4 курс / Фак. Хирургия / Экзамен / Ответы по Фак.хир Документ

либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердечные шумы (симптом "гробовой тишины" Лотейссена).

4. стойкая задержка отхождения стула и газов, Если паралитическая непроходимость не сочетается с развитием перитонита, в первые часы общее

состояние больных от нее страдает мало, но затем, спустя 3-4 ч, быстро начинают нарастать гиповолемия, тяжелые расстройства обмена веществ, нарушения сердечной деятельности.

Диагноз паралитической непроходимости ставят на основании характерных признаков динамической непроходимости и наличия симптомов основного заболевания, приведшего к ее развитию. При обзорной рентгеноскопии живота для паралитической непроходимости характерны:

равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутых кишках газообразного содержимого над жидким,

наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно. Лечение: комплексное и в первую очередь направлено на устранение патологического процесса, приведшего к развитию паралитической кишечной непроходимости.

С целью восстановления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия по восстановлению активной перистальтики. При консервативном лечении паралитической непроходимости применяют аминазин. снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической эфферентации и антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления функции парасимпатической нервной системы. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему препараты, через 45–50 мин прозерин.

Хороший эффект дает также и электростимуляция кишечника.

Больным необходима постоянная декомпрессия желудка и кишечника путем назогастральной катетеризации двенадцатиперстной и тонкой кишки, зондом Миллера – Эббота.

Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лечения острой кишечной непроходимости Хирургическое лечение при паралитической кишечной непроходимости показано редко в случаях

возникновения кишечной непроходимости на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, а также при смешанном варианте кишечной непроходимости (сочетание механичес кого и паралитического компонентов)

2)Спастическая кишечная непроходимость сравнительно редкий вид динамической кишечной непроходимости. Прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.

Клиника и диагностика: спастическая кишечная не проходимость может быть в любом возрасте. Заболевание характеризуется внезапным началом.

1)ведущий симптом – сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.

2)Диспепсические расстройства не характерны.

3)Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, они никогда не бывают стойкими.

4)Общее состояние больного нарушается незначительно.

5)Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию. Иногда брюшная стенка вытянута, и живот принимает ладьевидную форму.

6)При обзорном рентгеновском исследовании живота выявляют спастически-атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке.

Лечение: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания.

45. Инвагинация кишечника удетей и взрослых.

Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация – вид непроходимости, заключающийся во внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внедрение кишечника в обратном направлении (восходящая инвагинация) наблюдается редко. В инвагинате выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют влагалищем инвагината, а место перехода наружного цилиндра в средний – воротником инвагината. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационному виду непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и расстройствам кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция). Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (У 75% от всего числа больных). У взрослых острая инвагинация

кишечника бывает редко и составляет 2–3% от всего числа больных с кишечной непроходимостью. Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагинация) или подвздошной и слепой кишки в восходящую (у 80% от всего числа больных). Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже.

Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы.

При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного.

1.Ведущий симптом: резкие, схваткообразные боли, которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением перистальтических сокращении кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными.

2.неоднократная рвотой.

3.отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового "желе".

4.При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальтику.

5.Живот при пальпации мягкий.

6.При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное, малоподвижное, изогнутое колбасовидное образование, располагающееся при илеоцекальной инва-гинации в правой подвздошной области, в правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того, при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области.

7.При ректальном исследовании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое содержимое.

Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов: I. схваткообразные боли,

II. колбасовидное образование в правой половине живота, III. кровянистые выделения из прямой кишки).

В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии живота наличие горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопии наличие в слепой или восходящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами, имеющими форму "полулуния", "двузубца" или "кокарды".

Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с момента поступления больного в стационар. На ранних стадиях заболевания во время операции путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагина цию. После этого для уменьшения излишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой кишечной непроходимости.

46. Рентгенологическое исследование при острой кишечной непроходимости.

Рентгенологическое исследование должно быть проведено после того, как только возникнет подозрение на заболевание.

