kapto_aa_pv_2020

риетальную брюшину отодвигают медиально, как при операции на мочеточнике

внижней его трети. На брюшине определяется расширенная яичковая вена. Выделение, перевязка и подготовка яичковой вены к анастомозированию аналогичны соответствующему этапу операции тестикуло-сафенного анастомоза. Производят выделение левой общей подвздошной вены на участке 4-5 см. Кровоток в вене временно выключают наложением на ее ствол зажимов – дистальнее и проксимальнее выделенного участка. На передней стенке вены вырезают овальное «окно» соответственно диаметру подготовленного к анастомозированию косо отсеченного проксимального конца яичковой вены. Анастомоз между яичковой и общей подвздошной венами «конец в бок» накладывают непрерывным швом атравматической иглой. После снятия зажимов сначала с яичковой, затем с подвздошной вен видно, что кровь наполняет терминальный конец яичковой вены до места анастомоза, перетекая в общую подвздошную вену. Ушивают рану брюшной стенки. Необходимость вмешательства на крупной венозной магистрали (общая подвздошная вена) и сопряженный с этим риск серьезных осложнений (тромбоз, кровотечение из анастомоза) являются причинами ограниченного применения этой операции. У некоторых больных венозное давление в левой подвздошной вене даже выше, чем

впочечной, следовательно, при анастомозе возможен обратный ток крови.

Рисунок № 11. Проксимальный тестикуло-илиакальный венозный анастомоз.

В связи с этим Бытка П.Ф. и Крипс Г.М. (1976) предложили производить проксимальный тестикуло-сафенный венозный анастомоз, который более прост и безопасен. Операция создания проксимального тестикуло-сафенного венозного анастомоза. Операция реализуется в 2 этапа. Первый выполняется как при операции по Иваниссевичу и завершается подготовкой проксимального конца внутренней семенной вены к анастомозированию. Для этого перед пересечением внутренней семенной вены на проксимальный конец ее накладывают зажим «бульдог» и пере-

260

секают вену дистальнее его на 2-3 см. Проксимальную культю обрабатывают раствором гепарина, а на дистальную накладывают лигатуру. Второй этап операции выполняется из продольного разреза на переднемедиальной поверхности соответствующего бедра. Мобилизуется большая подкожная вена бедра до ее впадения в бедренную вену. Вену пересекают. Дистальную культю перевязывают, а проксимальный конец вены после обработки раствором гепарина проводят под паховой связкой в сформированный тупым путем тоннель, навстречу проксимальному концу яичковой вены. Концы яичковой и большой подкожной вены сшивают. После снятия зажима проверяют состоятельность сосудистого шва. Раны на брюшной стенке и бедре ушивают. В послеоперационном периоде назначают антикоагулянты, активный режим.

Рисунок № 12. Проксимальный тестикуло-сафенный венозный анастомоз.

261

Рисунок № 13. Дистальный тестикупо-сафенный венозный анастомоз.

Тестикуло-нижнеэпигастральный анастомоз накладывается между проксимальным концом тестикулярной и отводящей частью нижней эпигастральной вены. В случаях нескольких тестикулярных и/или эпигастральных вен выбираются вены для анастомоза с большим диаметром. Операция выполняется паховым доступом, который позволяет идентифицировать расширенные вены не только фуникулярной системы, но и системы подвздошной вены, тем самым дает возможность дифференцировать типы варикоцеле, а также состоятельность клапанного аппарата вен интраоперационно. Тестикупо-эпигастральный венозный анастомоз бывает 2 видов: проксимальный и тестикупо-нижнеэпигастральный венозный анастомоз и проксимальный анастомоз с внутренней эпигастральной веной.

262

Рисунок № 14. Проксимальный тестикупо-нижнеэпигастральный венозный анастомоз.

Рисунок № 15. Проксимальный анастомоз с внутренней эпигастральной веной.

Антеградная скротальная склеротерапия (Antegrade scrotal sclerotherapy, ASS) была разработана и предложена Tauber R. и соавторами (1988) [42]. Операция начинается с инфильтрационной анестезии семенного канатика 10 мл 1% местного

263

анестетика, инфильтрация кожи мошонки в области разреза введением следующих 1-2 мл. Поперечным мошоночным разрезом 1-2 см на 1,5-2 см ниже наружного пахового кольца выделяется семенной канатик. Затем проводится свободная препарация и мобилизация семенного канатика от окружающих тканей. После вскрытия наружной сперматической и кремастерной фасции выделяются вены гроздевидного сплетения. Необходимо выделить по возможности наиболее крупную из вен гроздевидного сплетения. Затем в просвет вены вводится канюля 24G. Введение нескольких миллилитров физиологического раствора позволяет убедиться, что канюля находится в вене. После введения нескольких мл. физиологического раствора ниже на вену накладывается одиночная лигатура. Следующим этапом является введение около 3 мл неионизированного контрастного вещества в канюлированную вену и верифицирование оттока посредством рентгенокотроля (антеградная флебография). После введения 1 мл воздуха (air-block), при выполнении пациентом пробы Вальсальвы, вводится 3-4 мл облитерирующего средства (этоксисклерол). Во время операции проводится только 1 инъекция склерозанта. Склерозация завершена, канюля удаляется, вена лигируется в проксимальном направлении, фасция семенного канатика ушивается посредством наложения двух швов и семенной канатик вправляется. Кожа зашивается 3/0 кетгутом и после мануального сдавливания семенного канатика и через 3-5 минут накладывается стерильная повязка и суспензорий.

