21. Поздние осложнения инфаркта миокарда. Диагностика и лечение.

постинфарктный синдром (синдром Дресслера), тромбоэмболические осложнения, хроническая сердечная недостаточность, аневризма сердца

СИНДРОМ ДРЕССЛЕРА

Лихорадка, Боль в груди, Аутоиммунный перикардит, Аутоиммунный плеврит, Аутоиммунный пневмонит

+ связан с сенсибилизацией организма продуктами аутолиза некротизированных масс, появляется не раньше 2-6 нед. от начала заболевания; возникают генерализованные поражения серозных оболочек (полисерозиты), иногда с вовлечением синовиальных оболочек, клинически проявляется перикардитом, плевритом, поражением суставов (чаще всего левого плечевого); перикардит вначале сухой, затем экссудативный, характерны боли за грудиной и в боку (связаны с поражением перикарда и плевры), волнообразная лихорадка, болезненность и припухлость в грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях, в ОАК – ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия; при назначении ГКС все симптомы быстро исчезают

АНЕВРИЗМЫ

Истинная аневризма, Ложная аневризма Признаки: стойкий подъем ST на ЭКГ дискинезия стенки ЛЖ

+ острая аневризма сердца – возникает в период миомаляции при трансмуральном ИМ, наиболее часто расположена в области передней стенки и верхушки левого желудочка; клинически - нарастающая левожелудочковая недостаточность, увеличение границ сердца и его объема, надверхушечная пульсация или симптом коромысла (надверхушечная пульсация + верхушечный толчок), если аневризма формируется на передней стенке сердца; протодиастолический ритм галопа, добавочный III тон, систолический шум; несоответствие между сильной пульсацией сердца и слабым наполнением пульса; «застывшая» ЭКГ с признаками ИМ без характерной динамики; для верификации диагноза показана вентрикулография; лечение оперативное

хроническая аневризма сердца - возникает в результате растяжения постинфарктного рубца; появляются или долго сохраняются признаки воспаления, характерны увеличение размеров сердца, надверхушечная пульсация, двойной систолический или диастолический шум; на ЭКГ - застывшая форма кривой острой фазы

ТРОМБОЭМБОЛИИ Тромбоэмболии большого круга кровообращения Причина - пристеночный тромб ЛЖ (чаще при переднем ИМ). Тромболии легочной артерии

Причина – тромбоз глубоких вен голеней

+ возникает при трансмуральном ИМ с вовлечением в некротический процесс эндокарда; длительно сохраняются признаки воспаления или они появляются вновь после некоторого

спокойного периода; исход процесса - тромбоэмболия в сосуды головного мозга, конечности и в другие сосуды большого круга кровообращения; диагностика: вентрикулография, сцинциграфия миокарда

22. ЭКГ- диагностика острого инфаркта миокарда: описание экг, стадии инфаркта миокарда

ЭКГ: В острейшей стадии (стадии повреждения, чаще всего от 20 минут до 2 часов) - в отве­дениях ЭКГ, записанных над областью инфаркта, - моиофазиая кривая: сегмент ST резко припод­нят над изолинией, образует дугу, обращенную выпуклостью кверху, сливающуюся непосредственно с высоким положительным зубцом Т (рис.62).

Рис.62. Комплекс QRS в острейшем периоде инфаркта миокарда.

ST-подъем

В отведениях, противоположных локализации ИМ, на ЭКГ регистрируются реципрокные из­менения. Они в остром периоде ИМ обратные основным (рис 63).

В острую стадию ИМ, которая продолжается до 10 дней (чаще одну неделю), формируется очаг некроза. При этом на ЭКГ регистрируется патологический глубокий и широкий зубец Q и снижается зубец R. Чем глубже и шире зубец Q, тем меньше зубец R, а при трансмуральном ин­фаркте зубец R вообще исчезает. Сегмент ST начинает постепенно снижаться, но остается выше изолинии, азубец Тстановится отрицательным.

Рис.63. Прямые и реципрокные изменения комплекса QRS в начале острого периода ИМ.

В подострую стадию в отведениях, записанных над областью ИМ, комплекс QRS остается прежним, как и в острую стадию, сегмент ST изоэлектричен, зубец Т глубокий, отрицательный, равносторонний ("коронарный" зубец Парди). Продолжительность этой стадии 4-5 недель.

В стадию рубцевания комплекс QRS сохраняется таким же, как и в подострую стадию, но через год и более патологический зубец Q может уменьшиться или даже исчезнуть, а вольтаж зубца R может несколько увеличиться. Объясняется это компенсаторной гипертрофией миокарда в области рубца. Сегмент ST находится на изоэлектрической линии, Т становится менее отрицательным, или сглаженным, или даже слабо положительным. Продолжительность этой стадии в среднем 8 недель и более от момента возникновения инфаркта миокарда. Основной признак рубцовой стадии - отсутст­вие дальнейшей динамики ЭКГ.

Локализация инфаркта миокарда диагностируется, главным образом, по ЭКГ-отведениям, в которых фиксируются характерные "инфарктные" кривые. Выделяют три основных локализации крупноочагового инфаркта миокарда: в передней стенке левого желудочка, в заднедиафрагмальной области левого желудочка (нижний) и в заднебазальных отделах левого желудочка (задний). Приво­дим изменения ЭКГ при наиболее частых локализациях ИМ:

+ В настоящее время принято выделять острую, подострую и рубцовую

стадии ИМ. Ранее выделяли еще острейшую стадию, которая в настоящее

время рассматривается в рамках ОКС.