Заключается в обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости и в диагностически сложных ситуациях в контрастном исследовании тонкого и толстого кишечника путем интестиноскопии и ирригескопии.

Обзорное рентгенологическое исследование живота с целью получения большей информативности выполняют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции) положении исследуемого. Обнаруживают отдельные петли икшечника, наполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на непроходимость. Скопления газа над горизонтальны ми уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (чаши Клойбера), которые являются одним из ран них рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости. Они появляются при странгуляциях через 1–2 ч после начала заболевания, при обтурации – через 3–5 ч По размерам чащ Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непро ходимости.

При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. Горизонтальные уровни жидкости ровные. На

фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растя нутой спирали

При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастраль-ной области

При непроходимости в терминальном отделе подвздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия.

При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли, принимающие форму "аркад" или "органных труб".

При толстокишечной_непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота Количество их меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной На фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки ("гаустры"). Уровни жидкости не имеют ровной поверхности ("зеркала"), что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусочков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содержимого.

При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке.

В диагностически сложных случаях применяют контрастное исследование тонкой и ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать водорастворимые контрастные вещества.

При непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непро ходимости На рентгенограммах можно обнаружить сужения и дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, сужение дистального отдела сигмовидной кишки в виде "клюва" при ее заворотах дефекты наполнения в виде "полулуния", "двузубца", "тризубца" при илеоцекальной инвагинации.

VIII. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕИ.

47. Методы исследования больных с заболеваниями печени.

Размеры печени могут увеличиваться при патологии в 3-4 раза. Печень со всех сторон покрыта брюшиной. Печень снабжается кровью через воротную вену (2/3) и печеночные артерии. Ток крови в печени замедлен, что обеспечивает лучший обмен между кровью и гепатоцитами. В мезентериальной крови давление составляет 110-120 мм рт. ст. В воротной вене – 5-10 мм рт.ст. В паренхиме печени – 0-5 мм рт.ст. За сутки в печени проходит 1,5 л.

Лаборатория:

·Реакция Ванденберга – 11,3 ммоль/л

·Метод Гендрасика – 20,5 ммоль/л (билирубин сыворотки/ билирубин мочи)

·Тест Гаррисона – билирубин в моче появляется раньше, чем желтуха

Уробилин

o Проба Флоранса

o Метод Эрлиха: 20-30 мг/сут уробилина в норме, при обтурационной желтухе уробилин отсутствует (в норме выделяется 200-300 мг/сут стеркобилина в кале).

·Щелочная фосфатаза -> активность в норме 139-360 нмоль/л

·Повышение аминотрансфераз свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности

Белковые фракции:

Значительное ↑ уровня γ-глобулинов характерно для гепатоцирроза.

↑альбуминов, ↑ уровня γ-глобулинов – инфекционный гепатит.

↑уровня глобулинов – тяжелые формы вирусных гепатитов, гемолитическая желтуха.

↑α2, ↑ β2 – холестатическая желтуха.

↑альбуминов, ↑ γ-глобулинов – цирроз печени.

↑α1-глобулинов, ↑ β-глобулинов, ↑ γ-глобулинов – гемолитическая желтуха.

↑↑↑ α2-глобулинов – рак печени.

Дополнительные методы диагностики:

1) Обзорная рентгенограмма брюшной полости (можно увидеть увеличенную тень печени) 3 критерия заболевания печени:

o Высота стояния диафрагмы

o Участие ее в акте дыхания o Содружественный плеврит

2)Сонография (определение границ печени, характера поверхности, характера процесса)

3)Ангиография

o Целиакография (truncus celiacus):

-селезеночная артерия

-Общая печеночная артерия

-левая желудочная артерия.

30-40 мл контрастного вещества.

При циррозах – общее обеднение сосудистого рисунка в печени.

При доброкачественных опухолях – сужение сосудов, их деформация, смещение.

При злокачественных опухолях – хаотичное расположение сосудов, бессосудистые зоны.

o Спленография – вкол в 9 мжрб по среднеаксилярной линии 40 мл контраста -> в селезенку o Каваграфия – при сужении нижней полой вены (с-м Бада-Киари)

o Портагепатография (трансумбиликальное) – в пупочную вену вставляется катетер -> измеряется внутрипортальное давление -> N= 140-180 мм водн. ст.

