D.A._Sychev_Polipragmaziya

Титул

Д. А. Сычев Полипрагмазия в клинической практике:

проблема и решения

Учебное пособие для врачей

Санкт-Петербург

2016

Оборот титула

ББК 53.52 УДК 615.03

П 50

Сычев, Д. А.

П50 Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения / под общ. ред. Д. А. Сычева; науч. ред. В. А. Отделенов. — СПб.: ЦОП

«Профессия», 2016. — 224 с., ил.

Вучебном пособии раскрывается проблема полипрагмазии в клинической практике: определение, эпидемиология, группы риска, клинические последствия. Приводятся клинические примеры результатов полипрагмазии — неблагоприятные побочные реакции и неэффективная фармакотерапия у пациентов. Подробно описаны современные методы борьбы с полипрагмазией, доказавшие свою эффективность в клинической практике. Контрольные вопросы и ситуационные тестовые задачи способствуют закреплению изложенного материала и его эффективному применению в практической деятельности врача.

Пособие предназначено для врачей-клинических фармакологов и врачей других специальностей, использующих в своей деятельности лекарственные средства, а также для организаторов здравоохранения.

ББК 53.52 УДК 615.03

Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Информация, содержащаяся в данной книге, получена из источников, рассматриваемых издательством, как надежные. Тем не менее, имея в виду возможные человеческие или технические ошибки, издательство не может гарантировать абсолютную точность и полноту приводимых сведений и не несет ответственности за возможные ошибки, связанные с использованием книги.

ISBN 978-5-91884-089-4

© Сычев Д.А., авторы 2016 © ЦОП «Профессия», 2016 © Оформление: ЦОП «Профессия», 2016

Оглавление

Авторский коллектив

Предисловие

Введение. Что такое полипрагмазия ? (Д. А. Сычев, В. А. Отделенов, Н. М. Краснова)

Эпидемиология, факторы риска и клинические последствия полипрагмазии

Контрольные вопросы

Библиографический список

Глава 1

Неблагоприятные побочные реакции как последствия полипрагмазии

Неблагоприятные (нежелательные) побочные реакции. Фармаконадзор (Д. А. Сычев)

Использование триггеров нежелательных событий для выявления побочных реакций при применении лекарственных средств в стационаре (Г. И. Назаренко,

Е. Б. Клейменова, В. А. Отделенов, С. А. Пающик, Л. П. Яшина, Д. А. Сычев)

Контрольные вопросы Библиографический список

Глава 2

Межлекарственное взаимодействие у пациентов с полипрагмазией

Межлекарственные взаимодействия в практике интерниста: взгляд клинического фармаколога (Д. А. Сычев)

Автоматизация прогнозирования межлекарственных взаимодействий на основе анализа электронных врачебных назначений: проблемы практического использования и пути их преодоления (В. А. Отделенов, Д. А. Сычев,

Е. Б. Клейменова, Г. И. Назаренко)

Контрольные вопросы Библиографический список

Глава 3

Потенциально не рекомендованные лекарственные средства у пожилых как метод

борьбы с полипрагмазией: критерии Бирса

Изменение биотрансформации и особенности применения лекарственных средств у пожилых пациентов (К. С. Данилина)

Критерии Бирса (Д. А. Сычев, К. С. Данилина, В. А. Отделенов, О.Т. Богова)

Опыт применения критериев Бирса в медицинской организации (К. С. Данилина,

О. В. Головина, Д. А. Сычев)

Контрольные вопросы

Библиографический список

Глава 4

Потенциально не рекомендованные лекарственные средства у пожилых как метод борьбы с полипрагмазией: STOPP/START-критерии

Критерии STOPP и START у пожилых пациентов (Д. А. Сычев, С. П. Бордовский)

Частота назначения потенциально не рекомендованных по критериям

STOPP/START лекарственных препаратов пожилым пациентам терапевтических отделений стационаров: результаты фармакоэпидемиологического исследования

(К. С. Данилина, Д. А. Сычев, О. В. Головина, Е. С. Ильина, С. В. Горботенкова)

Контрольные вопросы Библиографический список

Глава 5

Шкала антихолинергического бремени/нагрузки у пожилых как метод борьбы с полипрагмазией

Шкала антихолинергического бремени (Д. А. Сычев, Р. Е. Орехов)

Контрольные вопросы

Библиографический список

Глава 6

Индекс рациональности применения лекарственного средства как метод борьбы с полипрагмазией (Д. А. Сычев, Е. Е. Сосновский, В. А. Отделенов)

