Патогенез
Со слюной клеща возбудитель проникает в организм человека. На коже, в месте присасывания клеща, развивается кольцевая мигрирующая эритема (КМЭ). От места внедрения с током лимфы и крови возбудитель попадает во внутренние органы (печень, селезенку, миокард и др.), ЦНС, где возникают воспалительные и дистрофические изменения, а в более поздние сроки болезни, в ходе повторной бактериемии они проникают в суставы, вызывая развитие артритов. Погибая, боррелии выделяют эндотоксин, который обуславливает целый каскад иммунопатологических реакций. У не леченных больных возбудитель длительно, более 10 лет может сохраняться в организме, по-видимому, в лимфатической системе.
Локализуются боррелии в организме человека преимущественно внутриклеточно (они способны также инвазировать фибробласты и эндотелиальные клетки) и поэтому менее подвержены действию антибиотиков и специфических антител, благодаря чему и способны длительно сохраняться в организме и вызывать поздние поражения. Экспериментальные данные показывают, что боррелии способны уже в ранней стадии заболевания проникать через гематоэнцефалический барьер и поражать ЦНС.
Классификация Лайм боррелиоза
Формы: эритематозная, безэритематозная
Периоды: острый, подострый, хронический
Стадии:
Изолированная мигрирующая эритема;
Локальной диссеминации;
Генерализованной диссеминации.
Признаки инфицированности: серопозитивный и серонегативный вариант, субклиническая инфекция
Клиника
После присасывания инфицированного клеща заболевание развивается далеко не всегда. У большей части (до 70 %) не удается обнаружить каких-либо отклонений в состоянии здоровья или серологических сдвигов. 25-26 % больных переносят заболевание в субклинической форме (нарастание титров специфических антител в парных сыворотках при отсутствии клинических проявлений).
Продолжительность инкубационного периода варьирует в широких пределах – от 1 до 60 дней. В среднем, как и при клещевом энцефалите, он составляет 14 дней.
Клещевой боррелиоз, как и другие спирохетозы, протекает стадийно.
Первая стадия (ранняя локализованная инфекция)
Первая стадия заболевания развивается примерно у 40-50 % инфицированных. Начало заболевания обычно острое или подострое.
Озноб, повышение температуры тела, головная боль, ломота в мышцах, выраженная слабость и утомляемость.
Характерна скованность мышц шеи.
У части больных наблюдается тошнота и рвота.
В отдельных случаях могут быть катаральные явления: першение в горле, сухой кашель, насморк.
У 60-80 % больных на месте присасывания клеща появляется кольцевая мигрирующая эритема (КМЭ), являющаяся клиническим маркером боррелиоза.
Характеристика эритемы
Вначале на месте укуса в течение 1-7 дней возникает макула (пятно) или папула (возвышение), затем в течение нескольких дней или недель участок покраснения расширяется (мигрирует) во все стороны.
Края пятна интенсивно красные и слегка приподнимаются над неповрежденной кожей в виде кольца, а в центре эритема чуть бледнее.
Кольцевая мигрирующая эритема (КМЭ) в некоторых случаях сопровождается региональной лимфоаденопатией.
Эритема обычно овальная или круглая, диаметром 10-20 см (иногда до 60 см). Внутри могут быть отдельные кольцевидные элементы.
У части больных весь пораженный участок кожи имеет равномерно красный цвет, у других на фоне эритемы появляются везикулы и участки некроза.
Больных беспокоят неприятные ощущения в области эритемы, может быть сильное жжение, зуд и боль.
Кольцевая мигрирующая эритема (КМЭ) локализуется чаще всего на ногах, реже на нижней части туловища (живот, поясница, ягодицы, бедра), в подмышечных и паховых областях, на шее.
У некоторых больных наряду с первичным поражением кожи на месте присасывания клеща в течение нескольких дней появляются кольцевидные высыпания, обычно меньших размеров, чем первичный очаг.
След от присасывания клеща может оставаться заметным в течение нескольких недель в виде черной корочки или ярко-красного пятна, но может и отсутствовать.
Отмечаются и другие кожные симптомы: уртикарная сыпь на лице, крапивница, небольшие преходящие красные точечные и кольцевидные высыпания, а также конъюнктивит. Часто у больных наблюдаются миалгии и артралгии.
