savel_ev_b_c_red_rukovodstvo_po_neotlozhnoy_khirurgii_organo

развивающихся послеоперационных гнойно-деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают синдром интраабдоминальной гипертензии и, как следствие - эвентрацию. В некоторых случаях причиной этого осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения внутрибрюшного давления и нагрузки на рану при кашле.

Нет нужды описывать клинику этого манифестирующего осложнения. Первый симптом подкожной или даже полной эвентрации - обильное промокание повязки опалесцирующим геморрагическим отделяемым. В последующем простая ревизия лапаротомной раны, выявляющая полное или частичное расхождение ее краев с предлежанием в ране большого сальника или петель тонкой кишки, либо пальпации их непосредственно под кожей делает этот диагноз очевидным.

Ликвидация эвентрации практически всегда сопровождается вскрытием брюшной полости, т.е. формально - релапаротомией. Полноценная релапаротомия необходима не только для мобилизации краев брюшной стенки, но и ревизии брюшной полости, часто выявляющей признаки распространенного перитонита или межкишечных абсцессов. Избегать этого правила следует только в тех случаях, когда точно установлена экстраабдоминальная причина этого осложнения (выраженное нагноение или некроз краев раны, отсутствие признаков отграниченного или распространенного перитонита, выраженный спаечный процесс в брюшной полости и по периметру лапаротомной раны).

Полная эвентрация, сопровождающаяся выпадением из брюшной полости петель тонкой кишки и большого сальника, является абсолютным показанием к релапаротомии. Перед вправлением эвентрировавших органов в брюшную полость необходима тщательная обработка их вместе с передней брюшной стенкой растворами антисептиков. Вслед за вправлением эвентрировавших органов должна следовать полноценная санация и ревизия брюшной полости, по итогам которой определяют дальнейшую хирургическую тактику, включающую, в первую очередь, ликвидацию возможных гнойно-некротических осложнений и/или несостоятельности швов полых органов. Показания к назоинтестинальной интубации определяются либо необходимостью декомпрессии тонкой кишки (парез, несостоятельность швов), либо СИАГ (внутрипузырное давление выше 30 мм рт.ст. при сведении краев раны). Дренирование брюшной полости всегда обязательно.

При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избегать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-апоневротических слоев, формирующей большой, трудноушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дренирование раны целесообразно только при наличии большой полости или затеков, распространяющихся за пределы лапаротомной раны. В этих случаях оптимален непрерывный дренаж с перфорациями по всей длине раны или затеков, выводимый наружу через контрапертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донати, обязательно включая в шов дно раны - апоневроз.

Оптимальный вариант ушивания лапаротомии при эвентрации - послойное - чередование узловых и 8- образных швов апоневроза. В целях уменьшения силы натяжения отдельных швов и вероятности их прорезывания, узлы затягивают и завязывают только после наложения всех швов. Кожу и подкожную клетчатку ушивают редкими швами по Донати. Рану закрывают повязкой с левомеколем и борной кислотой. Живот затягивают плотным малоэластичным бандажем с прорезями для дренажных трубок или стом.

Швы через все слои, особенно швы на адаптирующих резиновых или марлевых прокладках, или применение дополнительных устройств - спицы, вентрофилы, как правило, нецелесообразно. С одной стороны, из-за быстрого прорезывания и утраты своей функции, с другой - из-за повышенной травматизации и ишемии тканей передней брюшной стенки, что вызывает или усугубляет развитие гнойно-некротических осложнений. Иногда эти швы служат причиной формирования кишечных свищей вследствие травмы кишечной стенки натянутой в брюшной полости нитью. Оптимальным средством разгрузки швов и уменьшения натяжения брюшной стенки является плотный бандаж или тракция кожных краев раны лейкопластырем, многократно доказавшие свою эффективность в практике абдоминальной хирургии при закрытии дефектов передней брюшной стенки с диастазом краев до 7-8 см. При значительном натяжении или гнойном поражении брюшной стенки от ушивания следует либо временно отказаться, переведя больного в режим этапного лечения с вынужденной лапаростомой, либо попытаться закрыть рану только кожными швами, возможно, с применением методов аутодермопластики. Естественно, эти варианты хирургической тактики у больных с эвентрацией следует расценивать как крайнюю меру.

