Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра: Общей хирургии

Зав. кафедрой: доц. Василенко Е.Н

Преподаватель: доц. Ходырев В.Н

История болезни

Больного: Шекалина Бориса Владимировича

Поступил:27.03.2010 г. 17⁴⁰

Диагноз основной: Острый флегмонозный аппендицит

Сопутствующий: -

Осложнения: -

Куратор: студентка 3 курса 11группы,

Лечебного Факультета Дидусь К.В.

Дата курации: с 30.03.2010 г. по 06.04.2010 г.

Луганск 2010

I. Паспортная часть

Ф.И.О: Шекалин Борис Владимирович

Пол: Мужской

Возраст, дата рождения: 33 года

Место работы: Безработный

Домашний адрес: г. Луганск, Жовтневый р-н, ул. Осипенко,17/67.

Дата и время поступления в стационар: 27.03.2010 г. 17⁴⁰

Дата выписки:

Операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости (27.03.10)

Исход болезни: выздоровление

II. Основные жалобы больного

Больной предъявляет жалобы на острую боль в эпигастральной области, которая через час после возникновения переместилась в область правого подреберья, иррадиирует в правую подвздошную область. Отмечается общая слабость, повышение температуры тела до 38 С, нарушение сна, снижение аппетита, однократную рвоту в первые часы после возникновения болей.

III. Анамнез заболевания

(Anamnesis morbi)

Заболел 26.03.2010 г. В 19.00. Жалобы на острую боль в эпигастральной области, однократную рвоту, повышение температуры до 37,5 С. Через час боль переместилась в область правого подреберья с иррадиацией в правую подвздошную область. В 21.00 после приема но-шпы боль уменьшилась. Спал плохо. К утру 27.03.2010 г. боль ноющего характера повторилась и сохранялась на протяжении дня. В 17⁰⁰ обострилась, температура тела повысилась до 38 С. В 17⁴⁰ вызвал бригаду скорой помощи, которой был доставлен во 2ГБ с предварительным диагнозом острый аппендицит.

IV. История жизни

(Anamnesis vitae)

Родился в г. Луганске, в семье рабочих, первый ребенок. В детстве рос и развивался нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал, занимался спортом. В армии не служил. Условия труда со значительными физическими нагрузками: занимался греко – римской борьбой. На данный момент инвалид 2 группы. Материально – бытовые условия хорошие. Женат, имеет двух детей: мальчик – 12 лет, девочка 2,8 года. Дети здоровы. Генетический анамнез не отягощен. Питание хорошее.

Перенесенные заболевания: В детстве переболел ветряной оспой. Болел гриппом, ангиной. В 2005 году перенес ОЧМТ после ДТП, находится на учете у невропатолога по месту жительства.

Перенесенных операций нет. Аллергологический и гемоанамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает, в контакте с больными и инфицированными не был. Данные о прививках: привит по возрасту. Аппетит нормальный. Потребление жидкости умеренное. Стул и диурез в норме. Продолжительность сна около 8 часов в сутки, вследствие болевого синдрома неглубокий. Настроение спокойное. Контактен для общения. Память сохранена. Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание без нарушений.

V. Настоящее объективное состояние

(Status praesens objectivus)

Сознание ясное. Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Рост 186 см, вес – 109кг. Телосложение по гиперстеническому типу, пропорциональное.

При осмотре кожа обычного цвета, зон гипер - и депигментаций, кровоизлияний, высыпаний, рубцов, язв нет, расчёсы не отмечаются. Температура тела повышена 37,5 С. Видимые слизистые оболочки полости рта и конъюктивы глаз бледно-розовые, влажные, без патологических изменений. Рост волос умеренный. Оволосение по мужскому типу.

При пальпации кожа нормальной эластичности и умеренной влажности. Дерматографизм красный, проявляется через 15 секунд, исчезает через 2 минуты.

Состояние ротовой полости: Губы розовые, влажные, без сыпи, трещин и эрозий. Цвет слизистой полости рта розовый. Слизистая влажная, без изъязвлений, разрыхлений, кровоточивости дёсен. Запах изо рта гнилостный Язык бледно розовый, сухой, у корня обложен белым налётом, без изъязвлений. Небо, зев, без особенностей. Зубная формула:

3212	2122
2212	2123

Гигиеническое состояние ротовой полости удовлетворительное. Полость рта не санирована (кариозный процесс).

Задняя стенка глотка розовая, миндалины не выходят за небные дужки, без разрыхленности, налетов.

Подкожно – жировая клетчатка равномерно распределена по всей поверхности тела. Толщина подкожно – жировой складки в области пупка 3 – 4 см., в области грудины 1,5 см., по передней подмышечной линии 3 см, внутренней поверхности плеча 1,5 см., под лопатками 2,5 см. Пастозности и отёков нет. Тургор кожи сохранён.

При осмотре увеличенных лимфатических узлов не выявлено. При пальпации затылочные, заушные, подбородочные, над и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные лимфоузлы единичные, 2 степени, округлые, эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Переднешейные лимфатические узлы множественные, 2 степени, округлые, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Подмышечные и паховые лимфатические узлы единичные, 2 степени, округлые, эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.

Развитие мышц умеренное, симметричное. Тонус мышц верхних конечностей в норме. Сила мышц умеренная. Болезненность при пальпации не отмечается. Атрофий, гипертрофий, мышечных грыж, уплотнений в толще мышц не выявлено.

При осмотре кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, без деформаций, искривлений. При пальпации безболезненны. Позвоночник без искривлений, безболезнен при пальпации. Лопатки прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, ключицы расположены симметрично, шейно-плечевые углы и треугольники талии симметричны. Плоскостопия не выявлено. Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами не изменены, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций.

Голова и шея: Форма головы брахиморфная, Мозговой отдел черепа преобладает над лицевым. Глазные щели не сужены, зрачки одинаковой величины и формы. Форма носа не изменена, дефектов носовой перегородки нет Шея симметричная. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна при пальпации.