Контрольные вопросы

Библиографический список

Заключение (Н. М. Краснова, Д. А. Сычев)

Клинические задачи (Д. А. Сычев, Г. Ю. Захарова)

Задача 1

Задача 2

Задача 3

Задача 4

Задача 5

Задача 6

Задача 7

Задача 8

Задача 9

Задача 10

Задача 11

Задача 12

Задача 13

Задача 14

Задача 15

Задача 16

Задача 17

Задача 18

Задача 19

Вопросы для обсуждения по каждой клинической задаче

Ответы на клинические задачи

Приложение. Памятка для пациентов, принимающих большое количество лекарственных

средств (К. С. Данилина, Д. А. Сычев)

Авторский коллектив

Сычев Дмитрий Алексеевич — д. м. н., профессор, профессор РАН,

заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Отделенов Виталий Александрович — к. м. н., врач-клинический фармаколог Многопрофильного медицинского центра Центрального Банка России, ассистент кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Андреев Денис Анатольевич — д. м. н., профессор, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова Минздрава России.

Богова Ольга Таймуразовна — д. м. н., профессор кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Бордовский Сергей Павлович — студент Центра инновационных образовательных программ «Медицина будущего» Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова Минздрава России.

Гаппоева Зухра Казбековна — врач-кардиолог кардиологического отделения для больных с инфарктом миокарда Университетской клинической больницы № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова Минздрава России.

Головина Ольга Владимировна — к. м. н., доцент, заведующая терапевтическим отделением Госпиталя для ветеранов войн № 2, доцент кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Данилина Кристина Сергеевна — соискатель кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Захарова Галина Юрьевна — к. м. н., доцент, доцент кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Ильина Екатерина Сергеевна — научный сотрудник Управления организации и координации научной деятельности Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Клейменова Елена Борисовна — д. м. н., заведующая отделом контроля качества медицинской помощи Многопрофильного медицинского центра Центрального Банка России, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Краснова Наталия Михайловна — к. м. н., доцент, доцент кафедры госпитальной терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии Северо-Восточного федерального университета им. М. К.

Аммосова.

Назаренко Герасим Игоревич — академик РАН, д. м. н., профессор,

директор Института современных информационных технологий в медицине ФИЦ ИУ РАН.

Орехов Роман Евгеньевич — студент Центра инновационных образовательных программ «Медицина будущего» Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова Минздрава России.

Пающик Светлана Александровна — врач-эксперт отдела контроля качества медицинской помощи Многопрофильного медицинского центра Центрального Банка России, соискатель кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Сосновский Евгений Евгеньевич — студент Центра инновационных образовательных программ «Медицина будущего» Первого Московского

государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова Минздрава России.

Шуев Григорий Николаевич — аспирант кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Яшина Любовь Петровна — методист отдела контроля качества медицинской помощи Многопрофильного медицинского центра Центрального Банка России.

Предисловие

Академик Е. М. Тареев еще в середине ХХ в. писал о том, что

«полипрагмазия стала экологией нашего времени», и сейчас, в XXI в., эта фраза становится особенно актуальной — появились даже термины «медикализация общества» и «фармагеддон», характеризующие сложившуюся ситуацию с применением лекарств. Это обусловлено несколькими обстоятельствами:

нарастающим числом зарегистрированных лекарственных средств и появлением целых групп лекарственных средств с принципиально новыми механизмами действия;

внедрением в клиническую практику методологии доказательной медицины и созданных на ее основе клинических рекомендаций,

стандартов, протоколов ведения пациентов;

активным продвижением лекарственных средств со стороны фармацевтического бизнеса;

появлением на рынке более доступных генерических и безрецептурных лекарственных средств;

увлечением пациентов самолечением с применением лекарственных средств;

низкой компетентностью врачей в области рационального выбора и применения лекарственных средств у пациентов (особенно,

пожилого и старческого возраста) с различными заболеваниями и состояниями;

несогласованностью медикаментозной терапии между различными специалистами и т. д.

Полипрагмазия имеет серьезные последствия как для пациента (развитие побочных реакций и резистентности к терапии), так и для системы здравоохранения (экономические потери), что особенно остро ощущается в условиях ограниченного финансирования. В настоящее время в мире наработаны эффективные инструменты выявления полипрагмазии и борьбы с ней, которые валидизированы в клинических исследованиях и должны активно внедряться в клиническую практику. Именно на формирование компетенций по использованию современных методов борьбы с полипрагмазией в условиях реальной клинической практики и направлено данное учебное пособие.

