагноза, лечение на амбулаторном этапе
ССДаутоиммунное заболевание соединительной ткани с характерным поражением кожи, сосудов, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки, в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз Диагностика
1. Клиническая
•Синдром Рейнокисти и стопы (изменениецвета как флаг россии), при тяжелом течении могут быть дигитальные язвы
•Поражение кожи (плотный отек, индурация, атрофия), маскообразность лица
(кисетообразные морщины вокруг рта, уплотнение и натяжение кожи. МБ телеангиоэктазии спина, грудь, слизистая губ, твердого неба) + склеродактилиякожи кистей с нарастающим ограничением движения и развитием контрактур. Пальцы сосисоны
• Поражение суставов (артралгия/артрит)- поражение мышц и суставов, кальциноз и
остеолиз. Атрофия мышц, полиартралгии, остеолиз дистальных фаланг, укорочение и деформация пальцев. Кальциноз мягких тканей, преимущество у пальцев рук и периартикулярной области (с-м ТибьержаВейссенбаха)
• CREST-синдром = кальциноз+Рейно+эзофагит+склеродактилия+телеангиоэктазия
Лечение
Цели 1. Коррекция сосудистых нарушений и профилактика осложнений
2. Замедление прогрессирования фиброза
3. Профилактика и лечение поражений внутренних органов
4. Улучшение качества жизни
5. Увеличение продолжительности жизни Основные направлениясосудистая, противовоспалительная и антифиброзная терапия
1. Сосудистая терапиясиндром Рейно, легочная гипертензия, почечная АГ
•Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин)
•Ингибиторы АПФ (каптоприл)
•Простагландин Е1 (алпростадил, вазапростан)
При гиперкоагуляции, микротромбах – гепарин 5000 ЕД п/к 2-3 раза в день или фраксипарин с последующим переходом на варфарин Вазодилататоры целесообразно сочетать с антиагрегантами: пентоксифиллином, курантилом
Для лечения легочной гипертензии предпочтительно бозатанантагонист рецепторов эндотелитна1
2. Противовоспалительная терапия- в ранней стадии ССД при быстропрогрессирующем течении
ивысокой активности пат процесса
•НПВП в стандартных терапевт дозахмышечносуставные проявления, стойкая
лихорадка
• ГКС при прогрессирующем диффузном поражении кожи и клинико-лабораторных
признаках воспалительной активности в небольших дозах (15-20 мг\сутки). При фиброзирующем альвеолитедо 30-40 мг\сутки
•Циклофосфамид при интерстициальном заболевании легких, ранней ССД, быстропрогрессир течение, обычно в комбинации с ГКС
•Метотрексат при выраженном поражении суставов и мышц
•Аминохинолиновые препаратыхлорохин по 0.25 мг\сутки или плаквенил по 0.2-0.4
мг\сутки. При хроно течении ССД непрерывно в течение года, после чего можно перейти на курсовой прием препаратов в весенний и осенний периоды
3. Антифиброзная терапия показана уже в ранней стадии
• Пеницилламин (курантил)- активно подавляет фиброобразование. Действие препарата
реализуется при длительном (не менее 6-12 мес) применении и использовании поддерживающих доз в течении 2-5 лет
•При поражении ЖКТ дополнительно антисекреторные и прокинетики (омепразолИПН,лечение эрозивного рефлюксэзофагита), (ранитидин Н2гистаминоблокатор)
168.Тактика участкового терапевта и неотложная помощь при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий
Врачебная тактика при аритмиях
●Идентифицировать аритмию (клиника, ЭКГ).
●Оценить переносимость и прогностическое значение аритмии.
●Установить причину нарушения ритма.
●Определить состояние других органов и систем. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия ЭКГ-признаки
1.Внезапное начало и окончание приступа
2.Деформированный зубец Р
3.ЧСС более 140 в минуту
4.Узкие комплексы QRS Неотложка
1.Вагусные пробы (вальсавы, голову в воду)
2.АТФ в/в 1-2 мл без разведения
3.Антиаритмики
•новокаинамид 10% 5-10 мл в\в
•пропранолол 5 мг в\в
•амиодарон 150-300 мг в\в
•Верапамил 5 мг в/в
Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий – хаотичное беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных
групп мышечных волокон предсердий с частотой 400-800 в мин ЭКГ признаки:
•
•
•
Отсутствие зубца Р
Наличие волн f с частотой 400-800 в мин
Нерегулярные интервалы R-R
Терапия
169. Неотложная терапия при пароксизмальной желудочковой тахикардии.
ЖТ — ускоренный желудочковый ритм, как минимум 3 комплекса QRS, c частотой сердечных сокращений > 100 уд/мин, источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или сократительном миокарде желудочков ЭКГ признаки:
•-Внезапное начало и прекращение приступа
•-«Широкие» комплексы QRS
•-Частота >140 в мин.
•-Атриовентрикулярная диссоциация
170. Анафилактический шок: неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Анафилактический шок (АШ) – острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт.ст или на 30% от рабочего уровня и приводящая к гипоксии жизненно важных органов
Неотложка
171. Коллапс: неотложка на догоспитальном этапе, основные вазоконстрикторные
препараты
Алгоритм оказания неотложной помощи при коллапсе:
1. Необходимо уложить пациента в горизонтальное положение, освободить от давящей одежды, обеспечить приток свежего воздуха, обложить теплыми грелками, дать теплое питье. Конечности следует растереть разведенным этиловым или камфорным спиртом. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
2.
3.
Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела больного в/в либо дексаметазон 4-10 мл; •
Внутривенная инфузия: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл;
4. При отсутствии эффекта - метазон 1 % - 1 мл, разведенные в 400 мл 5% раствора глюкозы, или физиологического раствора в/в со скоростью 25-40 капель в минуту ( или же 0,5 мл 0,18%-ного раствора эпинефрина или 1 мл 1%-ного раствора мезатона в/в.). Оксигенотерапия;
5. Госпитализация Вазоконстрикторы: