3) Специальные, уточняющие исследования при дискинезиях желчных путей.

- УЗ-холецистография позволяет оценить сократимость (фракцию опорожнения) ЖП. Объем ЖП определяют натощак и после приема внутрь стимулятора сокращения. В настоящее время вместо жиросодержащих пищевых стимуляторов и сульфата все чаще применяют

сорбитол, «идеальный» стимулятор препарат холецистокинина.

В разных медицинских учреждениях используют неодинаковые методики проведения

УЗ-холецистографии: применяют различные стимуляторы сокращения ЖП, временные

параметры, методики оценки степени сокращения ЖП (линейные размеры, площадь, объем, фракция опорожнения). В норме максимальное сокращение ЖП происходит через 30–40 мин после приема стимулятора, фракция опорожнения, как правило, составляет 50–80%. Учитывая отсутствие унифицированного подхода, точность УЗ-холецистографии недостаточно хорошо изучена, однако этот метод доступен и безопасен, поэтому на него можно опираться в диагностике дискинезии ЖП.

- МРХПГ, если необходимо исключить механическую обструкцию общего желчного протока и зоны СО, когда билиарная боль сочетается с расширением протоковой системы, выявленным при рутинном эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны, билиосцинтиграфию с99mTc, если на этапе обязательных исследований не удалось получить необходимую информацию. Эти методы не являются строго обязательными при дискинезии ЖП, поскольку при наличии веских оснований (например, указаний на появление симптомов на фоне приема эстрогенов)диагноз допустимо устанавливать на основании клинических данных и результатов обязательных исследований. При обнаружении расширения протоковой системы и/или повышения активности печеночных/панкреатических ферментов в отсутствие изменений по данным МРХПГ на следующем этапе целесообразно провести

- ЭндоУЗИ обладает самой высокой чувствительностью в диагностике опухолевого и фиброзного стеноза большого сосочка ДПК, микрохолелитиаза и сладжа в желчных путях, фиброза поджелудочной железы, небольших изменений панкреатических протоков (ранних стадий хронического панкреатита).

- Билиосцинтиграфия с препаратами имидодиацетиловой кислоты, меченной Технеций-99m.

При проведении исследования оценивают параметры накопления и выведения желчи. Для оценки сократимости ЖП его можно выполнить в режиме холецистографии с различными стимуляторами, в частности синтетическимхолецистокинином или сорбитолом, которые вызывают сокращение ЖП. Но, применение холецистокинина в настоящее время недоступно, а холецистография с другими стимуляторами – недостаточно стандартизированный метод. Для диагностики дисфункции СО можно применить эмпирическую сцинтиграфическую шкалу, с помощью которой можно провести количественную оценку пассажа желчи. Количественнаябилиосцинтиграфия 99m Tc по информативности сопоставима с мано метрией СО, в то же время при этом исследовании отсутствует риск развития осложнений, сопряженных с эндоскопическим канюлированием протоков в ходе манометрии.

Принципы лечения

- Восстановление тонуса и нормального функционирования желчного пузыря, сфинктера.

- Нормализация тока желчи по билиарным и панкреатическим протокам.

- Нормализация синтеза желчи. Немедикаментозное лечение

1) При дисфункции с повышением тонуса сфинктеров назначают полноценную диету с нормальным содержанием белка, максимальным ограничением жиров (в первую очередь тугоплавких – бараньего, гусиного, внутреннего) и продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике (цельного свежего молока, сдобного теста, консервов и др.). Необходимы продукты с высоким содержанием витаминов А, С, группы В, а также растительной клетчатки и жидкости, что способствует оттоку жёлчи и опорожнению кишечника.  

-Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. 

-Исключают мясные, грибные и рыбные бульоны, зелёные щи, жирные сорта мяса и рыбы, животные жиры, жареные блюда, в том числе оладьи и блины, свежевыпеченный хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста, яичные желтки, консервы, колбасы, копчености, горчицу, перец, хрен, лук, чеснок, щавель, редис, горох, грибы, какао, шоколад, мороженое, кислые фрукты и ягоды.

