5 Мочевая система

Мочевая система обеспечивает образование, накопление и выведение из организма мочи. Органами мочевой системы являются: почка, мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал (мужской, женский). Мужской мочеиспускательный канал тесно связан с половыми органами и рассматривается в их составе.

5.1 Почка

Почка является парным органом бобовидной формы, располагается в области задней стенки брюшной полости, на уровне XII грудного – II поясничного позвонков, правая почка на 1,5-2 см ниже левой (из-за расположения печени). Расстояние между верхними концами почек составляет 7-8 см, между нижними концами почек – около 11 см. В почках образуется моча, в составе которой из организма выводятся продукты метаболизма белков (мочевина, соли аммония, серная, фосфорная кислоты и др.), нуклеиновых кислот (мочевая кислота), избыток воды, электролитов (ионов), гормонов, глюкозы. С выделительной (экскреторной) функцией связано регулирование почками гомеостаза (водный, ионный, осмотический), объёма циркулирующей крови и уровня артериального давления. Почки участвуют в метаболизме углеводов, липидов и белков, синтезируют биологически активные вещества (ренин, урокиназа, эритропоэтин).

У почки выделяют верхний и нижний концы (полюса), переднюю и заднюю поверхности, медиальный и латеральный края. Передняя поверхность почки выпуклая, соприкасается с внутренними органами, задняя поверхность уплощена, прилежит к диафрагме, мышцам живота (поперечной, квадратной мышце поясницы) и большой поясничной мышце, которые образуют углубление – почечное ложе. Латеральный край почки выпуклый, на вогнутом медиальном крае находится углубление – почечные ворота, в которые входит почечная артерия, выходят почечная вена (располагается впереди артерии) и мочеточник (располагается позади артерии).

Почка покрыта фиброзной капсулой, внутренний слой которой содержит гладкомышечные клетки. Кнаружи от фиброзной капсулы располагаются жировая капсула (наиболее выражена в области задней поверхности почек) и почечная фасция (часть забрюшинной фасции). У латерального края почки почечная фасция расходится на два листка (пластинки): передний или предпочечный и задний или позадипочечный, которые охватывают почку вместе с её сосудами и надпочечником. Далее, медиально, передние листки справа и слева переходят один в другой, кпереди от аорты и нижней полой вены, задние листки прикрепляются к телам позвонков. В области верхнего конца почки передний и задний листки соединяются, в области нижнего конца почки соединение отсутствует. Предпочечный листок почечной фасции спереди покрыт брюшиной.

Почка состоит из вещества и пазухи (синуса), прилежащей к воротам. Вещество почки подразделяется на корковое (занимает, преимущественно, периферическую часть органа) и мозговое (занимает центральную часть). Корковое вещество имеет толщину 5-8 мм, состоит из лабиринта коры (лабиринта коркового вещества) и мозговых лучей (лучистая часть коркового вещества), которые являются продолжением мозгового вещества. Мозговые лучи не доходят до поверхности почки, эта наружная зона коркового вещества образована только лабиринтом коры и называется корой коркового вещества. Расположенные между мозговыми лучами участки лабиринта коры носят название извитой части коркового вещества. Мозговое вещество представлено почечными пирамидами (10-18), которые основаниями обращены к корковому веществу, а верхушками, образующими почечные сосочки, – к почечной пазухе. Между пирамидами находятся почечные столбы, состоящие из коркового вещества. Почечная пазуха содержит малые и большие почечные чашки, почечную лоханку (внутрипочечные мочевыводящие пути), кровеносные сосуды, жировую клетчатку.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон (около миллиона в каждой почке), который состоит из почечного тельца (мальпигиево тельце) и почечного канальца. Почечное тельце имеет диаметр около 200 мкм, включает в себя капиллярный клубочек (гломерулус) и окружающую его двустенную капсулу клубочка (Боумена-Шумлянского). Кровь к капиллярному клубочку поступает по приносящей клубочковой артериоле, оттекает от капиллярного клубочка по выносящей клубочковой артериоле. Капиллярная сеть клубочка, таким образом, является только артериальной (чудесная сеть). Из-за разницы диаметра приносящей и выносящей клубочковых артериол (выносящая примерно в 2 раза уже приносящей), в капиллярном клубочке создаётся высокое гидростатическое давление и происходит фильтрация плазмы крови в просвет капсулы клубочка – образуется фильтрат или первичная моча (около 180 л в сутки). Место, где в почечное тельце входит приносящая артериола и выходит выносящая артериола, называется сосудистым полюсом; противоположное место, где начинается почечный каналец, называется канальцевым полюсом. Почечный каналец (канальцевая часть нефрона) состоит из пяти последовательно расположенных частей: проксимальный извитой каналец, проксимальный прямой каналец, тонкий каналец, дистальный прямой каналец, дистальный извитой каналец. Проксимальные извитой и прямой канальцы составляют проксимальную часть канальца нефрона, дистальные прямой и извитой канальцы – дистальную часть канальца нефрона. Тонкий каналец подразделяется на нисходящую и восходящую части. Проксимальный прямой каналец, тонкий каналец и дистальный прямой каналец составляют петлю нефрона (петля Генле). Проксимальный и дистальный извитые канальцы образуют петли вокруг почечного тельца, причём дистальный извитой каналец одной петлёй соприкасается с почечным тельцем в промежутке между приносящей и выносящей клубочковыми артериолами. Дистальные извитые канальцы нефронов впадают в собирательные трубочки (сначала дуговые, затем прямые), которые, соединяясь между собой в количестве 5-10, формируют сосочковые протоки, открывающиеся отверстиями на почечных сосочках. Выносящие клубочковые артериолы вторично распадаются на капиллярную сеть, окружающую все части канальца нефрона и собирательные трубочки. В канальцах нефронов и собирательных трубочках осуществляются 2 процесса: реабсорбция (обратное всасывание) и секреция веществ. В результате реабсорбции в кровеносное русло возвращаются: глюкоза, белки, аминокислоты, электролиты, вода. Секреция осуществляется в дистальной части канальца нефрона и собирательных трубочках, в просвет которых из капиллярного русла поступают электролиты, ионы водорода, аммиак. В результате процессов секреции и реабсорбции образуется вторичная или конечная моча (средний суточный объём составляет 1,5-2 л).

