27. Лекарственные гепатиты. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника. Основные принципы лечения.

Единственное что я нашла на эту тему

28. Цирроз печени. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника. Основные принципы лечения.

В отдельном документе

29. Асцит. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника. Основные принципы лечения.

Асцит - патологическое накопление жидкости в брюшной полости.

Этиология

- Болезни печени (портальный асцит): цирроз печени, алкогольный гепатит, острая печеночная недостаточность, тяжелый острый вирусный гепатит,  обструкция печеночных вен,  новообразования печени,  кисты печени,  фиброз печени (саркоидоз, шистосома-тоз, сифилис),  артериовенозные шунты, артериопортальные фистулы,  тромбоз портальной вены,  обструкция верхней полой вены с шунтом LeVeen,  узловая регенеративная гиперплазия; состояние после трансплантации печени.

- Злокачественные образования (злокачественный асцит): опухоли брюшной полости, метастазы, болезнь Ходжкина (злок. новообр. лимфоидной тк.), лейкемия.

- Болезни сердечно-сосудистой системы (кардиальный асцит): застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит.

- Перитонит (воспалительный асцит): бактериальная, паразитарная, грибковая инфекция, эозинофильный перитонит, послеоперационный перитонит.

- Болезни поджелудочной железы (панкреатический асцит).

- Болезни почек (ренальный асцит): нефротический синдром, экстракорпоральный диализ.

- Болезни сосудов: тромбоз мезентериальной вены; обструкция нижней полой вены; перитонеальный васкулит.

- Нарушения питания.

- Гастроэнтеропатия с выраженной потерей белка.

- Болезнь Уиппла – поражение лимф. системы тонкого киш-ка и синов-ных об-чек суставов.

- Амилоидоз.

- Эндокринопатии: гипотиреоидизм, гиперстимуляция яичников, синдром неадекватной секреции АДГ, струма яичника, синдром Мейгса (выпотные процессы в серозных полостях).

- Наследственный пароксизмальный полисерозит.

- Формирование фистул (например, панкреатическая киста).

- POEMS-синдром (синдром, наблюдающийся у больных остеосклеротической миеломой).

Патогенез

Развитие асцита при хронических заболеваниях печени, основные механизмы:

- Синдром портальной гипертензии. При циррозе печени возникают морфологические нарушения строения органа, которые приводят к механическому препятствию постсинусоидальному оттоку крови и повышению давления в печеночных синусоидах. В связи с этим увеличивается количество жидкости в тканях печени, что приводит к возрастанию нагрузки на лимфатическую систему. Лимфатическая система в конечном итоге перестает справляться с повышенной нагрузкой. Лимфатические капилляры, мелкие сосуды и магистральные стволы расширяются, возникает дезорганизация нормальной микролимфоциркуляции на уровне лимфангионов, как следствие клапанной недостаточности, нарастает застой лимфы, развивается лимфатическая гипертензия. Развивается динамическая недостаточность лимфооттока, приводящая к пропотеванию жидкости с поверхности печени в брюшную полость. Это приводит к ситуации, которую называют «плачущая печень», когда пропотевание лимфы через серозную оболочку печени (глиссонова капсула) ведет к появлению асцита. Некоторое время эта жидкость может адекватно всасываться париетальной брюшиной, но и эти компенсаторные возможности не могут быть беспредельными. За перемещение жидкости из брюшной полости и возврат ее в сосудистое русло отвечает все та же система лимфооттока, которая к моменту развития асцита находится   в состоянии субкомпенсации, и дополнительная нагрузка в виде увеличения количества жидкости, которую необходимо переместить из брюшной полости, приводит к полной ее несостоятельности.

- Повышение давления в печеночных синусоидах приводит к повышению давления в портальной системе. Затруднение оттока крови по воротной вене приводит к скоплению тканевой жидкости в органах брюшной полости, вследствие чего увеличивается нагрузка на лимфатическую систему этих органов. Лимфатические сосуды значительно расширяются, давление в них повышается, происходит пропотевание лимфы в брюшную полость.