Неврологические синдромы
Чаще всего вторая стадия начинается в виде неврологических расстройств. Она проявляется в виде менингита (менингоэнцефалита) с лимфоцитарным цитозом ликвора, невритов черепных нервов, плекситов и радикулопатии (радикулоневрита).
Опорные диагностические критерии:
У пациентов появляются боли, иногда довольно сильные, в различных отделах позвоночника (шейном, грудном, поясничном), конечностях, боли по ходу одного или нескольких нервов, чувство онемения, парестезии.
Неврологическое обследование обычно позволяет определить различную степень чувствительных нарушений (гипо – или гиперестезии), снижение двигательных функций в определенных мышечных группах, понижение или выпадение сухожильных рефлексов, выявить парезы верхних или нижних конечностей.
У больных с парезами мышц развиваются мышечные атрофии с асимметрией двигательных нарушений при поражении одноименных конечностей. Сроки развития парезов конечностей не совпадают по времени.
Лихорадка обычно отсутствует, характерны пульсирующая головная боль, ригидность мышц затылка, фотофобия, значительная утомляемость и слабость.
Иногда отмечается умеренная энцефалопатия (нарушение сна, расстройство памяти, концентрации внимания, выраженная эмоциональная лабильность).
Из черепных нервов чаще поражается лицевой, следствием чего является парез лицевой мускулатуры (одно – или двусторонний), причем изолированный паралич какого-либо краниального нерва может быть единственным проявлением заболевания. Паралич лицевого нерва чаще протекает без нарушения чувствительности и слуха. Степень пареза лицевой мускулатуры чаще не достигает полного паралича и восстановление начинается через 2-3 недели от стабилизации нарушений.
Могут быть невриты глазодвигательных, зрительных и слуховых нервов.
У детей преобладает обычно менингеальный синдром, у взрослых чаще поражается периферическая нервная система.
Возможны и более тяжелые и продолжительные проявления со стороны нервной системы: энцефалиты, миелиты, острая демиелинизирующая полиневропатия, хорея, церебральная атаксия. Однако они встречаются гораздо реже и у не леченных больных.
На фоне адекватной терапии перечисленные неврологические расстройства обычно обратимы, но могут иметь и прогрессирующее течение на протяжении ряда лет.
Третья стадия (хроническая инфекция)
Эта стадия формируется у 10 % больных через 6 месяцев – 2 года после острого периода. Наиболее характерным в этом периоде является поражение суставов (хронический Лайм-артрит), поражение кожи (хронический атрофический акродерматит), а также хронически текущие неврологические синдромы, (нейроборрелиоз), напоминающие по срокам развития третичный нейросифилис (три основные формы нейроборрелиоза: прогрессирующий рассеянный энцефаломиелит, полиневрит, явления нейропатии с демиелинизацией).
Лабораторная диагностика
В крови выявляется повышенное количество лейкоцитов и увеличенная СОЭ. В моче может быть микрогематурия. При биохимическом исследовании в ряде случаев выявляется повышение активности аминотрансфераз.
Для специфической лабораторной диагностики боррелиоза используются две группы методов:
Прямое выделение боррелий из цереброспинальной или синовиальной жидкости и индикация антигенов возбудителя в биологических субстратах организма;
Определение специфических антител к боррелиям в РНИФ (реакция непрямой иммунофлюроресценции) и ИФА (иммуноферментный анализ).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз болезни Лайма зависит от стадии ее развития. На первой стадии необходимо дифференцировать с лихорадочной формой клещевого энцефалита, рожей, аллергическим дерматитом, коллагенозами;
на второй стадии – с различными формами клещевого энцефалита, ревмокардитом и кардиопатиями, в третьей стадии необходимо исключать ревматизм, ревматоидный артрит, реактивные артриты, болезнь Рейтера.
Диспансерное наблюдение
После перенесенного заболевания рекомендуется диспансерное наблюдение инфекционистом с привлечением врачей других специальностей в течение года (с проведением клинико-лабораторного обследования через 2-3 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год).
Амбулаторные карты переболевших должны быть помечены: в правом верхнем углу зеленым фломастером пишутся буквы БЛ. Инфекционист (при отсутствии его – участковый терапевт) заполняет карту диспансерного наблюдения (форма 30).
При дальнейшем обращении переболевших клещевым боррелиозом с кожными, неврологическими, кардиальными проявлениями, они направляются к соответствующим специалистам, которые проводят осмотр с учетом перенесенного боррелиоза.