Начало острой стадии ИМ характеризует появление патологических

зубцов Q (рисунок 5, А). Изменения ЭКГ отражают динамику патофизиологических процессов в миокарде: углубление зубца Q и уменьшение амплитуды

зубца R – распространение некроза, инверсия зубца Т – субэпикардиальная

ишемия в перинекротической зоне, постепенное приближение сегмента ST к

изолинии – уменьшение зоны ишемического повреждения, связанное как с

восстановление кровоснабжения миокарда, так и с переходом части кардиомиоцитов в некроз.

Начало подострой стадии характеризуется возвращением сегмента ST

на изолинию. При неосложненном ИМ острая стадия в среднем длится 7-10 дней. Если через 3-4 недели от начала заболевания сегмент

ST остается приподнятым и как бы «застывает» в этом положении, вероятно,

предположить развитие аневризмы левого желудочка.

В подострую стадию в миокарде протекают репаративные процессы и

перераспределение коллатерального кровообращения. В мышце сердца сохраняются зоны некроза и ишемии, что находит отражение на ЭКГ в виде сохраняющихся патологических зубцов Q и отрицательных зубцов Т. Наиболее

характерной особенностью ЭКГ на этой стадии является лабильность зубцов

Т, проявляющаяся эпизодами изменения их амплитуды, сглаживания или

увеличения Т-отрицательности.

Общая продолжительность острой и подострой стадий согласно рекомендациям ВОЗ ориентировочно составляет 6-8 недель. Более точно о завершении подострой стадии свидетельствует стабилизация кривой ЭКГ – на

трех ЭКГ, снятых с интервалом в 3-4 дня, не отмечается колебаний зубцов Т.

Окончание подострой стадии свидетельствует о начале рубцовой стадии (рисунок 5, С). Рубцовая стадия характеризуется образованием на месте

17

бывшего некроза соединительнотканного рубца. О перенесенном ИМ свидетельствуют патологические зубцы Q, сохраняющиеся у больных в течение

всей жизни.

23. ЭКГ – признаки атриовентрикулярных блокад

1 степень

-Удлинение интервалов P-Q на ЭКГ (>0.20 сек у взрослых и >0.16 сек у детей).

-Величина интервалов P-Q постоянна, за каждым Р следует комплекс QRS.

-При очень выраженном удлинении интервала PQ (более 0.30-0.36сек) на его протяжении может определяться небольшой конкордантный зубцу Р зубчик, который отражает процесс реполяризации предсердий и в норме накладывается на комплекс QRS.

2 степень

• Для предсердно-желудочковой блокады II степени, независимо от типа, характерен синусовый ритм с паузами, обусловленными выпадениями комплекса QRST после очередного зубца Р.

• При этом количество зубцов Р всегда больше, чем число комлексов QRST.

• Соотношение зубцов Р и комлексов QRST в отдельных периодах, заканчивающихся паузой (так называемый коэффициент проведения), используют для количественной характеристики предсердно-желудочковой блокады.

• АВ-блокад II степени - тип Мобитц I (блокада Венкебаха, или периодика Самойлова-Венкебаха)

  • Прогрессивное удлинение интервала P-Q, которое завершается полной блокадой предсердного импульса (непроведенный зубец Р) с последующим возобновлением АВ-проведения (первый интервал P-Q цикла – самый короткий).

  • Пауза после выпадения комплекса QRS по длительности меньше удвоенного самого короткого интервала R-R (интервалы R-R в периодике укорачиваются).

  • Соотношение между зубцами Р (возникшими импульсами) и комплексами QRS (проведенными к желудочкам импульсами) обычно составляет 4:3, 3:2 и т.д. Однако колебания вегетативного статуса и другие причины могут приводить к появлению атипичных периодик.

 

• АВ-блокада II степени - тип Мобитц II

  • Постоянный интервал P- Q (нормальный или удлинённый) с внезапным или регулярным выпадением комплексов QRS без предшествующего удлинения PQ (величина его постоянна, может быть несколько выше нормы).

  • Частота предсердного ритма не превышает 140 ударов в минуту (большая частота свидетельствует о несинусовом характере предсердного ритма).

  • Пауза между желудочковыми комплексами, обусловленная полной блокадой предсердного импульса, кратна интервалу R-R, длительность которого постоянна.

  • Блокада 2:1 неотличима от типа Мобитц I.

  • Возможна блокада двух и более последовательных предсердных импульсов (3:1, 4:1, 5:1, 6:1 и т.д), при которой между желудочковыми комплексами регистрируется соответственно 3 и более зубца Р.

  • Комплекс QRS может быть расширен за счет сопутствующих нарушений проводимости по пучку Гиса, что указывает на дистальный тип блокады.

3 степень

Суправентрикулярные импульсы не проводятся к желудочкам - возникает разобщение желудочкового и предсердного ритмов (атриовентрикулярная диссоциация).

Редко возможно ретроградное проведение от желудочков к предсердиям.

Зубцы Р возникают регулярно с частотой характерной для синусового узла.

Комплексы QRS отражают желудочковый ритм (в большинстве случаев QRS>0.12сек).

Интервалы P-P и R-R – постоянны, но интервалы R-R длиннее интервалов Р-Р.

При происхождении гетеротопных комплексов QRS из более проксимальных отделов желудочковой проводящей системы (пучок Гиса в месте соединения с АВ-узлом) комплексы QRS не расширены и возникают с частотой 40-50/мин.

При возникновении комплексов QRS из дистальных отделов проводящей системы – комплексы расширены и появляются с частотой 30-40/мин.