Вслучаях подкожной эвентрации при расхождении или прорезывании швов апоневроза на небольшом протяжении раны, что не сопровождается экстраабдоминальным выхождением органов, особенно у больных, находящихся в тяжелом состоянии (оценка по шкале ТФС - более 10 баллов, по APACHE II - более 14 баллов), релапаротомию и ушивание раны передней брюшной стенки не производят. Так же поступают при выраженном гнойно-некротическом поражении раны брюшной стенки. Лечебная тактика заключается в соблюдении всех принципов хирургической обработки и ведения гнойной раны на фоне обязательного уменьшения натяжения ее краев при помощи бандажа или лейкопластыря. До стабилизации состояния больного или купирования гнойных раневых осложнений применение такой тактики следует считать оправданным.

Исключения составляют случаи, когда эвентрация является последствием некупируемого консервативными мероприятиями СИАГ или интраабдоминальных гнойно-деструктивных осложнений, требующих выполнения релапаротомии в программируемом режиме.

Васпекте хирургического лечения эвентрации следует особо подчеркнуть необходимость бережного

отношения к большому сальнику - универсальному «стражу брюшной полости». Эта необходимость становится насущной и при ведении больного в режиме этапных релапаротомии, и при ликвидации эвентрации. Следует помнить, что тотальная или субтотальная оментэктомия многократно снижает уровень защиты органов брюшной полости в случае развития гнойно-воспалительных процессов и ишемии, а также от чисто механического повреждения тонкой кишки швами лапаротомиой раны, которые после ушивания эвентрации подчас натянуты в брюшной полости, как струны. Удаление большого сальника, часто проводимое под лозунгом гнойного оментита, некроза или декомпрессии брюшной полости за счет уменьшения объема органов, не всегда оправданно. Его пластические и регенераторные возможности в ликвидации собственного гнойно-деструктивного процесса достаточно

велики, что позволяет сохранять сальник при условии экономной некрэктомии или вскрытия гнойников. Конечно, речь не идет о случаях тотального некроза, когда альтернативы оментэктомии нет.

Несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом - самое грозное осложнение в абдоминальной хирургии, часто вызывающее фатальный исход. Причины несостоятельности почти всегда кроются в нарушении хирургических правил и техники - наложение анастомоза в условиях гнойного перитонита, сомнительной жизнеспособности кишечной стенки, чисто технические погрешности выполнения кишечного шва. Непосредственная причина - нарушение физической и биологической герметичности соустья, объясняется изначальным несовершенством шва («ранняя» несостоятельность, 1-3 сутки послеоперационного периода), либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность, 4-7 сутки). Частота естественного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного лечения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %. Естественный неблагоприятный исход - распространенный каловый перитонит.

Факторами, определяющими эффективность лечебно-диагностического процесса при этом осложнении являются: тяжесть состояния больного; тенденция к локализации или делокализации процесса; наличие и адекватная позиция дренажа брюшной полости.

Классическая клиника перитонита при несостоятельности кишечных швов и соустий, особенно при тяжелом общем состоянии больного на фоне интенсивной посиндромной терапии, - нечастое явление. Более стабильными проявлениями абдоминальной катастрофы служат сохраняющийся парез кишечника, системная воспалительная реакция, поступление кишечного содержимого наружу по дренажам из брюшной полости, а иногда и через лапаротомную рану. В сомнительных случаях диагностический поиск включает применение всего арсенала средств визуализационной диагностики, в том числе рентгеноконтрастных методов, введение красителей в просвет ЖКТ, диагностического лаважа и минирелапаротомии.

При подтверждении диагноза несостоятельности кишечных швов выбор дальнейшей лечебной тактики зависит от наличия и распространенности перитонита, а также от локализации несостоятельного анастомоза или шва.

Дуоденальный свищ - несостоятельность культи или швов двенад-

цатиперстной кишки. При явлениях распространенного перитонита это осложнение всегда определяет абсолютные показания к релапаротомии, возможности которой часто сводятся только к локализации процесса путем санации брюшной полости, активного дренирования и тампонады зоны несостоятельности, декомпрессии двенадцатиперстной кишки - выполнение дополнительного анастомоза по Брауну или дренирование кишки

двухпросветным зондом через культю желудка для активной аспирации содержимого. Попытки ушивания дефекта, без возможности ререзекции и дополнительной мобилизации кишки, чаще всего неэффективны и, в лучшем случае, дают лишь некоторый выигрыш во времени. Отсутствие признаков распространенного перитонита, адекватное дренирование зоны несостоятельности при формировании наружного дуоденального свища, обеспечивает возможность консервативного лечения. Необходимый в этом случае комплекс лечебных мероприятий включает:

-активную аспирацию по дренажу подпеченочного пространства, переводя стандартный однопросветный дренаж в двухпросветный, путем введения в

просвет трубки подключичного катетера;

-зондирование желудка или, непосредственно, двенадцатиперстной кишки с активной аспирацией содержимого;

-интенсивную антибактериальную, антисекреторную и заместительную терапию;

-защиту кожи брюшной стенки в зоне свища, использование калоприемников, защитных мазей и паст.