- При тяжелом поражении печени может развиваться недостаточность белковосинтезирующей функции. Печень становится неспособной к адекватному восполнению естественной и патологической убыли альбуминов, способствующее удержанию жидкой части ее в сосудистом русле. При гипоальбуминемии уменьшается количество жидкости в сосудистом русле и соответственно увеличивается в тканях, что способствует развитию асцита.

- При хронических заболеваниях печени в кровь поступает повышенное количество эндотоксинов и цитокинов, имеющих кишечное происхождение. Под их влиянием эндотелиальные клетки синтезируют большое количество сосудорасширяющих веществ (оксид азота, субстанция Р и др.). Происходит расширение периферических сосудов и артериовенозных анастомозов. Как правило, формируется гиперкинетический тип гемодинамики в сочетании со снижением артериального давления и уменьшением эффективного объема циркулирующей крови. Эти изменения приводят к нарушению кровотока в почках (в результате повышается уровень РААС), к активации баро- и волюморецепторов (повышается содержание норадреналина и вазопрессина). При этом увеличивается реабсорбция натрия и воды, нарушается экскреция «осмотически свободной» воды, развивается вазоспазм. Все это приводит к увеличению ОЦК и тем самым способствует развитию асцита.

- Поврежденная печень не в состоянии в достаточной степени инактивировать биологически активные вещества (альдостерон, вазопрессин и др.), что усугубляет вышеназванные нарушения.

Клиника

- В зависимости от причин патология может развиваться внезапно или постепенно, нарастая на протяжении нескольких месяцев. Обычно пациент обращает внимание на изменение размера одежды и невозможность застегнуть пояс, увеличение веса. Клинические проявления асцита характеризуются ощущениями распирания в животе, тяжестью, абдоминальными болями, метеоризмом, изжогой и отрыжкой, тошнотой.

- По мере нарастания количества жидкости живот увеличивается в объеме, пупок выпячивается. При этом в положении стоя живот выглядит отвисшим, а в положении лежа становится распластанным, выбухающим в боковых отделах («лягушачий живот»). При большом объеме перитонеального выпота появляется одышка, отеки на ногах, затрудняются движения, особенно повороты и наклоны туловища. Значительное повышение внутрибрюшного давления при асците может приводить к развитию пупочной или бедренной грыж, варикоцеле, геморрою, выпадению прямой кишки.

- Асцит при туберкулезном перитоните вызван вторичным инфицированием брюшины вследствие генитального туберкулеза или туберкулеза кишечника. Для асцита туберкулезной этиологии также характерны похудание, лихорадка, явления общей интоксикации. В брюшной полости, кроме асцитической жидкости, определяются увеличенные лимфоузлы вдоль брыжейки кишечника. 

- Асцит, сопровождающий перитонеальный карциноз, протекает с множественными увеличенными лимфоузлами, которые пальпируются через переднюю брюшную стенку. Ведущие жалобы при данной форме асцита определяются локализацией первичной опухоли. Перитонеальный выпот практически всегда имеет геморрагический характер, иногда в осадке обнаруживаются атипичные клетки.

- При синдроме Мейгса у пациенток выявляется фиброма яичника (иногда злокачественные опухоли яичника), асцит и гидроторакс. Характерны боли в животе, выраженная одышка. Правожелудочковая сердечная недостаточность, протекающая с асцитом, проявляется акроцианозом, отеками голеней и стоп, гепатомегалией, болезненностью в правом подреберье, гидротораксом. При почечной недостаточности асцит сочетается с диффузным отеком кожи и подкожной клетчатки – анасаркой.

- Асцит, развивающийся на фоне тромбоза воротной вены, носит упорный характер, сопровождается выраженным болевым синдромом, спленомегалией, незначительной гепатомегалией. Вследствие развития коллатерального кровообращения нередко возникают массивные кровотечения из геморроидальных узлов или варикозно увеличенных вен пищевода. 

-Асцит, сопровождающий внутрипеченочную портальную гипертензию, протекает с мышечной дистрофией, умеренной гепатомегалией. На коже живота при этом хорошо заметно расширение венозной сети в виде «головы медузы». При постпеченочной портальной гипертензии стойкий асцит сочетается с желтухой, выраженной гепатомегалией, тошнотой и рвотой.