4)Компьютерная томграфия (очень информативный метод.)

5)Лапароскопия – используется, когда необходимо проведение биопсии.

6)Радиоизотопное сканирование (радиоизотоп - холодное золото) – смотрят накопительную способность. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ.

48. Эхинококкоз печени. Эндемические районы РФ. Морфология, диагностика.

Гидатидозная форма эхинококкоза определяет собой заболевание, обусловленное кистозной или личиночной стадией развития эхинококкозного ленточного глиста Echinococcus granulosus. Основной хозяин глистасобака, промежуточный – человек, овцы, крупный рогатый скот.

При попадании яиц глистов в организм человека с водой, овощами, они внедряются в стенку желудка или тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (чаще).

Вначале развития паразита в организме человека он представляет собой заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который со временем увеличивается в размерах. Стенка, гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружно (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к такой эхинококковой кисте предлежит плотная фиброзная оболочка, состоящая из соединительной ткани и являющаяся результатом реакции ткани печени в ответ на присутствие паразита. Эта оболочка очень плотна и практически неотделима от здоровой паренхимы печени, но может быть отделена от хитиновой оболочки. Единственной функционально активной является внутренняя оболочка гидатиды которая постоянно образует новые зародышевые сколексы. По мере их созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются так называемые дочерние пузыри. Кроме того, герминативная оболочка в просвет кисты секретирует гидатидозную жидкость и участвует в образовании наружной хитиновой оболочки паразита. Более чем у 80% больных поражена правая доля печени, у 1/2 больных выявляют множественные кисты.

Вдиагностике гидатидозной формы эхинококкоза помогает анамнез больного (проживание в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию). Решающую роль отводят дополнительным способам исследования.

Вобщем анализе крови часто обнаруживают эозинофилию (до 20% и выше). Применяют внутрикожную реакцию Казони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря. Механизм этой пробы аналогичен реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Казони положительная у 75 85% больных. Приблизительно через 1 год после гибели паразита реакция становится отрицательной. Более точна и информативна реакция агглютинации с латексом и реакция непрямой гемагглютинации.

При обзорной рентгенографии можно отметить высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, кальцинаты в проекции эхинококковой кисты. Более подробную информацию можно получить при рентгенографии в условиях пневмоперитонеума. О локализации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного гепатосканирования (в месте проекции кисты будет виден дефект накопления изотопа). Наиболее достоверна и проста ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. Среди инвазивных способов исследования широкое распространение получили лапароскопия и ангиография. При целиакографии обнаруживают дугообразное оттеснение сосудов печени, характерное для объемного образования.

Территории россии эндемичные* по эхинококкозу.

Башкортостан, Татарстан, Якутия, республики Северного Кавказа, Чеченская Республика, Дагестан, Ставропольский край, Краснодарский край, Алтайский край, Красноярский край, Хабаровский край, Ростовская область, Томская область, Магаданская область, Камчатский край, Амурская область, Чукотка.

49. Эхинококкоз печени. Клиника, диф. диагностика, лечение.

Гидатидозная форма эхинококкоза определяет собой заболевание, обусловленное кистозной или личиночной стадией развития эхинококкозного ленточного глиста Echinococcus granulosus.

Клиника и диагностика: длительное время (иногда в течение многих лет), начиная с момента заражения, нет никаких клинических признаков заболевания, и человек чувствует себя практически здоровым.

1.Клиническая манифестация болезни начинается лишь при достижении гидатиды больших размеров.

2.Возникают тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки.

3.При осмотре в случае больших размеров кисты можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья.

4.Перкуторно отмечается расширение границ печени вверх.

5.При пальпации печени можно определить округлое, эластическое опухолевидное образование.

6.При локализации кист глубоко в паренхиме печени наблюдается гепатомегалия.

7.Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи и др.

8.Симптоматика заболевания изменяется при сдавлении крупными кистами соседних органов.