Рисунок № 16. Этапы антеградной скротальной склеротерапии по Tauber R. и соавторам (1988) [42].

Частота осложнений была определена Tauber R. и Johnsen N. (1993, 1994) после 317 операций, и включала в себя гематому мошонки (2,2%), не инфекционный эпидидимит (0,3%), атрофию яичка (0,6%) и последующее развитие частичного некроза передней брюшной стенки (0,3%). Не было отмечено ни одного случая развития гидроцеле [43, 44].

Антеградная склеротерапия дает рецидивы варикоцеле в 9% случаев [44]. Филиппович В.А. (2005) с 2000 по 2005 год произвел 60 антеградных мошоночных

264

склеротерапий пациентам от 14 до 20 лет. Рецидивы или персистенция встречались в зависимости от степени варикоцеле: в 0% при варикоцеле первой степени,

в9% – второй, и в 11% – третьей степени. При этом новая склерозация может быть проведена повторно, метод не отличается от первичного оперативного вмешательства. Антеградная мошоночная склеротерапия может быть рекомендована для самого широкого применения и использоваться врачами вследствие малой травматичности, хорошей переносимости пациентами, небольшим сроком пребывания в стационаре (1 день). Для ее выполнения не требуется наркоз. Антеградная мошоночная склеротерапия также весьма эффективна при рецидивном варикоцеле [45].

Mazzonia G. и соавторы (2002) выполнили антеградную мошоночную склеротерапию 53 пациентам в возрасте 11-38 лет. Отсутствие эффекта было отмечено только у 2 из 53 пациентов (3,8% случаев). Ввиду этого авторы предложили считать антеградную мошоночную склеротерапию операцией первого выбора лечения рецидивного варикоцеле [46].

Ретроградная склеротерапия дает рецидивы варикоцеле в 9,8% случаев и осложнения – побочные реакции на контрастное вещество, боль в боку, персистирующий тромбофлебит, перфорацию сосуда [47].

В1978 году S.S. Lima предложил ангиографическую чрескожную окклюзию или склеротерапию яичковой вены у пациентов с варикоцеле. В настоящее время во многих клиниках этот способ стал альтернативой традиционным хирургическим методам лечения варикоцеле и в частности операции по Иваниссевичу.

В1979 году советский и Азербайджанский уролог Джавад-Заде Мир-Мамед Джавад Оглы (1927) впервые в мировой практике разработал и применил метод эндоваскулярной электрокоагуляции семенной вены при варикоцеле.

Ретроградная рентгенэндоваскулярная эмболизация яичковой вены дает рецидивы

в3,8-10% случаев и осложнения – боль вследствие тромбофлебита, кровоточащую гематому, инфекцию, перфорацию яичковой вены, гидроцеле, реакцию на контрастное вещество; миграцию эмбола (окклюдера) вследствие смещения катетера, ретроперитонеальное кровотечение, фиброз вплоть до обструкции мочеточника [48, 49].

Паховый доступ дает рецидивы в 13,3% случаев [50]. Высокое лигирование яичковой вены дает рецидивы в 29% случаев, в 5-10% случаев развивается гидроцеле [51]. Микрохирургическое лигирование яичковой вены дает рецидивы варикоцеле

в0,8-4% случаев и осложнения – послеоперационное гидроцеле, повреждение артерии, гематома мошонки [52, 53].

Лапароскопическое клипирование яичковых вен дает рецидивы в 3–7% случаев и осложнения – повреждение яичковой артерии и лимфатических сосудов, повреждение тонкой кишки, сосудов, нервов, тромбоэмболия легочной артерии, перитонит, кровотечение, послеоперационная боль в правом плече (в связи с растяжением диафрагмы при наложении пневмоперитонеума), пвневмоскротум, раневая инфекция [54, 55].

Для лечения варикозной болезни вен таза у женщин также проводятся операции при овариковарикоцеле. Гаврилов С.Г. (2008) обследовал и пролечил 104 женщины с варикозной болезнью вен таза (ВБВТ) в возрасте от 23 до 47 лет (в среднем 32±6лет). Диагностические методы включали в себя: ультразвуковое исследование

