kapto_aa_pv_2020

лил, что наиболее репрезентативным для диагностики подвздошной венозной компрессии является определение градиента давления между левой и правой общими подвздошными венами при пробе Вальсальвы – чувствительность метода по отношению к результатам МРТ составляет 41,7%. Вместе с тем в 55,6% случаев данные флеботонометрии носили противоречащий логике характер, что автор связывает с не достаточной чувствительностью этого метода исследования. [112]. В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен Российской Флебологической Ассоциации 2018 года отсутствует положение о том, что проведение флеботонометрии необходимо для принятия решения о проведении стентирования подвздошных вен при варикозной болезни вен органов малого таза при синдроме Мея-Тюрнера [1].

10.Ультразвуковое ангиосканирование в значительной степени является операторозависимым методом. Результаты ультразвукового сканирования носят вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев [1].

По нашему мнению показания к рентгенэндоваскулярной ангиопластике и стентированию подвздошных вен при их компрессии необходимо определять на основании клинических данных, степени выраженности варикозной болезни вен органов малого таза по результатам ТРУЗИ, результатов МРТ нижней полой вены и сосудов малого таза (или компьютерной томографии органов брюшной полости с контрастированием или МСКТ органов брюшной полости), рентгеноконтрастной флебографии и внутрисосудистого УЗИ [112]. Это утверждение полностью совпадает с позицией Российской Флебологической Ассоциации изложенной в Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен в 2018 г.

В случаях, когда данные флебографии как менее чувствительного метода диагностики, не совпадают с результатами МРТ или КТ, ВСУЗИ позволяет уточнить диагноз подвздошной венозной компрессии.

Клинический случай.

06.03.2018 нами были выполнены ангиопластика и стентирование левой наружной подвздошной вены пациенту Ф. 46 лет с рецидивным двусторонним варикоцеле (операции в 2006 и в 2008 гг.) и варикозной болезнью вен органов малого таза. При МРТ нижней полой вены и сосудов малого таза и флебографии мы не получили убедительных данных за компрессию подвздошных вен.

290

Рисунок № 42. При МРТ нижней полой вены и сосудов малого таза убедительных данных за компрессию левой общей подвздошной вены нет.

Рисунок № 43. При флебографии данных за компрессию и коллатеральное кровообращение подвздошных вен нет.

291

Применение IVUS данному пациенту позволило верифицировать у него стеноз левой наружной подвздошной вены. Классификация по СЕАР: C2s, Ep, Ad, Pr,o; LIII (06.03.2018).

Рисунок № 44. IVUS. Сужение и спайки (на 12 часах) левой наружной подвздошной вены.

Рисунок № 45. IVUS. Диаметр правой наружной подвздошной вены 128,18 mm2 или 14,58 mm (норма 150 mm2 или 14 mm).

292

Рисунок № 46. IVUS. Диаметр левой наружной подвздошной вены 36,97 mm2 или 7,51 mm (норма150 mm2 или 14mm).

Стеноз левой наружной подвздошной вены.

При проведении ангиопластики отмечалась краевая деформация баллона на фоне, что подтверждало наличие стеноза левой наружной подвздошной вены.

Рисунок № 47. Дефект наполнения баллона в месте стеноза левой наружной подвздошной артерии во время проведения ангиопластики.

293

Рисунок № 48. Контрольная флебография после стентирования левой наружной подвздошной артерии.

8.2.3.Операции при веногенной эректильной дисфункции

8.2.3.1. Перевязка или иссечение дорсальной вены полового члена

В 1873 году Parona F. выдвинул гипотезу о том, что варикоз дорзальной вены полового члена вожет быть причиной эректильной дисфункции [113]. В 1902 году Wooten J.S. впервыеперевязывалглубокуюдорсальнуювенуполовогочленавпопыткеулучшитькачество эрекции [114]. Wespes и Schulman (1985), а также Lewis и Puyau (1986) описали методику перевязки глубокой дорсальной вены около основания полового члена. Опубликовано много благоприятных результатов, но большинство авторов выглядят оптимистично, обосновывая свои результаты только на краткосрочных наблюдениях. Lewis (1988) в обзоре литературы установил, что только 22% из 549 больных были излечены. К этому времени было установлено, что необходимо, удаляя дорсальную вену, перевязывать все ответвления. Puech-Lea и соавторы (1987) рекомендовали перевязывать пещеристое тело проксимальнее входа кавернозной артерии, чтобы перекрыть вены ножек, a Goldstein (1986) и Lue (1989) рекомендовали перевязывать как кавернозные вены, так и вены ножек. В попытке улучшить результаты Wagenknecht (1989) рекомендовал использовать внутритазовую перевязку вены, но этот тип операции не получил распространения.