Наиболее частые осложнения гидатидозной формы эхинококкоза:

1)Желтуха (механическая) связана или со сдавлением кистой магистральных желчных путей, прорывом кисты в желчные пути (у 5–10% больных).,

2)Разрыв гидатидозной кисты может происходить с излиянием содержимого в своеобразную брюшную полость, в просвет ЖКТ, в желчные протоки, в плевральную полость или в бронх. Наиболее серьезное осложнение - перфорация кисты в свободную брюшную полость. Возникают симптомы анафилактического шока и распространенного перитонита. Перфорация кисты в свободную брюшную полость существенно ухудшает прогноз заболевания в связи с диссеминацией процесса.,

3)Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещины в капсуле гидатиды, особенно при наличии сообщения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат источником инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные боли в области печени, гепатомегалия, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации.

В диагностике гидатидозной формы эхинококкоза помогает:

1)анамнез больного (проживание в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию).

2)В общем анализе крови часто обнаруживают эозинофилию (до 20% и выше).

3)Применяют внутри кожную реакцию Казони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря. Механизм этой пробы аналогичен реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Казони положительная у 75-85% больных. Приблизительно через 1 год после гибели паразита реакция становится отрицательной.

4)Более точна и информативна реакция агглютинации с латексом и реакция непрямой гемагглютинации.

5)При обзорной рентгенографии можно отметить высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, кальцинаты в проекции эхинококковой кисты. Более подробную информацию можно получить при рентгенографии в условиях пневмоперитонеума.

6)О локализации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного гепатосканирования (в месте проекции кисты будет виден дефект накопления изотопа).

7)Наиболее достоверна и проста ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография.

8)Среди инвазивных способов исследования широкое распространение получили лапароскопия и ангиография.

9)При целиакографии обнаруживают дугообразное оттеснение сосудов печени, характерное для объемного образования.

Лечение: Нет ни одного лекарственного препарата, оказывающего терапевтическое воздействие на кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота развития серьезных осложнений гидатидозной формы эхинококкоза диктует необходимость хирургического лечения независимо от размеров кисты. Оптимальный способ лечения эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют редко при небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, с отсасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником. При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты, а также в случае

обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенок кисты в переднюю брюшную стенку).

50. Альвеококкоз печени. Клиника, диагностика, лечение.

Альвеолярную форму эхинококкоза вызывает ленточный глист. Это заболевание встречается в Сибири, на Дальнем Востоке. Альвеококки паразитируют чаще в организме лисиц и песцов, реже – у собак. Макроскопически альвеококк имеет вид плотного опухолеобразного узла, состоящего из фиброзной соединительной ткани и мелких (диаметром до 5 мм) пузырьков, содержащих бесцветную жидкость. Строение стенки альвеококка аналогично таковому при гидатидозной форме эхинококка (стенка гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружной (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к такой эхинококковой кисте предлежит плотная фиброзная оболочка, состоящая из соединительной ткани и являющаяся результатом реакции ткани печени в ответ ня присутствие паразита. Эта оболочка очень плотная и практически неотделима от здоровой паренхимы печени, но может быть отделена от хитиновой оболочки. Единственной функционально активной является внутренняя герминативная оболочка гидатиды которая постоянно образует новые зародышевые сколексы. По мере их созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются таь называемые дочерние пузыри. Кроме того, герминативная оболочка в просвет кисты секретирует гидатидозную жидкость и участвует в образовании наружной хити новой оболочки паразита). Отличительной особенностью альвеолярной формы эхинококка является способность вновь образующихся пузырьков паразита к инфильтрирующему росту в ткани печени, что сопровождается их внедрением в желчные пути и кровеносные сосуды. Последнее обстоятельство обусловливает быстрое распространение паразита по другим жизненно важным органам (легкие, мозг).