К сожалению, вероятность благоприятного исхода при развитии этого тяжелого (даже в условиях проведения самых активных лечебных мероприятий) осложнения не превышает 30 %.

Несостоятельность тонкокишечных швов и анастомозов, вне зависимости от наличия и распространенности перитонита, составляет облигатные показания к релапаротомии, выполнение которой может быть отложено только при крайней тяжести состояния больного. Цель операции - временная или постоянная ликвидация источника перитонита. Оптимальна резекция или ререзекция зоны несостоятельности с выполнением нового анастомоза. Укрепление анастомоза дополнительными швами без ререзекции, как правило, неэффективно и

правомочно лишь на фоне этапного лечения, как временная мера ликвидации источника перитонита. Предпочтительно выполнение обструктивной резекции кишки. В подобной ситуации восстановление непрерывности кишечного тракта откладывают до стихания воспалительного процесса в брюшной полости или до стабилизации состояния больного. Во всех случаях завершает операцию интубация тонкой кишки, при которой зонд проводят за анастомоз или в приводящую культю тонкой кишки при обструктивной резекции.

Формирование низкого трубчатого или губовидного свища после операций на ободочной кишке, открывающегося в лапаротомную рану или контрапертуру, как правило, не вызывает необходимости повторного вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде. Своевременный туалет и санация зоны свища, применение современных калоприемников, позволяет избежать местных осложнений и рассчитывать на самостоятельное закрытие свища через две - три

недели после операции. Если этого не происходит, к плановому закрытию стомы прибегают в отдаленном периоде.

При отсутствии тенденции к локализации процесса и появлении симптомов распространенного или отграниченного перитонита, выполняют релапаротомию с обструктивной резекцией зоны несостоятельности и выведением одноствольной колостомы. Такой же тактики придерживаются при распространенном некрозе или несостоятельности ранее выведенной стомы. Варианты вмешательства с укреплением зоны несостоятельности швов или перфорации толстой кишки дополнительными швами и фиксацией большого сальника, могут оцениваться позитивно только при условии выполнения вышележащей разгрузочной двуствольной колостомы и трансанальной интубации кишки двухпросветным зондом, с последующей активной декомпрессией зоны ушивания несостоятельности.

Послеоперационное кровотечение. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение может быть следствием прорезывания или соскальзывания лигатур, аррозии сосуда, системного нарушения свертывающей системы крови в послеоперационном периоде. В большинстве случаев клиника этого осложнения достаточно яркая. Появление или резкое нарастание болей в животе, положительный симптом Куленкампфа, френикус-симптом, симптом «Ванькивстаньки» (боли усиливаются в положении лежа, иррадиируя в надключичную область). Поступление крови по дренажу или тампону из брюшной полости, а также через лапаротомную рану - симптомы, указывающие на необходимость безотлагательного выполнения релапаротомии. Сложности диагностики возникают в случаях отсутствия дренажа брюшной полости, что требуют привлечения всех средств инструментального обследования больного, в первую очередь - УЗИ и минирелапаротомии.

Желудочно-кишечные кровотечения. Наиболее частые причины - хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, эрозивный гастрит, синдром МэллориВейсса, кровотечения из желудочных и кишечных анастомозов. Семиотика этих состояний общеизвестна. Показания к релапаротомии возникают только при продолжающемся кровотечении, резистентном к методам терапевтического и эндоскопического гемостаза.

В заключении этого раздела уместно вспомнить классический тезис медицины - «предупредить проще, чем устранить». Аккуратная техника операции, обычный бандаж, своевременная коррекция послеоперационных нарушений функций кишечника и легочных осложнений, профилактика раневой и интраабдоминальной инфекции надежно избавят больного от многих осложнений послеоперационного периода, а хирурга и родственников от лишних переживаний.

Релапаротомия - варианты технических решений

Релапаротомия - обычно сложная операция, что связано с большими отклонениями в положении и синтопии оперированных ранее органов, с наличием межорганных сращений, уменьшением объема свободной брюшной полости, а также с изменениями передней брюшной стенки после лапаротомии. В связи с техническими трудностями релапаротомии, а также высокой профессиональной и юридической значимостью этого вида вмешательств, её должен выполнять опытный хирург. При этом участие или присутствие врача, выполнявшего первую операцию, следует считать обязательным и по техническим и по этическим соображениям.

