4 курс / Оториноларингология / Экзамен / Раздел 1 / Раздел 1

основе, наряду с сосудами, нервами, клетками различной природы (лимфоидного

ряда и др.), располагаются многоклеточные слизистые железы.

Мышечную оболочку у верхней трети пищевода образуют поперечнополосатые мышечные волокна, в средней части стенки органа они постепенно заменяются гладкими миоцитами. В нижней части пищевода мышечная оболочка полностью состоит из пучков гладких миоцитов.

Мышечные волокна и миоциты располагаются в два слоя: внутренний слой кольцевой, а наружный - продольный. Кнаружи пищевод покрыт адвентициальной оболочкой.

31. Клиническая анатомия наружного и внутреннего носа. Способы исследования носа и его функций.

Область носа включает наружный нос и полость носа. Наружный нос – начальная часть дыхательной системы, состоит из корня, спинки, верхушки и крыльев носа. Корень носа отделяется от лба переносьем, боковые отделы наружного носа по срединной линии образуют спинку носа, заканчивающуюся спереди верхушкой, или кончиком носа. Нижняя часть боковых отделов образует крылья носа, ограничивающие ноздри, разделенные подвижной (перепончатой) частью носовой перегородки. Корень носа, верхняя часть спинки носа имеют костную основу, образованную носовыми костями и лобными отростками верхнечелюстных костей.

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей, составляющих спинку носа, латерально с обеих сторон к носовым костям примыкают лобные отростки верхней челюсти, образующие вместе с хрящевой частью наружного носа скаты и гребень носа. Эти кости вместе с передней носовой остью в переднем отделе составляют грушевидную апертуру (отверстие) лицевого скелета. Хрящевая часть наружного носа крепко спаяна с костями носа и имеет:

•наиболее крупный из них латеральный хрящ носа, парный

•большой хрящ крыла носа

•малые хрящи крыльев

•между латеральным хрящом и большим хрящом крыла носа встречаются добавочные хрящи носа

•хрящ перегородки носа

Хрящи носа, покрытые надхрящницей, соединены между собой соединительной тканью.

Полость носа.

Стенки полости носа:

1.Верхняя стенка представлена носовыми костями, носовыми отростками лобных костей, ситовидной пластинкой решетчатой кости

ипередней стенкой клиновидной пазухи.

2.Нижняя стенка образована небными отростками верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости.

3.Латеральная стенка представлены носовыми костями, лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, решетчатой костью, костью нижней раковины.

4.Медиальная стенка являет собой перегородку носа, разделяя полость носа на две половины.

Полость носа разделена перегородкой носа на две половины. Сзади через хоаны она сообщается с носоглоткой. У каждой половины полости носа выделяют переднюю часть - преддверие и собственно полость носа, расположенную сзади.

Преддверие носа: вверху ограничено небольшим возвышением - порогом носа . На боковых стенках полости носа имеются по три вытянутых возвышения - носовые раковины. Различают:

•верхнюю носовую раковину

•среднюю носовую раковину

•нижнюю носовую раковину

Над верхней носовой раковиной часто выявляется наивысшая носовая раковина. Под верхней, средней и нижней носовыми раковинами располагаются углубления - носовые ходы (верхний, средний и нижний).

• верхний носовой ход – позади носовой раковины. В верхний носовой ход с помощью клиновидно-решетчатого углубления открываются клиновидная пазуха и задние ячейки решетчатой кости.

•средний носовой ход - сообщается с лобной пазухой (через решетчатую воронку), с верхнечелюстной пазухой посредством полулунной расщелины, с передними и средними ячейками решетчатой кости, а также с крыловидно-нёбной ямкой через клиновидно-нёбное отверстие.

•нижний носовой ход - сообщается с глазницей через носослезный

проток

Между перегородкой носа и медиальной поверхностью носовых раковин с каждой стороны расположен узкий общий носовой ход.

Способы исследования носа и его функций:

I этап. Наружный осмотр и пальпация.

1) Осмотр наружного носа и мест проекции околоносовых пазух на

лице.

2)Пальпация наружного носа

3)Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух: большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают на эту область, затем большие пальцы перемещают в область верхней стенки глазницы к внутреннему углу и также надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна

4)Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук располагают в области клыковой ямки на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавливают. Пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

5)Пальпация подчелюстных и шейных лимфатических узлов. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

IIэтап. Передняя риноскопия.

Осмотр полости носа проводят при искусственном освещении (лобный рефлектор или автономный источник света), используя носовое зеркало - носорасширитель, который нужно держать в левой руке.

1)Осмотр преддверия носа (первая позиция при передней риноскопии). Большим пальцем правой руки приподнимают кончик носа и осматривают преддверие носа. В норме преддверие носа свободное, имеются волосы.