В зависимости от расположения петли, нефроны подразделяются на три типа: короткие, промежуточные и длинные. У коротких или корковых нефронов (1% всех нефронов) петля располагается в пределах коркового вещества. У промежуточных нефронов (80% всех нефронов) петля располагается и в корковом, и в мозговом веществе. Длинные или юкстамедуллярные нефроны (около 20% всех нефронов), тельца которых находятся в корковом веществе на границе с мозговым веществом, имеют длинную петлю, практически целиком расположенную в мозговом веществе. В длинных нефронах, в отличие от промежуточных, фильтрация крови осуществляется в значительно меньшем объёме. Это связано с тем, что диаметр выносящих клубочковых артериол сопоставим с диаметром приносящих артериол. Считается, что юкстамедуллярная система выполняет функцию шунта, пропускающего избыток крови при значительном кровенаполнении почек (при физических нагрузках). Из-за длинных петель юкстамедуллярных нефронов, капилляры, их оплетающие, являются разветвлениями не выносящих клубочковых артериол, а отходящих от последних прямых артериол, которые располагаются в мозговом веществе.

Почечные тельца, проксимальные, дистальные извитые канальцы и дуговые собирательные трубочки располагаются в лабиринте коркового вещества (более тёмные участки). Проксимальные и дистальные прямые канальцы, тонкие канальцы (петли нефронов) и прямые собирательные трубочки находятся в мозговых лучах коркового вещества (более светлые участки). В пирамидах мозгового вещества выделяют наружную и внутреннюю зоны. В наружной зоне располагаются петли промежуточных, длинных нефронов и прямые собирательные трубочки; во внутренней зоне находятся петли длинных нефронов, собирательные трубочки и сосочковые протоки.

Капсула клубочка, канальцевая часть нефрона, собирательные трубочки и сосочковые протоки покрыты однослойным эпителием. Наружная стенка капсулы клубочка образована плоскими эпителиальными клетками, внутренняя стенка – крупными отростчатыми эпителиоцитами (подоцитами). Эпителий проксимальной и дистальной частей канальца нефрона состоит из клеток кубической формы, эпителий тонкого канальца – из плоских эпителиальных клеток. Собирательные трубочки коркового вещества и наружной зоны мозгового вещества образованы кубическим эпителием, собирательные трубочки и сосочковые протоки внутренней зоны мозгового вещества – призматическим эпителием.

В прилежащей к сосудистому полюсу почечного тельца петле дистального извитого канальца находится плотное пятно – чётко ограниченная зона эпителиальных клеток призматической формы, ядра которых располагаются близко друг к другу. Данная структура, вероятно, функционирует как осморецептор, реагирующий на изменение концентрации ионов Na в первичной моче. Эпителиоциты плотного пятна, вместе с юкстагломерулярными клетками (видоизменённые гладкомышечные клетки приносящей и выносящей клубочковых артериол, вырабатывающие ренин) и юкставаскулярными клетками (уплощённые звёздчатые клетки, находящиеся в промежутке между плотным пятном и клубочковыми артериолами), составляют юкстагломерулярный комплекс, регулирующий системное артериальное давление и реабсорбцию в канальцах нефронов и собирательных трубочках.

Подразделение почки на структурные единицы обусловлено распределением её кровеносных сосудов. Почечная артерия в воротах почки делится, как правило, на переднюю и заднюю ветви, от которых отходят пять сегментарных артерий, кровоснабжающих части почечной паренхимы, называемые сегментами. Выделяют верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний сегменты. От сегментарных артерий отходят междолевые артерии, которые располагаются между пирамидами в почечных столбах и подразделяют сегменты на доли, число которых составляет 10-18. Каждая междолевая артерия на границе мозгового и коркового вещества делится на две дуговые артерии, которые располагаются над основаниями пирамид и отдают в корковое вещество (извитые части) радиальные или междольковые артерии. От радиальных артерий отходят приносящие клубочковые артериолы, распадающиеся на капиллярную сеть клубочка. Радиальные артерии подразделяют корковое вещество на дольки (около 600 в почечной доле), состоящие из мозгового луча с прилежащими участками извитых частей. Венозные сосуды почки соответствуют её артериальным сосудам, в поверхностном слое коркового вещества имеются звёздчатые вены, впадающие в междольковые вены.

Сосочки пирамид окружены воронкообразными малыми почечными чашками (числом 8-9), впадающими в большие почечные чашки: верхнюю, среднюю, нижнюю. Большие почечные чашки представляют собой протоки, которые соединяют малые почечные чашки с почечной лоханкой – уплощённым расширением, чаще треугольной формы, переходящим книзу в мочеточник. Стенка почечных чашек и лоханки состоит из трёх оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной. Слизистая оболочка образована переходным эпителием, толщина и форма клеток которого меняется в зависимости от растяжения стенки при прохождении мочи. Мышечная оболочка состоит из тонких продольного и циркулярного слоёв, циркулярный слой в области свода малой чашки (начальная часть, окружающая основание сосочка) образует гладкомышечное кольцо – сжиматель свода, который способствует выделению мочи из сосочковых протоков и препятствует её обратному току.