За исключением случаев топически диагностированных внутрибрюшных абсцессов или кровотечений после билиарных операций, при релапаротомии практически всегда используют срединный доступ, чаще всего путем разведения краев старой лапаротомной раны и расширением ее вверх или вниз при необходимости. Желательно удалить все наложенные при первой операции швы брюшной стенки, произвести некрэктомию или полную хирургическую обработку раны при обширном нагноении. Достаточно часто, при выраженном нагноении лапаротомной раны или большом сроке (более двух недель) после первой операции, приходится использовать другой доступ.

Срединная лапаротомия имеет два существенных преимущества: быстроту и техническую простоту выполнения. Однако существуют и отрицательные свойства этого разреза: повышенный риск эвентрации из-за непрочности белой линии живота, более выраженные нарушения дыхания, косметические неудобства из-за поперечного пересечения лангеровских кожных линий. В силу вышесказанного при релапаротомии возможно более рациональны, хотя и более сложны поперечные и полукружные разрезы передней брюшной стенки. При этом варианте доступа нет тракции косых и поперечных мышц живота, а, следовательно нет неконтролируемого диастаза краев раны, что очень важно при ушивании лапаротомии, особенно при завершении этапного хирургического лечения.

Целесообразно подробно рассмотреть технику повторных вмешательств, когда характер абдоминальной катастрофы вынуждает применять этапные методы хирургического лечения, т.е. тогда, когда режим релапаротомии «по требованию» переходит в режим релапаротомия «по программе».

Режимы этапных ревизий и санаций брюшной полости традиционно включают следующие мероприятия.

1. Временная или постоянная ликвидация источника перитонита (этапные некр-, секвестрэктомии, выполнение отсроченных кишечных соустий или стом). Не вызывает сомнения факт, что наложение швов и анастомозов полых

полости массивных, прочно фиксированных, наложений фибрина, с одной стороны, рассматривается как реальный источник инфекции. Микробиологические исследования доказывают, что фибрин при гнойном перитоните, независимо от стадии его формирования, всегда содержит в себе микроорганизмы. С другой стороны, наложения фибрина являются естественным механизмом защиты брюшной полости. Они способствуют отграничению инфекционного процесса, а их механическое удаление приводит к значительной травме глубоких структур висцеральной брюшины и создает предпосылки для свищеобразования и делокализа-ции гнойного процесса. В эксперименте выявлено, что фибрин и фибриноген не оказывают ни стимулирующего, ни тормозящего влияния на рост патогенных микроорганизмов. Пожалуй, традиционна точка зрения о необходимости тщательной тотальной или почти тотальной ликвидации всех фибринозных формирований в брюшной полости. Раньше мы также придерживались этой позиции: по возможности удалять все на--ложения. В настоящее время мы исповедуем другой принцип: разрушать фибринозные сращения только в целях ревизии, удалять только свободно лежащие, не фиксированные фрагменты. Это способствует купированию и локализации перитонита при условии постоянного визуального контроля на фоне этапных ревизий и санаций брюшной полости.

3. Необходимость кишечной декомпрессии и детоксикации как важнейшего этапа практически любой релапаротомии не вызывает сомнений. Предпочтительным считается вариант использования интестинальных зондов различных конструкций. Применение разгрузочных стом, накладываемых для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, в настоящее время подвергается резкой критике и считается нежелательным, особенно в условиях распространенного перитонита.

Возможные варианты проведения зонда - назоинтестинальная интубация, трансанальная интубация, интубация кишечника через гастро-, энтеро-, или цекостому. Естественно, преимущество выбора следует оставлять за неинвазивными методами декомпрессии кишечника.

Как правило, используют стандартные однопросветные или двухпросветные зонды, которые проводят в подвздошную кишку для обеспечения активной аспирации химуса. Возможно сочетание зондовой декомпрессии и детоксикации с импульсной региональной электростимуляцией моторики кишечника при помощи зонда ЗИЭС345. При условии стабильной гемодинамики больного интубации всегда предшествует новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки или введение в брюшную полость 200300 мл 0,5 % раствора новокаина. Последняя не вызывает гидравлической деструкции тканей при равной скорости пенетрации препарата в забрюшинную клетчатку, что особенно важно у больных перитонитом или в случаях тромбоза мезентериальных сосудов.

4. Дренирование брюшной полости во всех случаях должно завершать релапаротомию. Используют однопросветные или двухпросветные силиконовые трубки, устанавливаемые по стандартной технике. На фоне этапного лечения возможны варианты - дренируют только полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, которые выводят через срединную рану. В условиях перитонита наиболее эффективен U-образный или непрерывный дренаж, который устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости и выводят наружу через лапаротомную рану или контрапертуры. Последнее менее предпочтительно из-за ненужной дополнительной травмы и