-Асцит при белковой недостаточности, как правило, небольшой; отмечаются периферические отеки, плевральный выпот. Полисерозиты при ревматических заболеваниях проявляются специфическими кожными симптомами, асцитом, наличием жидкости в полости перикарда и плевры, гломерулопатией, артралгиями. При нарушениях лимфооттока (хилезном асците) живот быстро увеличивается в размерах.  Количество жидкости в брюшинной полости при асците может достигать 5-10, а иногда и 20 литров.

Диагностика

Существуют следующие способы визуализации асцита:

- Рентгенография брюшной полости (выявляет объем жидкости не менее 0,5 л).

- Снимок грудной клетки позволяет выявить подъем купола диафрагмы из-за давления асцитической жидкости.

- УЗИ определяет не только жидкость в брюшной полости, но и возможные причины асцита, поэтому исследуются все органы брюшной полости, особое внимание уделяется печени.

- Гепатосцинтиграфия – метод, позволяющий визуализировать структуру печени и оценить ее функцию.

- Доплерография проводится для определения состояния кровотока в системе портальной вены.

- Ангиография – оценка состояния кровотока в печени с использованием рентгеноконтрастного вещества.

- Лабораторное обследование проводится для оценки функционального состояния печени. Выполняются биохимические пробы (АЛТ, АСТ, билирубин), коагулограмма, иммунограмма.

- Анализ экссудата, полученного при помощи пункции, позволяет предположить характер патологического процесса. Например, при онкологии в брюшной полости асцитическая жидкость содержит атипичные клетки.

- Диагностический парацентез является основным методом уточнения этиологии асцита и должен проводиться при впервые возникшем асците у всех госпитализированных в стационар больных с асцитом, а также при необъяснимом ухудшении состояния у больных циррозом печени и асцитом. Для диагностических целей достаточно 20-40 мл асцитической жидкости.

Исследование асцитической жидкости (АЖ). 

К главным тестам относятся: подсчет клеточных элементов, определение концентрации альбумина и общего белка. Одновременно (в этот же день) определяют сывороточный альбумин для подсчета сывороточно-асцитического градиента (САГ = сывороточный альбумин - альбумин АЖ). При получении ненормальных результатов проводятся дополнительные исследования.

*Если в АЖ абсолютное число нейтрофилов > 250 клеток/мм3, это свидетельствует о бактериальном инфицировании асцитической жидкости и является показанием к посеву нового образца АЖ на кровяную культуру (посев проводится у постели больного). В этом случае необходимо дифференцировать спонтанный (антибактериальное лечение) и вторичный (хирургическое лечение) бактериальный перитонит. 

Вторичный бактериальный перитонит нужно подозревать тогда, когда при исследовании асцитической жидкости обнаруживаются хотя бы два из трех следующих критериев:

1) концентрация общего белка > 10 г/л;

 2) глюкозы < 500 мг/л;

 3) ЛДГ > 225 мЕ/мл (или выше верхней границы нормы для сыворотки крови).

*Повышение числа лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов указывает на наличие у пациента карциноматоза брюшины или туберкулезного перитонита.

В первом случае в диагностике поможет цитологическое исследование, во втором - посев на специальные среды.

При клинических признаках панкреатита в АЖ определяется активность амилазы (при панкреатите амилаза АЖ / амилаза сыворотки > 1).

Определение концентрации общего белка в асцитической жидкости помогает выявить пациентов, входящих в группу высокого риска по развитию спонтанного бактериального перитонита (общий белок < 10 г/л).

Особое диагностическое значение имеет сывороточно-асцитический градиент:

САГА низкий (< 11 г/л) при таких состояниях , как  : карциноматоз брюшины, туберкулез, острый панкреатит, нефрогенный асцит, серозит, билиарный асцит , кишечная непроходимость.