2)Переднюю риноскопию производят поочередно - одной и другой половины носа. На раскрытую ладонь левой руки кладут носорасширитель

клювом вниз; большой палец левой руки помещают сверху на винт носорасширителя, указательный и средний пальцы - снаружи под браншу, IV и V должны находиться между браншами носорасширителя. Таким образом, II и III пальцы смыкают бранши и тем самым раскрывают клюв носорасширителя, а IV и V пальцы раздвигают бранши и тем самым смыкают клюв носоросширителя.

3)Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на теменную область больного, чтобы придать голове нужное положение.

4)Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины носа больного. Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижневнутреннем углу преддверия носа, левая - на верхней трети крыла носа.

5)Указательным и средним пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие носа так, чтобы кончики клюва носорасширителя не касались слизистой оболочки перегородки носа.

6)Осматривают правую половину носа при прямом положении головы.

7)Осматривают правую половину носа при несколько наклоненной голове больного книзу.

8)Осматривают правую половину носа при несколько откинутой голове больного кзади и вправо. При этом виден средний носовой ход.

9)IV и V пальцами отодвигают правую браншу так, чтобы носик клюва носорасширителя не сомкнулся полностью (и не зажал волоски) и выводят носорасширитель из носа.

10)Осмотр левой половины носа производят аналогично

IIIэтап. Исследование дыхательной и обонятельной функций носа.

1)Существует большое количество методик определения дыхательной функции носа. Самый простой метод В.И. Воячека, при котором определяется степень проходимости воздуха через нос. Для определения дыхания через правую половину носа прижимают левое крыло носа к носовой перегородке указательным пальцем правой руки, а левой рукой подносят пушинку ваты к правому преддверию носа и просят больного сделать короткий вдох и выдох. Аналогично определяется носовое дыхание через левую половину носа. По отклонению ватки оценивается дыхательная функция носа. Дыхание через каждую половину носа может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.

2) Определение обонятельной функции производят поочередно каждой половины носа пахучими веществами из ольфактометрического набора или с помощью прибора - ольфактометра. Для определения обонятельной функции справа прижимают указательным пальцем правой руки левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон пахучего вещества и подносят к правому преддверию носа, просят больного сделать вдох правой половиной носа и определить запах данного вещества. Чаще всего используются вещества с запахами возрастающей концентрации - винный спирт, настойка валерианы, раствор уксусной кислоты, нашатырный спирт и др. Определение обоняния через левую половину носа производится аналогично

IV этап. Рентгенография.

•носолобной проекции (затылочно-лобная)

•носоподбородочная проекция (затылочноподбородочная)

•боковая (битемпоральная), или профильная проекция

•аксиальная (подбородочно-вертикальная) проекция

В практике, как правило, используют две проекции: носоподбородочную и носолобную, при показаниях назначают и другие укладки. В последнее десятилетие широкое распространение получили методы компьютерной КТ и МРТ

V этап. Эндомикроскопия носа и околоносовых пазух.

Эти методы являются наиболее информативными современными методами диагностики с применением оптических систем визуального контроля, жестких и гибких эндоскопов с различными углами обзора, микроскопов.

32. Клиническая анатомия, топография околоносовых пазух и способы их исследования.

К околоносовым пазухам (sinus paranasalis) относят воздухоносные полости, окружающие носовую полость и сообщающиеся с ней с помощью отверстий. Имеются четыре пары воздухоносных пазух:

• верхнечелюстные;

лобные;

•пазухи решетчатой кости;

•клиновидные.

Верхнечелюстные пазухи - парные, расположены в теле верхней челюсти, самые крупные. Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм, которая представлена многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий функционирует таким образом, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнечелюстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки.

•Медиальная (носовая) стенка пазухи с клинической точки зрения является наиболее важной. Она соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Представлена костной пластинкой, которая, постепенно истончаясь, в области среднего носового хода может перейти в дубликатуру слизистой оболочки. В переднем отделе среднего носового хода, в полулунной щели, дубликатура слизистой оболочки образует воронку, на дне которой имеется отверстие, соединяющее пазуху с полостью носа. В верхнем отделе медиальной стенки верхнечелюстной пазухи располагается выводное соустье - ostium maxillare, в связи с чем отток из нее затруднен.

•Передняя, или лицевая, стенка простирается от нижнего края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти и является наиболее плотной в верхнечелюстной пазухе. Плоское костное углубление на передней поверхности лицевой стенки называется клыковой, или собачьей, ямкой, которая представляет собой наиболее тонкую часть передней стенки. Ее глубина в среднем составляет 4-7 мм. У верхнего края клыковой ямки расположено подглазничное отверстие, через которое выходит подглазничный нерв.

•Верхняя, или глазничная стенка, является наиболее тонкой, особенно

взаднем отделе, где часто бывают дигисценции. В толще ее проходит канал подглазничного нерва, иногда имеется непосредственное прилегание нерва и кровеносных сосудов к слизистой оболочке, выстилающей верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи. Наличие венозного сплетения, связанного с глазницей пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, может способствовать переходу процесса в эти области и развитию грозных осложнений, таких как тромбоз пещеристого (кавернозного) синуса, флегмона орбиты.