265

органов малого таза, ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, трансабдоминальное томографию и трансвагинальное флебографию вен, тазовых ультразвуковое эмиссионную ангиосканирование, компьютерную радионуклидную рентгеноконтрастную селективную оварикографию и тазовую флебографию. Больные ВБВТ были разделены на 2 группы: 50 пациенткам с (1 группа) проводили только консервативное лечение, 54 пациентки (2 группа) подверглись различным способам хирургического лечения. В группе оперированных больных было 12 женщин, которым проводилась медикаментозная и компрессионная терапия для оценки их возможностей в купировании хронических тазовых болей при ВБВТ перед операцией. Консервативное лечение включало в себя прием диосмина. Купирование ХТБ через 2 месяца лечения микронизированным диосмином удалось добиться у 34 больных (85%). Из них у 22 эффективная доза лекарственного средства составила 1000 мг в сутки. Прием диосмина в объеме 2000 мг/сут потребовался у 14 женщин. Открытой внебрюшинной резекции гонадных вен подверглись 18 пациенток ВБВТ. Лапароскопическую резекцию яичниковых вен выполнили 12 пациентам ВБВТ. Эндовазальная эмболизация гонадных вен использована у 24 больных ВБВТ [56].

Наименее изученными и редко применяемыми являются операции на мошонке при варикоцеле. При операциях на мошонке: рецидивы не описаны, а из осложнений предполагается атрофия яичек, повреждение артерии с риском нарушения кровоснабжения и гангрены яичка [58].

Трансскротальный доступ при оперативном лечении варикоцеле стал более широко использоваться в последнее время. Оперативный доступ был рекомендован при двустороннем варикоцеле, сочетанной патологии органов мошонки и для предотвращения развития послеоперационного гидроцеле. Braz M.P. и соавторы (2013) прооперировали 21 пациента с варикоцеле из трансскротального доступа в возрасте от 8 до 15 лет (в среднем 13,4). У всех пациентов были выявлены левостороннее варикоцеле 3 стадии в сочетании с гипотрофией левого яичка более 20%. Через год после операции осложнений и рецидивов выявлено не было, объем обоих яичек был одинаков. Оперативный доступ был рекомендован для предотвращения развития послеоперационного гидроцеле [58]. Zampieri N. и соавторы (2014) с 2010 по 2012 гг. прооперировали 18 пациентов в возрасте от 13 до 16 лет с диагнозом варикоцеле 3 степени из трансскротального доступа. Показанием к операции были левостороннее варикоцеле 3 стадии в сочетании с гипотрофией левого яичка более 20%. Время операции составило 22±08 минут. В послеоперационном периоде рецидивов отмечено не было, у одного пациента (5%) развилось умеренное гидроцеле, не потребовавшее оперативного лечения [59]. Iacono F. и соавторы (2014) c 2012 по 2014 гг. прооперировали 34 взрослых пациента из единого доступа по срединному шву мошонки (raphe scroti) под местной анестезией с клиническим и субклиническим двусторонним варикоцеле и другими сопутствующими заболеваниями, такими как правостороннее гидроцеле (6), левостороннее гидроцеле (8), двустороннее гидроцеле (8) и кисты придатка яичка (12). В течение 6 месяцев рецидивов варикоцеле и послеоперационных осложнений отмечено не было [60].

266

Нами (Капто А.А., 2016) был представлен самый большой из опубликованных в последнее время материал оперативного лечения варикоцеле из трансскротального доступа. В настоящей работе инновационными являются: 1) выполнение разреза мошонки по ее шву (линии Веслинга), 2) ревизия венозных коллекторов яичка и его придатка с определением направления в них кровотока для интраоперационного определения гемодинамического типа варикоцеле и 3) симультанное проведение пластики оболочек яичка по Винкельману для предупреждения развитие послеоперационного гидроцеле [61]. С сентября 2008 года по сентябрь 2016 года было обследовано и прооперированно 206 пациентов с варикоцеле. Возраст больных колебался от 18 до 83 лет и в среднем составлял 35,3 лет. Диагноз варикоцеле был верифицирован по данным физикального осмотра и скротальной допплерэхографии. Оперативное лечение осуществлялось через единый трансскротальный доступ по линии Веслинга. Johann Vesling (1598–1649) – профессор анатомии, хирургии и ботаники в Падуанском университете. В 1641 году издал «Syntagma Anatomicum», в которой описал шов мошонки (raphe scroti) – линию Веслинга.

Методика проведения операции включала в себя следующие этапы:

1.Разрез кожи сверху вниз по шву мошонки (линии Веслинга).

Рисунок № 17. Разрез кожи сверху вниз по шву мошонки.

267

2.Послойное вскрытие оболочек над левым яичком.

Рисунок № 18 . Послойное вскрытие оболочек яичка.

3.Выведение левого яичка в рану и ревизия трех венозных коллекторов с определением выраженности варикоза и направлением кровотока (центробежный, центростремительный) – внутренней яичковой вены, вены семенного канатика и вены мышцы, поднимающей яичко. Компрессия вены с выдавливанием крови дистальнее позволяет по мере ее заполнения определить направление кровотока. Ревизия вен позволяет интраоперационно уточнить гемодинамический тип варикоцеле: реносперматический, илеосперматический, смешанный. Также возможно иссечение кист, липомы семенного канатика, гидатиды Морганьи.

Рисунок № 19. Ревизия венозных коллекторов, реносперматический тип варикоцеле.

268