294

8.2.3.2. Микрохирургическая реваскуляризация полового члена

Первая реваскуляризация полового члена была выполнена в 1973 году чешским хирургом Vaclav Michal [115]. Она заключалась в создании анастомоза между нижней надчревной артерией и дефектом, произведенным в белочной оболочке пещеристого тела с удовлетворительным результатом в 40-60% случаев – операция Michal-I (рис. 1). Несмотря на успех первых операций, от этой методики в дальнейшем отказались. Интересно, что во многих случаях последствием было развитие приапизма. В течение четырех лет этот метод оставался единственным способом микрохирургической реконструкции сосудистой системы полового члена.

Рисунок № 49. Операция Michal-I:

1 – a. epigastrica inferior; 2 – белочная оболочка полового члена.

Рисунок выполнен проф. В.А. Ковалевым.

В 1977 году Michal предложил эпигастрико-пенильный анастомоз, заключающийся в формировании анастомоза между нижнеэпигастральной и дорзальной артерией полового члена (операция Michal-II), получив хорошие результаты [116].

295

Рисунок № 50. Операция Michal-II с анастомозом

между нижней надчревной артерией и дорсальной артерией полового члена.

Однако, способ оперативного лечения, предложенный Michal, воздействовал только на артериальный компонент формирования эрекции и интересен только с исторической точки зрения как первый прототип современных методик микрохирургической реваскуляризации полового члена. С того времени было предложено множество методик основанных как на работе Michal V., так и самостоятельных разработках. В последующем, Goldlust F. была предложена методика реваскуляризации кавернозных тел посредством анастомозирования последних с бедренной артерией через сегмент большой подкожной вены бедра.

Sharlip I. (1981) впервые использовал принцип реваскуляризации, при котором приток в кавернозную артерию осуществлялся против естественного потока крови. Достигалось это с помощью анастомоза конец в конец между нижней эпигастральной артерией и проксимальным концом пересеченной дорзальной артерии. Дистальный конец сосуда лигировался [117].

Принцип артериализации глубокой дорзальной вены продемонстрировал французский хирург Ronald Virag в 1981 году [118] Он разработал ряд операций, направленных на реваскуляризацию пещеристых тел ретроградным кровотоком через дорсальную вену полового член. Наибольший успех выпал на долю операции Virag-V, предусматривающей анастомозирование нижней надчревной артерии и глубокой дорсальной вены полового члена. Все притоки перевязываются и дистальный конец анастомозируется с отверстием, сделанным в пещеристом теле. Проксимальный конец глубокой дорсальной вены перевязывается проксимальнее артериовенозного анастомоза.

296

Рисунок № 51. Операция Virag: 1 – a. epigastrica inferior; 2 – v. dorsalis penis profunda.

Рисунок выполнен проф. В.А. Ковалевым.

Рисунок № 52. Операция Virag-V: нижняя надчревная артерия анастомозирована с глубокой дорсальной веной полового члена.

Goldlust F. (1982) предложил анастамозирование кавернозных тел с бедренной артерией через сегмент большой подкожной вены бедра [119]. Crespo E. (1982) разработал способ реваскуляризации путем наложения анастомоза между нижней эпигастральной артерией и кавернозной (глубокой пенильной) артерией [120]. Sharlip I. (1984) предложил анастомоз конец в конец между нижней эпигастральной артерией и

297

проксимальным концом пересеченной дорзальной артерии, дистальный конец сосуда лигируется [121]. Goldstein в 1986 году разработал операцию наложения анастомоза между нижней надчревной артерией и проксимальным концом дорсальной артерии полового члена.

Рисунок № 53. Операция Goldstein: анастомоз между нижней надчревной артерией и проксимальным концом дорсальной артерии полового члена.

Hauri D. (1986) предложил анастомоз между эпигастральной артерией, глубокой дорсальной веной и дорзальной артерией [122].

Рисунок № 54. Операция Hauri: нижняя надчревная артерия анастомозирована с глубокой дорсальной веной и дорсальной артерией полового члена.

298

Модификацией методики Sharlip I. явился способ, предложенный в 1987 году Carmignani G. с соавторами – анастамозирование конец в бок между сосудами [123]. Furlow-Fisher в 1988 году предложили операцию – анастомоз конец в бок между нижней эпигастральной артерией и глубокой дорзальной веной, в сочетании с наложением дополнительной фистулы между дистальным концом глубокой дорзальной вены и кавернозным телом, а также лигированием огибающих ветвей [124, 125].

Рисунок № 55. Операция Furlow-Fisher:

1 – a. epigastrica inferior; 2 – v. dorsalis penis profunda; 3 – огибающие ветви.

Рисунок выполнен проф. В.А. Ковалевым.

Рисунок №. 56. Операция Furlow–Fisher по Molodysky E et al. (2013) [126].

299