Клиника и диагностика: заболевание в течение длительного времени протекает без клинической симптоматики. Впоследствии появляются тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, а также симптомы аллергизации организма, как и при гидатидозной форме. При достижении паразитом больших размеров в центре образования вследствие распада происходит формирование полости. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого полости чаще в брюшную полость или в полые органы, а также в плевральную полость. Наиболее частым осложнением альвеококкоза является механическая желтуха, обусловленная сдавлением магистральных желчевыводящих путей.

Диагностика альвеококкоза представляет значительные трудности. Помогает эпидемиологический анамнез (проживание в местности, где встречается альвеококкоз). Применяют те же лабораторные и инструментальные методы исследования, что и при диагностике гидатидозной формы эхинококкоза (предыдуший вопрос).

Лечение: представляет значительные трудности в связи с инфильтрующим ростом паразита и переходом на магистральные желчные протоки, сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки. Радикальная операция резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегментарного строения органа). Паллиативные операции – удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов (флавакридин), криодеструк ция паразита под воздействием низких температур (жидкий азот). Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшая его состояние. Прогноз: при альвеолярной форме эхинококкоза гораздо хуже, чем при гидатидозной форме.

51. Рак печени. Заболеваемость, морфологические формы, клиника, диагностика, лечение Опухоли печени. Первичный рак печени за последние годы стал выявляться чаще. Чаще всего первичный рак печени возникает на фоне гепатита, цирроза.

Гепатит С протекает практически бессимптомно, но прогрессивно. Считается предраковым состоянием. Патогенез на фоне цирроза:

Выраженные регенирующие пролиферативные процессы -> неограниченные структуры злокачественной природы.

o Алиментарный фактор o Экологический фактор

1)Истинный рак

2)Острый абдоминальный рак

3)Скрытопротекающий рак

4)Метастатический рак

Классификация Шапкина:

1)Типичный рак

2)Рак-цирроз (с-мы типичного рака + носовые кровотечения)

3)Осложненный рак (канцероматоз, брюшные кровотечения)

4)Метастатический рак

5)Бессимптомный рак

6)Фибрильный рак

Симптомы типичного рака:

Прогрессирующая немотивированная слабость Чувство тяжести Чувство инородного тела в правом подреберье Болевые ощущения Гепатомегалия Увеличение температуры

o Немотивированный субфебрилитет либо -> o 39°С – ремиссия и так повторяется

Желтуха

Асцит

Анемия

Формы метастатического рака:

Легочная (болевые ощущения, сухой кашель, кровохарканье, ↑t° тела, озноб) Мозговая (головные боли, тошнота, рвота, ↓ зрения, афазия, бред, потери сознания) Сердечная (быстронарастающая сердечная недостаточность)

Костная (позвоночник, большие трубчатые кости – булавововидные расширения, кортикальные разрушения)

Метастазы:

Лечение: сочетание хирургических методов, химиотерапии и иногда рентген-методов. Хирургическое лечение:

Гемигепатэктомия Резекция в пределах здоровых тканей

Трансплантация (единичные случаи в мире) Химиотерапия:

С целью подавления опухоли Профитактика метастазов

o Создание новых химиопрепаратов

o Совершенствование доставки химиопрепаратов к органу (оптимальный путь доставки – через катетеризированную пупочную вену)

Макроскопически рак имеет вид плотного белесого узла в ткани печени, при этом более, чем в 75% случаев, выявляют дополнительные раковые узлы больших или меньших размеров в соседних отделах печени, даже в другой доле (метастазирование рака в паренхиму печени). При милиарной форме в ткани печени обнаруживают множественные мелкие раковые узелки. Раннее метастазирование рака печени в окружающую паренхиму приводит к невозможности выполнения радикальной операции.

По микроскопическому строению различают гепатоцеллюлярный рак, развивающийся из гепатоцитов, и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из эпителия внутрипеченочных желчных протоков. Гепатоцеллюлярный рак наблюдается в 3 раза чаще, чем холангиоцеллюлярный.

Клиническая картина: первичный рак печени возникает на поздних стадиях болезни или во время развития осложнений, что значительно снижает возможность своевременной диагностики и лечения этого тяжелого заболевания. На первое место выступают общие симптомы ракового процесса:

1.Общая слабость, похудание, снижение трудоспособности, утомляемость, анорексия, депрессия.

