острый живот немного другой
.docКлиника острого живота в гинекологии может наблюдать при ряде заболеваний, к которым в первыю очередь относятся внематочная беременность, апоплексия яичника, пельвиоперитонит, перекрут ножки кисты или опухоли и некоторые другие. Ниже я хочу подробнее остановиться на описании наиболее значимых из этих состояний.
БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ – когда имплантация и развитие плодного яйца происходят вне матки. Внематочная беременность обнаруживается у 1—4% общего числа гинекологических больных. Ампулярная и истмическая локализация встречается в 93-98%. Интерстициальная в 0,4-2,1%, яичниковая – 04,-1,3%, брюшная 0,1-0,9%.
Чаще всего причиной внематочной беременности служат воспалительные изменения маточных труб.
Наряду с этим большую роль играют инфантилизм и различные эндокринные расстройства, изменяющие перистальтику труб. Ворсины хориона глубоко прорастают всю толщу маточной трубы, не встречая на своем пути воздействия ан-типротеолитического фермента децидуальной оболочки, так как в трубе она выражена слабо. Внематочная беременность может окончиться или трубным абортом, когда плодное яйцо выталкивается через ампулярный конец трубы, или разрывом трубы вследствие ее прорастания ворсинами хориона. И в том и в другом случае возникает внутрибрюшинное кровотечение, в результате которого образуются скопление крови в трубе, перитубарная или заматочная гематома. При разрыве трубы кровотечение бывает особенно сильным.
Симптомы, течение. Различают прогрессирующую и прервавшуюся внематочную беременность. Прогрессирующая внематочная беременность сопровождается такими же симптомами, как и маточная (задержка менструации, тошнота и рвота по утрам, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки и др.). Обычно на этой стадии развития внематочная беременность не диагностируется и ее принимают за маточную. Изменения маточной трубы выражены незначительно.
Прерывание трубной беременности в результате разрыва трубы чаще всего происходит на 6—8-й неделе. Внезапно появляются резкая боль в животе с иррадиацией вверх (френикус-симптом), или вниз в область наружных половых органов, или в прямую кишку; головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса и нарастающие симптомы внутреннего кровотечения. Кровянистые выделения из половых путей могут отсутствовать, так как децидуальная оболочка еще не успевает отслоиться от стенок матки.
Нарушение по типу трубного аборта может протекать длительно и иметь разнообразную картину. Обычно на фоне небольшой задержки менструации у больной возникают схваткообразная боль в животе, чувство общей слабости, головокружение, дурнота. Через несколько дней появляются темно-кровянистые мажущиеся выделения из половых путей. Эти симптомы носят периодический характер. Температура тела нормальная или субфебрильная (реже). При значительном внутреннем кровотечении симптомы аналогичны таковым при разрыве трубы. Правильный диагноз прогрессирующей трубной беременности ставят редко. Диагноз нарушенной внематочной беременности устанавливают с учетом данных анамнеза (сапьпингоофориты, инфантилизм, гормональные нарушения), характерной задержки менструаций, клинической картины.
При разрыве маточной трубы клиническая картина заболевания определяется болевым синдромом, внутренним кровотечением и нарастающей анемией больной. Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах, на стороне расположения патологически измененной трубы. Имеются перитонеальные симптомы. При значительном кровотечении обнаруживают притупление перку торного звука в латеральных отделах живота. При перемещении больной с боку на бок границы притупления соответственно перемещаются. При влагалищном исследовании отмечают цианоз слизистых оболочек, небольшое увеличение размеров матки (она меньше, чем должна быть по предполагаемому сроку беременности), ее размягчение. Пальпация придатков матки на стороне поражения вызывает резкую боль и защитную реакцию мышц живота, вследствие чего увеличенные придатки пальпировать часто не удается. Задний свод влагалища выбухает, болезнен при пальпации. При пункции заднего свода получают темную кровь с мелкими сгустками (не всегда). Нарушенная внематочная беременность, протекающая по типу трубного аборта, требует для распознавания более длительного времени, так как сходные признаки наблюдаются и при других заболеваниях: начавшемся маточном аборте, воспалении придатков матки, остром аппендиците и т.д. Поэтому для диагностики наряду с вышеописанными симптомами известное значение приобретают дополнительные тесты (биологические или иммунологические реакции на беременность, пункция заднего влагалищного свода, лапароскопия, исследование с помощью ультразвука и др.).
Лечение. При подозрении на внематочную беременность больную экстренно госпитализируют. После установления диагноза показана срочная операция с одновременным применением средств борьбы с анемией и шоком (в случае, если они имеются). После операции проводят восстановительное лечение, которое является профилактикой повторной внематочной беременности (5% случаев), и лечение воспалительного процесса придатков матки противоположной стороны: назначают сеансы гидротубации в сочетании с ультразвуком.
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА — кровоизлияние в яичник, сопровождающееся его разрывом и кровотечением в брюшную полость. Возникает вследствие патологических изменений сосудов (варикозное расширение, склероз) на фоне предшествующего воспалительного процесса. Непосредственной причиной может явиться разрыв гематомы фоликула или желтого тела, спровоцированный травмой, физической нагрузкой, бурным половым сношением и т.д. Чаще всего наступает в момент овуляции или в стадии васкуляризации желтого тела (середина и вторая фаза цикла).
