2.7. Наблюдение и родоразрешение беременных с хгн

Беременные с ХГН являются группой риска по развитию различных осложнений и, следовательно, подлежат регулярному акушерско-нефрологическому диспансерному наблюдению. Частота обследований, используемые методы исследования зависят от течения нефрита и течения беременности у конкретной больной. Но обычно это тщательный контроль (самоконтроль) АД, уровня протеинурии и концентрации креатинина крови. Протеинурию определяют не реже 1 раза в 2— 3 нед. Биохимическое исследование крови проводят не реже 1 раза в 1—1,5 мес.

Для своевременной диагностики внутриутробной задержки развития плода целесообразно периодически проводить ультразвуковую фетометрию, начиная с 20—22-й недели. Необходим контроль двигательной активности плода.

Вопрос о досрочном (т.е. до 36 нед включительно) родоразрешении у больных ХГН наиболее часто возникает в случае некорригируемого гестационного обострения или быстрого прогрессирования нефрита со снижением функции почек и нарастанием тяжести гипертонии.

Гестационное обострение ХГН не отличается существенно от обострения, возникшего вне беременности. Оно характеризуется развитием de novo остронефритического (появление или усиление артериальной гипертонии и/или гематурии, повышение протеинурии, развитие отеков и олигурии) или нефротического синдрома. Нарастание уровня креатинина крови может происходить постепенно у больных с уже нарушенной функцией почек или относительно быстро при тяжелом обострении нефрита.

Любое проявление нефрита, будь то протеинурия или гематурия, почечная недостаточность или артериальная гипертония, еще не является основанием для прерывания беременности. Важнее динамика этих клинико-лабораторных проявлений. Нарастание изменений, не поддающихся коррекции, - вот серьезная причина для досрочного родоразрешения у больных ХГН.

При ухудшении нефрита в I триместре разумной тактикой ведения больной следует признать прерывание беременности с последующим активным лечением стероидами и/или иммунодепрессантами. Сложнее принять решение о прерывании беременности при ухудшении ХГН во II и III триместрах. Напротив, это решение облегчается при беременности 34 нед и более. Новорожденные, родившиеся в эти сроки, имеют все шансы выжить и нормально развиваться в будущем.

К акушерским показаниям к досрочному родоразрешению у больных ХГН относятся все формы плацентарной недостаточности: хроническая, в случае ее прогрессирования, острая и подострая. Основным проявлением хронической плацентарной недостаточности является задержка развития плода. Отставание в развитии на 3—4 нед и более обычно является предвестником внутриутробной гибели плода. Острая плацентарная недостаточность проявляется преждевременной отслойкой плаценты с развитием маточного кровотечения и высоким риском гибели плода. К подострой форме плацентарной недостаточности относится нефропатия беременных (преэклампсия, протеинурическая гипертония).

Ранняя диагностика нефропатии беременных при ХГН сложна, так как основные клинические проявления (гипертония и протеинурия) обоих состояний одинаковы.

Таблица 7

Чувствительность и специфичность различных признаков нефропатии беременных (в докритическую стадию) у беременных с хроническими заболеваниями почек (по В.А.Рогову и др., 1995)

Признак нефропатии беременных	Чувствительность (в %)	Специфичность (в %)
АД 140/90—165/105 мм рт.ст.	33	53
АД 170/110 мм рт.ст. и выше	66	91
Протеинурия 0,3 г/сут и выше	100	32
Отеки	100	35
Интенсивная прибавка массы тела	100	35
Мочевая кислота крови 4,5 — 6 мг%	7	47
Мочевая кислота крови более 6 мг%	57	80
Положительный roll-over-тест	66	70
Внутриутробная задержка развития плода	66	95
Нарушения маточно-плацентарного кровотока (доплерометрия)	83	43
Первые предстоящие роды	83	39

Протеинурия и повышенное АД, так же как их абсолютный уровень, не могут быть надежными ориентирами при выявлении нефропатии у беременных с ХГН. Эти и другие проявления нефропатии (гиперурикемия, отеки, roll-over-тест) у беременных с ХГН оказываются в значительной степени неспецифичными (табл. 7).

Принципиальное значение имеет динамика клинических и лабораторных проявлений. Присоединение нефропатии у беременных с ХГН характеризуется стремительным нарастанием протеинурии до высокого уровня часто в сочетании с обострением артериальной гипертонии [21]. При гестационном обострении ХГН протеинурия увеличивается постепенно, стабилизируясь затем на более высоком, чем прежде, уровне. Кроме того, присоединение нефропатии беременных у больных ХГН можно предполагать при возникновении гипертонии в тяжелой форме, признаках задержки развития плода.