САГА высокий (> 11 г/л) при таких состояниях , как  : цирроз печени, алкогольный гепатит, острая печеночная недостаточность, синдром Бадда - Киари,  застойная сердечная недостаточность, метастатическое поражение печени, тромбоз воротной вены. НО  почти у 15% больных циррозом печени может определяться низкий, а у 20% больных с опухолевым асцитом высокий САГА.

Выделяют следующие степени асцита:

-1 степень (легкая) — жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом или других визуализирующих исследованиях;

-2 степень (средняя) — асцит вызывает умеренное симметричное растяжение живота, определяется при физикальном исследовании;

-3 степень (тяжелая) асцит вызывает выраженное растяжение живота (напряженный асцит).

Рефрактерный асцит — асцит, который не может быть устранен или ранний рецидив которого не может быть адекватно предотвращен лечением. Встречается у 10 % пациентов с циррозом печени.

Рефрактерный асцит включает два подтипа:

1) асцит, резистентный к диуретикам: асцит, рефрактерный к диете с ограничением натрия и интенсивной терапии диуретиками;

2) асцит, не контролированный диуретиками: асцит, рефрактерный к терапии из-за развития вызванных диуретиками осложнений, которые препятствуют применению эффективных дозировок диуретиков.

Диагностические критерии рефрактерного асцита:

1. Длительность лечения: интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальные дозы — антагонисты альдостерона: спиронолактои 400 мг/сут или амилорид 30 мг/сут + фуросемид 160 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут.

2. Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня или менее 1,5 кг в неделю.

3. Ранний рецидив асцита: возврат асцита 2-3 степени в течение 4 недель от начала лечения.

4. Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов: печеночная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов;

Для определения оптимальной тактики этиотропного лечения прежде всего необходимо установить этиологию цирроза печени. 

-Пациентам с 1-й степенью асцита назначается диета 

Главными принципами диеты при асците являются: 

- Ограничение потребления соли до 1,5-2 г/сут Избыточное потребление соли способствует переходу жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство, то есть приводит к развитию отеков и асцита. Вот почему таким пациентам рекомендуется исключить из рациона соль в чистом виде, а соленую пищу принимать в ограниченном количестве. -Ограничение потребления жидкости. Больным с умеренным или напряженным асцитом не рекомендуется принимать более 500 – 1000 мл жидкости (в чистом виде) в сутки, так как это может способствовать прогрессированию заболевания и ухудшению общего самочувствия. 

- Достаточное потребление белков. Как уже говорилось, белковая недостаточность может стать причиной развития отеков. Вот почему в ежедневный рацион пациента с асцитом должны входить белки животного происхождения (содержащиеся в мясе, яйцах). Однако стоит помнить, что при циррозе печени избыточное потребление белковой пищи может стать причиной интоксикации организма (так как нарушается обезвреживающая функция печени). 

- Ограничение потребления жиров. Это правило особенно важно при асците, вызванном панкреатитом. Дело в том, что потребление жирной пищи стимулирует образование пищеварительных ферментов в поджелудочной железе, что может привести к обострению панкреатита.

При 2-й степени выраженности асцита в дополнение к диете Назначается спиронолактон внутрь 50-200 мг/сут или Амилорид 5-10 мг/сут. 

Больным с периферическими отеками доп. назначают фуросемид внутрь 20-40 мг/сут. 

Пациентам с 3-й степенью асцита проводят тотальный парацентез с назначением альбумина - 8 г на каждый удаленный литр АЖ, для профилактики циркуляторных расстройств. В дальнейшем им назначаются достаточно высокие дозы мочегонных препаратов в сочетании с бессолевой диетой.

Радикальный метод лечения ЦП, осложненного резистентным асцитом, - трансплантация печени, что часто сопряжено с длительным наблюдением в листе ожидания пересадки печени. Поэтому в течение периода, предшествующего операции, пациенты подвергаются TIPS или им по необходимости выполняется парацентез, который проводится в сочетании с внутривенной инфузией альбумина и выполняется 1 раз в 2-4 недели.

TIPS - Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) – метод эндоваскулярной коррекции портальной гипертензии, заключающийся в наложении портосистемного анастомоза между печеночной и воротной венами.