2.В более поздних стадиях болезни развиваются асцит, желтуха, холемические кровотечения, гипертермия.

3.Кроме того, больные предъявляют жалобы на постоянные тупые боли в правом подреберье, что связано с растяжением глиссоновой капсулы печени

4.При физикальном исследовании выявляют гепатомегалию (у 30%),

5.Плотную опухоль в виде узла или плотный бугристый нижний край печени.

Интраорганные метастазы выявляют у 48-73% больных.

Морфологическое подтверждение диагноза можно получить при лапароскопии с прицельной биопсией опухолевого узла, а также при пункции опухоли под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

При гепатоцеллюлярном раке в крови больных обнаруживают а-фетопротеин (эмбриональный белок).

Осложнения. Разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость, распад опухоли с ее инфицированием и абсцедированием, гнойный холангит, сдавление магистральных желчевыводящих путей, воротной или полой вены (клинически проявляется желтухой у 50% больных, асцитом у 70% больных).

Лечение: хирургическое. Оптимальный объем вмешательства – анатомическая или расширенная гемигепатэктомия. Лишь у незначительного числа больных возможно выполнение радикальной операции. Летальность при данном способе лечения достигает 20%. При благополучном исходе операции целесообразно проведение химиотерапии.

Наилучший эффект может быть получен при введении препарата в печеночную артерию, пупочную вену.

Прогноз: неблагоприятный – с момента появления симптомов продолжительность жизни около 6 мес.

IX. ПЕРИТОНИТЫ.

52. Острый гнойный перитонит.

Перитонит – острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функции важнейших органов и систем организма.

Классификация:

1. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость:

1)Первичные (приблизительно у 1%): Гематогенно.

Лимфогенно.

Через маточные трубы.

2)Вторичные – из воспалительно измененных органов брюшной полости: o Червеобразный отросток.

o Желчный пузырь и пр.

При перфорации полых органов.

Проникающих ранениях живота. Несостоятельности швов анастомозов.

2. По характеру клинического течения

1)Острый

2)Подострый

3)Хронический 3. По этиологии

1)Вызванные микрофлорой ЖКТ (из перитонеального экссудата высевают смешанную культуру): Кишечной палочкой Стафилококками Стрептококками Энтерококками Анаэробами Протеем Гонококками

Туберкулезной палочкой Пневмококками

2)Вызванные микрофлорой не имеющей отношения к ЖКТ (из экссудата высевают монокультуру).

3)Асептические (абактериальные) перитониты, вызыванные попаданием в брюшную полость различных неинфицированных агентов, обладающих агрессивным действием на брюшину:

Кровь

Моча

Желчь Панкреатический сок

4. По характеру выпота в брюшной полости

1)серозный,

2)фибринозный,

3)фибринозно-гнойный,

4)гнойный,

5)геморрагический

6)гнилостный перитонит.

5. По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины

1) Отграниченный перитонит (абсцесс):

а) отграничен от остальных отделов брюшной полости: спайками, фибринозными налетами,

большим сальником и другими органами брюшной полости. б) по локализации

o периаппендикулярные, o поддиафрагмальные,

o подпеченочные, o тазовые

o межкишечные абсцессы.

2) Диффузные (разлитые) перитониты:

a)Диффузный перитонит, локализованный только в непосредственной близости от источника инфекции, занимающий только одну анатомическую область живота, может быть назван местным.

b)Диффузный перитонит, занимающий несколько анатомических областей живота,

называют распространенным.

c) Поражение всей брюшины называют общим перитонитом.

Особые формы перитонита: карциноматозный (при карциноматозе брюшины, характером для иноперабельного рака внутренних органов), при ревматизме, фибропластический (при попадании на брюшину талька или крахмала с перчаток хирурга) и др.

Этиология: Разлитой гнойный перитонит.

1.деструктивный аппендицит (более 60% всех случаев перитонита).

2.деструктивный холецистит (10%),

3.заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язва, рак), осложнившиеся перфорацией (7%),