План реферата
1. Физиология кроветворения при беременности.
2. Анемии беременных: общие сведения
3. Отдельные виды анемий
4. Гемобластозы
5. Нарушения гемостаза
Ситуационная задача
Контрольные вопросы
Тестовые задания
Использованная литература
У беременных могут встречаться самые разнообразные заболевания крови — от широко распространенной железодефицитной анемии до таких редких и тяжелых заболеваний, как лейкозы.
1. Физиология кроветворения при беременности.
В течение беременности изменяются ОЦК, масса форменных элементов и содержание факторов свертывания.
Эритроциты. Увеличивается как объем плазмы, так и масса эритроцитов, причем прирост плазмы в 3 раза больше, а в случае многоплодной беременности — еще выше. Изменения значений лабораторных показателей крови происходят постепенно, прекращаясь на поздних сроках беременности. Больший по сравнению с увеличением массы эритроцитов прирост плазмы приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита. Развивается так называемая физиологическая анемия беременных, при которой допустимыми, по мнению ряда авторов, считают снижение уровня гемоглобина до 100 г/л и гематокрита — до 30%. Увеличение ОЦК и количества эритроцитов обеспечивает достаточное кровоснабжение фетоплацентарной системы и улучшает переносимость кровопотери в родах.
Лейкоциты. При беременности возможно повышение уровня лейкоцитов до 9000-15000 мкл–1 и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление палочкоядерных форм). При более выраженном лейкоцитозе необходимо исключить инфекцию.
Тромбоциты. Меняется ли во время беременности количество тромбоцитов, не установлено. В норме их содержание составляет 140000-400000 мкл–1.
Факторы свертывания. У беременных происходит активация свертывающей системы. Значительно повышается содержание фактора VIII и фибриногена, в меньшей степени — факторов XI и XIII. Концентрация фибриногена может достигать 400 мг%. Снижается фибринолитическая активность крови. Все это вызывает характерное для беременности повышение свертываемости крови, что увеличивает риск тромбозов вен.
Гемоглобин. Молекула гемоглобина представляет собой тетрамер, состоящий из двух пар полипептидных цепей. У взрослых 97% гемоглобина представлены гемоглобином A1, молекула которого содержит две альфа-цепи и две бета-цепи. Содержание гемоглобина A2 у взрослых составляет 2-3%, он состоит из двух альфа- и двух дельта-цепей. Гемоглобин F содержит две альфа- и две гамма-цепи. В крови взрослых содержится менее 1% гемоглобина F. У эмбрионов обнаружены другие формы гемоглобина, которые не встречаются ни у взрослых, ни у плодов.
2. Анемии беременных: общие сведения
Анемия — самая частая патология беременности. В 1989 г. Центром по контролю заболеваемости США были сформулированы следующие критерии анемии беременных (на основании критериев ВОЗ 1968 г.): уровень гемоглобина ниже 110 г/л в I и III триместрах и ниже 105 г/л во II триместре беременности либо гематокрит ниже 32%. Анемией страдают примерно 56% беременных в зависимости от места жительства и социально-экономического положения. В России истинную анемию диагностируют у 40% беременных. В других странах мира этот показатель колеблется от 21 до 89%.
В I триместре беременности анемией страдают 4% белых женщин и 13% негритянок, а к III триместру эти показатели возрастают до 19 и 38% соответственно. Легкая анемия протекает бессимптомно, тяжелая проявляется бледностью, утомляемостью, потерей аппетита, слабостью, одышкой и отеками.
При первичном обращении беременной к врачу уточняют, не было ли анемии, кровоточивости и других болезней крови, назначают общий анализ крови. Уровень гемоглобина и гематокрит у беременных обычно снижены. Снижение среднего эритроцитарного объема может указывать на дефицит железа. Повышение этого показателя наблюдается при макроцитарных анемиях. Повторно уровень гемоглобина и гематокрит определяют на 32-й неделе беременности, по показаниям — чаще. Негритянкам, чтобы исключить серповидноклеточную аномалию и недостаточность Г-6-ФД, назначают электрофорез гемоглобина, пробу на серповидную деформацию эритроцитов и определение активности Г-6-ФД. Для исключения талассемий выходцам с Ближнего Востока, из Средиземноморья, Индии и Южной Азии назначают электрофорез гемоглобина. Другие лабораторные исследования включают общий анализ мочи, определение уровня железа в сыворотке и содержания ретикулоцитов в крови, исследование мазка крови, исследование кала на простейших и яйца гельминтов, а по показаниям — дополнительные исследования. Исследование костного мозга при беременности требуется редко.
Средняя кровопотеря при родоразрешении через естественные родовые пути составляет 500 мл, а при кесаревом сечении и осложненных родах — до 1000 мл и более. Поскольку при низком уровне гемоглобина кровопотеря переносится хуже, тяжелая анемия у беременных сопровождается повышенным риском осложнений и материнской смертности.
Тяжелая анемия (уровень гемоглобина ниже 60 г/л) повышает риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, рождения маловесного ребенка и гибели плода. Влияние легкой и умеренной анемии оценить сложнее, поскольку перинатальная патология часто развивается вследствие сопутствующих заболеваний, недостаточного питания и низкого социально-экономического положения беременной.