•Задняя стенка пазухи толстая, соответствует бугру верхней челюсти и своей задней поверхностью обращена в крылонѐбную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонѐбный узел, верхнечелюстная артерия, крылонѐбное венозное сплетение.

• Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеолярный отросток верхней челюсти. Дно верхенечелюстной пазухи при средних ее размерах лежит примерно на уровне дна полости носа. При увеличении объема верхнечелюстной пазухи и опускании ее дна в сторону альвеолярного отростка нередко наблюдается выстояние в пазуху корней зубов, что определяется рентгенологически или при операции на верхнечелюстной пазухе. Эта анатомическая особенность увеличивает возможность развития одонтогенного гайморита

Пазухи решетчатой кости - состоят из отдельных сообщающихся клеток, разделенных между собой тонкими костными пластинками. Количество решетчатых ячеек в среднем 8-10. Решетчатый лабиринт представляет собой единую решетчатую кость, которая граничит с лобной (вверху), клиновидной (сзади) и верхнечелюстной (латерально) пазухами. Ячейки решетчатого лабиринта латерально граничат с бумажной пластинкой орбиты. Медиальная стенка решетчатого лабиринта является одновременно латеральной стенкой полости носа выше нижней носовой раковины. В зависимости от расположения различают передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний. Близко от пазух решетчатой кости проходит зрительный нерв. Анатомо - топографические особенности решетчатого лабиринта могут способствовать переходу патологических процессов в глазницу, полость черепа, на зрительный нерв.

Лобные пазухи - парные, находятся в чешуе лобной кости. Пазуха имеет 4 стенки.

•Нижняя (глазничная) в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с ячейками решетчатого лабиринта и полостью носа. На нижней стенке пазухи, кпереди

уперегородки, находится отверстие канала лобной пазухи, с помощью которого пазуха сообщается с полостью носа. Канал может иметь длину около 10-15 мм и ширину 1-4 мм. Заканчивается он в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе.

•Передняя (лицевая) стенка является наиболее толстой (до 5-8 мм).

•Задняя (мозговая) стенка граничит с передней черепной ямкой, она тонкая, но весьма прочная, состоит из компактной кости.

•Медиальная стенка (перегородка лобных пазух) в нижнем отделе обычно располагается по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны.

Клиновидные пазухи - парные, располагаются в теле клиновидной кости. Каждая пазуха имеет 4 стенки:

•Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки, а частично крышу полости носа. Эта стенка обычно состоит из губчатой ткани

иимеет значительную толщину.

•Верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла, к этой стенке сверху прилежит гипофиз и часть лобной доли головного мозга с обонятельными извилинами.

•Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярную часть затылочной кости.

•Латеральная стенка чаще всего тонкая (1-2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещеристый синус, здесь проходят глазодвигательный, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы.

Межпазушная перегородка разграничивает пазухи на две обособленные полости, каждая из которых имеет свое выводное отверстие, ведущее в общий носовой ход (сфеноэтмоидальный карман). Такое расположение соустья пазухи способствует оттоку отделяемого из нее в носоглотку.

Способы исследования:

Наружный осмотр и пальпация.

•Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух: большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают на эту область, затем большие пальцы перемещают в область верхней стенки глазницы к внутреннему углу и также надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна

•Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук располагают в области клыковой ямки на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавливают. Пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

Рентгенография.

•носолобной проекции (затылочно-лобная)

•носоподбородочная проекция (затылочноподбородочная)

•боковая (битемпоральная), или профильная проекция

•аксиальная (подбородочно-вертикальная) проекция

• МРТ, КТ

Диафаноскопия - представляет собой просвечивание пазух в тёмном помещении.

33.Строение слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, ее защитная функция.

См. вопросы 34, 32!

34. Иннервация носа, кровоснабжение. Особенности слизистой оболочки носа в дыхательной и обонятельной зонах. Местный иммунитет слизистой оболочки носа.

У полости носа выделяют обонятельную и дыхательную области. Респираторная область носа занимает пространство от дна полости носа до уровня нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. На апикальной поверхности реснитчатых клеток расположено около 200 тонких ресничек длиной 3-5 мкм, формирующих почти сплошной ковер. В слизистой оболочке имеются также множественные бокаловидные клетки, выделяющие слизь, и трубчато-альвеолярные разветвленные железы, продуцирующие серозный или серозно-слизистый секрет. На медиальной поверхности нижней носовой раковины и в передних отделах средней носовой раковины слизистая оболочка полости носа утолщается за счет кавернозной (пещеристой) ткани, состоящей из венозных сосудистых расширений, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой. При воздействии определенных раздражителей (холодный воздух, мышечная нагрузка и др.) слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, может мгновенно набухать или сокращаться, тем самым суживая или расширяя просвет носовых ходов, оказывая регулирующее воздействие на дыхательную функцию.

Обонятельная область расположена в верхних отделах полости носа - от нижнего края средней носовой раковины до свода полости носа. Пространство между медиальной поверхностью средней носовой раковины и противолежащим участком перегородки носа называется обонятельной