Клиническая задача
Больная М., 28 лет поступила в гинекологическое отделение стационара по направлению врача женской консультации с жалобами на наличие в верхне-наружном квадранте левой молочной железы плотного образования овоидной формы, размером около 7 х 5 см., безболезненного, подвижного. Других жалоб больная не предъявляет. Данное образование больная отметила у себя около полугода назад, появление его ни с чем не связывает. Акушерский анамнез: месячные без особенностей, беременностей – 9, роды одни, без осложнений, 1.5 года назад, мед. абортов – 8. При осмотре – левая молочная железа несколько увеличена в размере, кожа не изменена, выделений из соска нет, лимфатические узлы не увеличены. В верхне-наружном квадранте левой молочной железы пальпируется указанное образование.
Вопросы:
О каком заболевании можно думать?
Какие факторы могут предрасполагать к развитию данного заболевания?
Чем главным образом опасно данное заболевание?
Какова тактика врача в отношении данной больной?
Ответы:
Фиброаденома левой молочной железы.
Многочисленные аборты в анамнезе являются фактором риска при мастопатии; кроме того, в данном случае можно предположить связь начала заболевания с беременностью и родами (возможно, имела место патология лактации, гормональные нарушения); для уточнения этих данных необходим более тщательный сбор анамнеза.
Относительно высок риск малигнизации.
Необходима пункционная биопсия узла с тщательным гистоцитологическим исследованием биоптата, затем консультация онколога с целью решения вопроса о целесообразности оперативного лечения.
Сестринская история болезни
Больная: Иванова Анна Ивановна , 34 года.
Поступила: 14.03.2006 г., палата № 1.
Диагноз клинический: Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия справа.
Жалобы при поступлении: Наличие опухолевидного образования в правой молочной железе; ноющие боли в правой молочной железе в предменструальный период; временами, чаще к вечеру – чувство отечности там же.
История заболевания: Считает себя больной в течение примерно года, когда после просмотра образовательной передачи по телевизору провела самообследование молочных желез и обнаружила опухолевидное образования в правой молочной железе. Примерно с того же времени отмечает ноющие боли в правой молочной железе в предменструальный период; временами, чаще к вечеру – чувство отечности там же. За медицинской помощью не обращалась до последнего времени, когда по субъективным ощущениям стала замечать усиление болей, при самообследовании молочных желез – увеличение опухолевидного образования.
История жизни: Родилась в г. Красноярске 02.02.1964 г., была единственным ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в педиатрическом институте. После чего работала воспитателем. Материально обеспечена, проживает в 2-х комнатной квартире с мужем и дочерью. Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное, разнообразное.
Наследственность: не отягощена.
Перенесенные заболевания: Детские инфекции, ОРВИ, ангина.. Паротит, дифтерия, скарлатина, туберкулез, малярия, венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает. Тяжелых травм, операций не отмечает.
Хронические заболевания (сердце, легкие, печень, почки, желудок, кишечник), травмы, сотрясения головного мозга, операции: не отмечает.
Заболевания мужа: Гонорея, сифилис, туберкулез, половая слабость и др. - отрицает.
Начало месячных: с 15 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5-6 дней, регулярные, умеренные, слабо болезненные.
Последние месячные: 25.02.05-03.03.05
Менструальная функция: не нарушена
Количество беременностей: 3 беременности, 1 родов, 2 мед. аборта
Течение родов: нормальное
Течение послеродовых периодов: нормальное
Аборты: искусственные (в сроке 4.5 и 5 недель)
Осложнения абортов - кровотечение, перфорация, воспаление: не было
Другие гинекологические заболевания: нет
Гемотрансфузии в прошлом: нет
Аллергологический анамнез: не отягощён
Данные объективного обследования:
Температура тела 36,70С
Общее состояние больной: средней тяжести
Положение в постели активное
Сознание: ясное
Кожа: цвет бледный, влажная, чистая
Органы дыхания: в легких везикулярное дыхание, без патологии
Молочные железы: левая - мягкая, сосок чистый, отделяемого из соска нет; справа – молочная железа диффузно уплотнена, в верхне-наружном квадранте – пальпируется образование плотно-эластической консистенции, болезненное, не спаянное с окружающими тканями, около 3-4 см. в диаметре, из соска скудные серозные выделения, кожа не изменена.
Сердечно-сосудистая система: при тоны сердца ритмичные, ясные
АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин.
Органы брюшной полости: Живот мягкий безболезненный.
Симптом Щеткина: отрицательный
Перкуссия - тимпанит
Аускультация живота: перистальтика есть
Печень в норме, не увеличена, селезенка в норме, не увеличена.
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Стул ежедневно, оформленный; мочеиспускание свободное безболезненное
Гинекологический статус.
Дата 14.03.06. День цикла 16
Оволосение по женскому типу, нормальное
Наружные половые органы развиты правильно
Малые половые губы нормально развиты, покрыты большими половыми губами
Клитор: нормальный
Слизистая влагалища: не гиперемирована, складчатость нормальная без признаков воспалительных изменений
Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, не гиперемирована.
Влагалище — рожавшей женщины, опущения нет
Опущения матки нет, выпадения матки нет
Состояние мышц тазового дна: в норме
Выделения: слизистые, без запаха
Другие особенности: без особенностей.
Сестринский диагноз:
Опухолевидное образование правой молочной железе;
Боль, дискомфорт в правой молочной железе в предменструальный период;
Нарушение потребностей: в труде, отдыхе, общении, безопасности, здоровье.
Риск малигнизации.
План обследования: Клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ молочных желез, маммография, дуктография, консультация эндокринолога, пункцонная биопсия образования с последующим цито- и гистологическим исследованием, изучение гормонального фона (эстрогены, прогестерон, пролактин, ФСГ, ЛГ, гормоны щитовидной железы).
Принципы лечения: витаминотерапия, малые дозы ГКС, по результатам биопсии – решение вопроса о необходимости оперативного лечения в сочетании с антибактериальной и инфузионной терапией, при необходимости – коррекция гормонального фона.