-Рекомендуют серый, грубый, ржаной подсушенный хлеб, не сдобное сахарное печенье. Супы следует готовить на овощном отваре, разрешены любые овощи, крупы, макаронные изделия, фруктовые супы. Нежирные сорта мяса и птицы желательны в отварном виде, запечённые с предварительным отвариванием, тушёные с удалением сока, нежирные сорта рыбы (треска, судак, окунь, навага, щука и др.) в отварном или запечённом виде. Белковый омлет можно готовить 1 раз в нед из 1 яйца. Показаны сметана в блюдах, творог обезжиренный в натуральном или запечённом виде, сыры до 30% жирности, кисломолочные однодневные нежирные продукты (кефир, простокваша и др.). Овощи разрешены в сыром, отварном, печёном виде; лук перед добавлением в блюда следует отваривать. Фрукты допустимы все, кроме кислых. Из напитков рекомендуется отвар шиповника, некислые соки, разбавленные попалам с водой, чай с молоком или лимоном, кофе с молоком, компоты из сухофруктов. Нельзя употреблять очень холодную и очень горячую пищу.

2)При гипомоторных нарушениях в рационе ребёнка необходимы овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, овсяная мука,сушёный шиповник и др.), снижающие содержание холестерина и триглицеридов, литогенность жёлчи. Показаны пшеничные отруби, богатые солями магния, гречневая, овсяная крупа и морская капуста. Американская ассоциация диетологов рекомендуе рассчитать потребление пищевых волокон посредством добавления числа 5 к возрасту ребёнка. К примеру, ребенок в возрасте 4 лет должен получать 9 г пищевых волокон, а в 17 лет – 22 г.

-Диету следует обогатить растительными рафинированными маслами, добавляемыми в готовые блюда после окончания кулинарной обработки. Используют кукурузное, оливковое, льняное, соевое, арахисовое масло. Хорошее желчегонное действие оказывают белковые липотропные продукты (творог, рыба, яичные белки, нежирное мясо).

-Пищу подают в отварном или запеченном виде, измельчение необязательно. Температура готовых блюд обычная, чило приемов пищи – 5-6 раз в сутки.

Медикаментозное лечение

Зависит от формы дискинезии желчного пузыря или сфинктера Одди. - При гиперфункциональной дискинезии используют антихолинергические препараты, нитраты, миотропные спазмолитики, интестинальные гормоны (глюкагон), холеретики. Блокатор натриевых каналов мебеверин значительно уменьшает силу мышечного сокращения и оказывает выраженное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей: боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм. Из миотропных спазмолитиков широко применяют гимекромон, оказывающий избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также обладающий холеретическим действием. Притововоспалительное действие на эпителий и мышечный слой желчных путей оказывают препараты урсодезоксихолевой кислоты: Урсофальк, урсосан. - При лечении гипофункции желчного пузыря используют средства, усиливающие его моторику - холеретики истинные, в частности лекарственные средства, содержащие желчь или желчные кислоты: холензим, аллохол, синтетические препараты (лодоксамид, цикловалон), фитопрепараты: фламин, гепабене, хофитол, и холекинетики (оливковое масло, магния сульфат, сорбитол, шиповника плодов экстракт).

- Эффективным холекинетическим средством остаются т.н. тюбажи (слепое зондирование) с различными стимуляторами. Часто применяется тюбаж с минеральной водой. Утром натощак больной выпивает 100-150 мл теплой минеральной воды без газов (Боржоми, Ессентуки 4 и т.п.), после чего ложится на правый бок, под который подкладывает теплую грелку, и лежит в течение 45-120 минут. В минеральную воду могут добавляться дополнительные компоненты (сорбит, сульфат магния, соль Барбара и др.). Вместо минеральной воды могут использоваться соли, обладающие желчегонным эффектом или мед. Конкретный стимулирующий состав подбирает врач, исходя из особенностей больного. Курс обычно состоит из 10 процедур, которые проводятся один раз в три дня.

Физиотерапия при гиперкинетических и гипертонических нарушениях может включать электрофорез с новокаином, парафиновые аппликации, общие радоновые или хвойные ванны, а при гипокинетических и гипотонических – электрофорез с или сульфатом магнезии, фарадизацию, гальванизацию, диадинамические токи Бернара.

Минеральные воды с высокой минерализацией, значительным содержанием газа, сульфатов, хлоридов ( Ессентуки 17, Арзни и др.) комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды стимулируют моторику желчевыводящих путей, в то время как слабо минерализованные воды ( Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, 20, Нарзан и др.) в подогретом виде обладают спазмолитическим и тормозящим моторику эффектом.