Несомненно, что центральной фигурой в процессе борьбы с полипрагмазией в медицинской организации становится врач-клинический фармаколог, так как это укладывается в его трудовые функции, и у него есть соответствующие обязанности, регламентированные нормативными документами. Однако данное учебное пособие предназначено не только для клинических фармакологов, но и для врачей других специальностей, а также для организаторов здравоохранения, и поскольку проблема носит междисциплинарный характер, ее решение должно быть системным. Поэтому неслучайно в состав авторского коллектива входят и клинические фармакологи,

и гериатры, и кардиологи, и организаторы здравоохранения, и специалисты по медицинской информатике. Особенность коллектива авторов состоит также в том, что все они — практикующие врачи, студенты медицинских вузов,

кафедральные и научные сотрудники — осознают серьезность и важность проблемы полипрагмазии.

В пособии теоретический и большой фактологический материал дополняется описанием реальных клинических случаев, а для контроля знаний приводятся клинические задачи с тестовыми вопросами и ответами на них. В

настоящее время это первое в России учебное пособие по данной теме, и мы надеемся, что оно будет полезным для формирования профессиональных компетенций специалистов здравоохранения и педагогов системы непрерывного медицинского образования. Мы будем рады любым замечаниям и предложениям, содействующим повышению качества пособия. Ждем их на электронный адрес dmitry.alex.sychev@gmail.com.

Д. А. Сычев

Введение Что такое полипрагмазия?

Д. А. Сычев, В. А. Отделенов, Н. М. Краснова

В современном мире отмечается стремительный рост создания и внедрения в практическое здравоохранение огромного количества лекарственных препаратов (ЛП), которые, с одной стороны, способны излечить и/или улучшить состояние пациента, а с другой — нанести значительный вред его здоровью. Стремление повысить эффективность лечения и помочь пациенту избавиться от всех развившихся у него заболеваний неизбежно приводит к назначению большого количества лекарственных средств (ЛС) —

полипрагмазии (от греч. poly — много + pragma — предмет, вещь).

Полипрагмазия является серьезной проблемой здравоохранения, поскольку клинически проявляется снижением эффективности фармакотерапии и развитием серьезных нежелательных побочных реакций (НПР), а также значительным увеличением расходов в здравоохранении.

Термин «полипрагмазия» часто используется в медицинской литературе,

однако общепринятого его определения не существует. В отечественных литературных источниках полипрагмазия определяется как «одновременное

назначение большого количества лекарств, в том числе необоснованного их применения». В зарубежной литературе используется термин «полифармация»

(polypharmacy, от греч. poly — много + pharmacy — лекарство). Встречаются также качественное определение полипрагмазии — «назначение пациенту большего количества ЛС, чем требует клиническая ситуация» и количественное

— «назначение пациенту 5 и более лекарств» [1]. В медицинских словарях полипрагмазия определяется как «смешивание множества ЛС в одном рецепте», «использование множества ЛС для лечения одного или нескольких заболеваний (наиболее часто наблюдается у пожилых пациентов)» и др. А в научных публикациях насчитывается более 24 определений [2]. Отсутствие консенсуса в понимании термина «полипрагмазия» по понятным причинам приводит к путанице среди работников здравоохранения.

Аналогичная ситуация наблюдается и в вопросе классификации полипрагмазии. Некоторые авторы подразделяют полипрагмазию на малую (одновременное назначение 2–4 лекарств), большую (одновременное назначение 5–9 лекарств) и чрезмерную (одновременное назначение 10 и более лекарств) [3]. Полипрагмазию делят также на обоснованную и необоснованную. При обоснованной полипрагмазии для достижения терапевтической цели назначается несколько ЛС при постоянном мониторинге эффективности и безопасности (примером может служить комбинированная противотуберкулезная терапия). При необоснованной полипрагмазии, чаще встречающейся при самолечении, для достижения цели используют препараты разных групп, способные вступать в лекарственное взаимодействие и вызывать серьезные НПР (например, вальпроат и карбамазепин), а мониторинг эффектов не проводится [4].

В настоящее время в сфере здравоохранения России ведется активная работа по снижению случаев полипрагмазии в медицинской практике. В п. 6

Порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология», утвержденного приказом Минздрава России от 2 ноября 2012 г. № 575н, указано, что решение о направлении больного на консультацию к