Клиническая картина апоплексии яичника складываются из симптомов внутреннего кровотечения и болевого синдрома (острый живот). В зависимости от преобладания той или иной группы симптомов выделяют болевую, анемическую и смешанную форму апоплексии яичника. Диагностика представляет значительные трудности, так как сходные явления наблюдаются при нарушенной внематочной беременности. Для диагностики используют изучение анамнеза и жалоб, вагинальный осмотр, пальпацию, данные УЗИ, диагностическую лапароскопию, пункцию Дугласова пространства на предмет наличия крови.
Лечение. Срочная госпитализация. При отсутствии выраженного внутреннего кровотечения и коллапса возможна консервативная тактика (покой, холод на низ живота). При нарастающих явлениях внутреннего кровотечения показана операция — лапаротомия, ушивание яичника или резекция яичника (при обширном поражении, немолодом возрасте больной). Одновременно необходимо возместить кровопотерю (ретрансфузия, переливание донорской крови, кровезаменителей), при необходимости вводят сердечно-сосудистые препараты.
ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ – воспаление любого участка тазовой брюшины. Периметрит, перисальпингоофорит, перифорит следует рассматривать как частное проявление пельвиоперитонита. Причинами воспаления часто являются воспалительные заболевания матки и ее придатков, нагноительные заболевания органов малого таза, повреждения матки при различных манипуляциях и т.д. Если присоединяется гнойная флора, пельвиоперитонит становится гнойным.
Экссудат и токсические вещества всасываются в брюшину. В то же время в ней образуется экссудат путем осаждения фибрина и образования спаек. Перистальтика кишечника незначительна, что способствует ограничению перитонита в малом тазу.
В первые 2 дня в заднем своде влагалища выявляется только болезненный участок, а на 3-4-й день уже пальпируется опухоль, которая выпячивает задний свод и уходит вверх и в стороны.
Лечение пельвиоперитонита в острый период направлено на локализацию процесса, снятие интоксикации, подавление жизнедеятельности микробов, уменьшение болевых ощущений. Рекомендуется строгий постельный режим, высококалорийное питание, приподнятое положение верхней половины тела. Парентеральное питание должно содержать растворы NaCl, K, белковые жидкости, глюкозу с витаминами. Назначают холод на низ живота (1-1.5 ч лед и 1 ч перерыва), болеутоляющие и снотворные препараты, введение CaCl (в/в – 5-10 мл 10% р-ра). Назначают антибиотики широкого спектра действия (в начал), в дальнейшем их дают с учетом антибиотикограммы. Показан метронидозол в обычных дозировках.
Необходимость в хирургическом лечении наступает тогда, когда, несмотря на все консервативные меры, картина перитонита нарастает. При этом открытая стадия переходит в закрытую (за счет блокады петлями кишечника и сальником процесс ограничивается в малом тазу). Нередко содержимое становится гнойным. Наиболее бережным и удобным является подход к гнойнику со стороны влагалища (пункция или кольпотомия), что не всегда возможно при высоком положении гнойника. В тяжелых случаях выполняют лапаротомию с последующим дренированием межпетлевых гнойников.
ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ (КИСТЫ) ЯИЧНИКА. При перекруте ножки опухоли прежде всего нарушается питание опухоли, что и приводит к развитию характерных симптомов. Если перекрут происходит медленно, то в начале нарушается отток крови по венам, в то время как по артериям она продолжает поступать. В опухоли образуется венозный застой, она увеличивается в размерах и может даже наступать разрыв ее капсулы с кровотечением в брюшную полость. Цвет опухоли вначале темно-вишневый, затем становится коричневым. При более значительном перекруте, кровь перестает поступать к опухоли и по артериям и в ней появляются некротические изменения. Иногда это может привести к тяжелым септическим осложнениям, если своевременно не оказать хирургическую помощь.
Перекруту чаще подвергаются подвижные дермоидные кисты, имеющие длиную ножку, реже параовариальные кисты, фибромы и кистомы яичника.
Больные жалуются на боль, которая локализуется внизу живота, носит резкий нестерипимый характер, иррадиирует в ноги, поясницу. Кишечник вздут, перистальтика его вялая. Появляются тошнота рвота. Температура тела в начале заболевания нормальная, затем повышается. Диагностика как правило не вызывает особенных затруднений. Дифференциальный диагноз проводят с другими заболеваниями, дающими клинику острого живота, в первую очередь с внематочной беременностью и острым аппендицитом.
Лечение оперативное. После чревосечения на перекрученную ножку, не раскручивая ее во избежание возникновения эмболии тромбированных сосудов, накладывают зажимы, между которыми ножку пересекают. Перитонизацию культи проводят листами широкой связки. Сразу же после удаления опухоли ее необходимо вскрыть. Гладкая внутренняя поверхность свидетельствует о доброкачественном характере заболевания. При различных уплотнениях, хрупких сосочках, мозговидном содержимом показано срочное гистологическое исследование препарата для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
Гинекология. / Под ред. Л.Н.Васильевой – М.: Медицина, 1985.
Популярная медицинская энциклопедия. / Под ред. Б.В.Петровского. – М.: Советская энциклопедия, 1987.
Практическая гинекология. / Под ред. Л.В.Тимошенко – 2-е изд., перераб. и доп. – К.: Здоровья, 1988.
Лекции по гинекологии.