Инфекционные заболевания нервной системы.

К инфекционным заболеваниям нервной системы относятся болезни нервной системы, возникающие вследствие проникновения в нее вирусов или бактерий.

Проникновение возбудителя в организм еще не означает, что обязательно разовьется болезнь. Чрезвычайно важно состояние макроорганизма, его реактивно – защитные свойства. Большую роль играет гематоэнцефалический барьер. Возбудитель может локализоваться в оболочках мозга или в его веществе. Соответственно различают нозологические формы:

• Менингит – воспаление оболочек мозга

• Энцефалит – воспаление вещества головного мозга

• Миелит – воспаление вещества спинного мозга

• Арахноидит – воспаление паутинной оболочки мозга

• Лептоменингит – заболевание мягкой оболочки мозга

• Пахименингит – заболевание твердой оболочки мозга.

Менингит распространен в различных климатических зонах.

Классификация.

По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в цереброспинальной жидкости различают серозный и гнойный менингит.

При серозных менингитах в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты, при гнойных обнаруживаются нейтрофильный плеоцитоз.

По патогенезу различают первичные и вторичные менингиты.

Первичные развиваются без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого либо органа. Вторичный менингит является осложнением общего или локального инфекционного заболевания.

По локализации процесса бывают:

Генерализованные или диффузные;

Локальные или ограниченные;

Базальные – на основании мозга;

Конвекситальные – на выпуклой поверхности мозга.

В зависимости от развития и течения процесса выделяют:

Молниеносные менингиты

Острые менингиты

Подострые менингиты

Хронические менингиты.

По степени тяжести выделяют:

Легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы.

По этиологии:

Бактериальные (менингококковые, пневмококковые, стафилококковые и туберкулезные менингиты);

Вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами ЕСНО и Коксаки);

Грибковые (кандидозный менингит);

Протозойные (менингиты, вызванные простейшими – амебами).

Патогенез Пути инфицирования менингеальных оболочек

1. При открытой черепно-мозговой травме, позвоночно – спинальной травме, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающиеся ликвореей.

2. Контактное, периневральное и лимфогенное распространение возбудителя на менингеальные оболочки, при существующей гнойной инфекции придаточных пазух носа, среднего уха или сосцевидного отростка, глазного яблока.

3. гематогенное распространение, иногда менингит является основным или одним из проявлений бактеремии.

К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся воспаление и отек мозговых оболочек и нередко прилегающей ткани мозга, дисциркуляция в мозговых и оболочечных сосудах, гиперсекреция цереброспинальной жидкости и задержка ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутричерепного давления; перераздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нервов, а также общее воздействие интоксикации.

Патоморфология.

Субарахноидальное пространство заполнено зелено-желтым гнойным экссудатом, который может покрывать весь мозг или располагаться только в его бороздах. Наблюдаются отек оболочек и вещества мозга. Мозговые извилины иногда уплощаются вследствие внутренней гидроцефалии.

При серозных вирусных менингитах имеется отек оболочек и вещества мозга, расширение ликворных пространств.

В острых случаях туберкулезного менингита мозг обычно бледен и извилины несколько уплощены. Экссудат покрывает мягкие мозговые оболочки в основании черепа и распространяются вдоль латеральной борозды. Милиарные бугорки видны в мягких мозговых оболочках.

Клиника и диагностика

Диагноз менингита устанавливается на основании сочетания трех синдромов:

1. общеинфекционного;

2. оболочечного (менингеального);

3. воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости.

Общеинфекционная симптоматика варьирует: озноб, жар, обычно повышение температуры, воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания. Пульс может быть замедленным, по мере прогрессирования болезни учащается. Ритм дыхания может быть неправильным, частота увеличена.

К менингеальному синдрому относятся головная боль, рвота, общая гиперестезия, менингеальная поза, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. У грудных детей наблюдаются напряжение и выпячивание большого родничка, симптом «подвешивания» Лесажа.

Люмбальную пункцию следует выполнять всем больным с признаками раздражения мозговых оболочек. В цереброспинальной жидкости наблюдаются ранние и отчетливые изменения. Исследуют ликворное давление, белок, сахар, хлориды, клетки и микроорганизмы. Ликворное давление чаще повышено.

Менингеальные симптомы

Ригидность мышц шеи

При пассивном сгибании головы больного вперед врач испытывает сопротивление, привести подбородок к груди не удается.

Симптом Кернига

У больного, лежащего на спине, сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставе. При попытке разгибания голени в коленном суставе врач испытывает сопротивление, движение не возможно или резко ограничено из-за напряжения задней группы мышц бедра («сгибательная контрактура»).

Верхний симптом Брудзинского

У больного, лежащего на спине, врач пытается наклонить голову вперед; ответная реакция – сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах.

Средний (лобковый) симптом Брудзинского

У больного, лежащего на спине, врач оказывает давление на лобок – нижние конечности сгибаются в суставах и приводятся.

Нижний (контралатеральный) симптом Брудзинского

У больного, лежащего на спине, врач сгибает в суставах одну ногу пациента и приводит (прижимает) ее к животу – в контралатеральной конечности наблюдается рефлекторное сгибание (аналогичная реакция может возникать при исследовании симптома Кернига).

Симптом Лесажа (симптом «подвешивания»)

Широко используется в детской практике. Ребенка поднимают за подмышечные впадины и наблюдают непроизвольное подтягивание ножек к животу.

Менингеальная поза (поза «легавой» собаки)

Пациент лежит на боку, голова запрокинута кзади, позвоночник выгнут дугой кзади, руки согнуты, ноги прижаты к животу, живот втянут (симптом «ладьевидного живота»).

Обязательный комплекс клинико-инструментального обследования больного с признаками менингита (энцефалита)

1. Rg – графия органов грудной полости, черепа (исключение ЧМТ) и околоносовых пазух (синусов), при наличии показаний – осмотр пульмонолога, фтизиатра и выполнение их диагностических назначений.

2. Осмотр ЛОР – органов и выполнение диагностических назначений ЛОР – врача.

3. Осмотр глазного дна (гиперемия или отек ДЗН, застойные диски зрительных нервов) и выполнение назначений окулиста.

4. Осмотр невролога и выполнение его диагностических назначений.

5. Эхо – ЭГ, при наличии показаний (признаки повышения ВЧД) – осмотр нейрохирурга и выполнение его диагностических назначений.

6. ЭКГ.

Устойчивость менингита (энцефалита) к лечению может указывать на скрытые параменингеальные очаги, служащие источником постоянного инфицирования СМЖ! Успех в лечении вторичных бактериальных гнойных менингитов предполагает радикальную санацию первичного очага, в том числе, хирургическими методами.