4. Внебольничные у лиц с ослабленным иммунитетом. Этиология.Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение

У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: (СПИД); прочие заболевания и патологические состояния.( легочного кровотечения, отека легких, лучевого поражения, токсичности при приеме цитотоксических препаратов, опухолевых инфильтратов.)

Симптомы и признаки могут быть такими же, как те, что наблюдаются при внебольничной пневмонии или внутрибольничной пневмонии у пациентов, обладающих здоровым иммунитетом. Жалобы включают недомогание, зябкость, лихорадку, озноб, кашель, одышку и боль в груди. Однако у пациентов с иммунодефицитом может не наблюдаться лихорадочного состояния или респираторных признаков; на фоне нейтропении случаи гнойной мокроты встречаются реже. У некоторых пациентов единственным признаком является лихорадочное состояние.

У пациентов с иммунной недостаточностью отмечен высокий индекс подозрения на пневмонию, поскольку симптомы могут быть атипичными или неявными.

Патогенез: 1. Аспирация содержимого ротоглотки2. Аэрозольный механизм

Гематогенное распространение из удаленного внелегочного очага 4. Непосредственное распространение из близлежащего очага воспаления

I. Аспирация содержимого ротоглотки Сон, Сниженный уровень сознания(алкогольное и наркотическое опьянение,эпилептический припадок,инсульт), Общий наркоз, анестезия гортани,назогастральный зонд, эндотрахеальная трубка, Инородные тела, пища

II. Аэрозольный механизм Частицы размером 3-5 мкм не оседают под действием силы тяжести.Таким образом проникают возбудители гриппа, туберкулеза, орнитоза, болезни легионеров…

III. Гематогенное распространение из внелегочного очага

Инфекционный эндокардит(наркоманы)

Катетерные инфекции

Заглоточный абсцесс, осложнившийся тромбофлебитом яремной вены и сепсисом (синдром Лемьера)

IV. Непосредственное распространение из близлежащего очага воспаления Заглоточный абсцесс, осложнившийся тромбофлебитом яремной вены (синдром Лемьера) Надпеченочный абсцес

Диагностика: ОАК( лейкоцитоз >10-12109 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильнолимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения) биохомия,газовый состав крови, ренген в 2х проекциях, КТ и МРТ , бронхоскопия, биопсия

Лечение Антимикробная терапия

Антибиотики: β-лактамазы: пенициллины Na и К соли пенициллина,цефалоспорины цефтриаксон,карбапенемы дорипенем,монобактамы азтреонам (Гр-)Макролиды: кларитромицин, джозамицин,Аминогликозиды: амикацин (Гр-),Тетрациклины: доксициклин,Респираторные фторхинолоны: левофлоксацин

Выбор а\б при внебольничных пневмониях : если исходно здоровый человек до 60 лет препарат первой линии макролид или амоксициклин, препарат резерва доксициклин или новый фторхинолон . Если старше 60 , с хобл, или получал а\б, то препарат 1 линии амоксициклин\клавуланат или амоксициклинн\сульбактам, препарат резерва фторхинолон 3-4 генерации или цефалоспорин 3 генерации+макролид. Выбор препарта при других типах пневмоний : подозрение на аспирацию ципрофлаксацин+метронидазол, препарат резерва моксифлоксацин ,клиндамицин. Иммунодефициты карбопинемы+фторхинолоны 3-4 регенерации +противогрибковый, препарат резерва верификация возбудителя. При накромании 1 линия это клиндамицин, резерв ванкомицин . Критерии эффективности а\б терапии Правило трех дней снижение температур, уменьшение интоксикации, уменьшение дыхательной недостаточности.