1savel_ev_v_s_red_80_lektsiy_po_khirurgii
.pdfОгнестрельные проникающие ранения груди
не выявляется серьезных повреждений, еще в 35—40% выполняется лишь ушивание ран легкого и атипичная резекция легкого, в 8—10%— лобэктомии и пневмонэктомии и только в 5% всех торакотомий — вмеша тельства по поводу жизнеугрожающих ранений сердца, перикарда, крупных сосудов средостения, а также тра хеи, крупных бронхов и пищевода.
Закрытое дренирование плевральной полости поз воляет избежать осложнений, связанных с торакотоми ей, однако не дает возможности произвести остановку внутриплеврального кровотечения, тщательную сана цию плевральной полости, полноценную хирургичес кую обработку ран грудной стенки и легкого. Поэтому промедление и упование на ожидаемый эффект от закрытого дренирования плевральной полости в ряде случаев может стать фатальным для раненого, при вести к осложнениям вследствие нарушения оттока из плевральной полости и неадекватного расправления легкого. Чаще всего в таких ситуациях диагностируется свернувшийся гемоторакс, отграниченный пневмото ракс и бронхиолярные свищи, которые приводят к раз витию гнойных плевральных осложнений. Перспектива в дальнейшем совершенствовании диагностики и лече ния ОПРГ заключается в применении новой техноло гии— оперативной видеоторакоскопии.
Оперативная видеоторакоскопия (ОВТС) включает комплекс диагностических и оперативных манипуляций, выполняемых в грудной полости с использованием сов ременной видеотелевизионной техники и эндоскопи ческих хирургических инструментов. Наибольшее рас пространение имеют аппараты и инструменты фирмы «Auto Suture (Tyco)», «Karl Storz», «Эндомедиум».
ОВТС стала часто применяться с начала 90-х годов прошлого столетия, а в передовых госпиталях при лече нии раненых — с 1996 г. (Брюсов П.Г. и соавт., 1998). За короткий промежуток времени этот метод стал досто янием крупных больниц и выступает сегодня методом выбора при многих травмах и ранениях груди мирного времени.
Все видеоторакоскопические операции выполняют ся под эндотрахеальным наркозом с раздельной инту бацией бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет выключать из вентиляции легкое на стороне операции. При этом происходит коллапс легкого, не требующий, как правило, дополнительного нагнетания воздуха в плевральную полость под давлением, и создаются бла гоприятные условия для визуализации и работы в груд ной полости.
Достоинство метода заключается в возможности выполнить детальный осмотр грудной полости. Он осу ществляется в строгой последовательности: вначале
осматривают перикард и область переднего средосте ния, затем сосуды корня легкого, верхнюю полую вену с притоками и подключичные сосуды; далее легкое отво дят кпереди и осматривают область заднего средосте ния и позвоночно-реберного перехода, задние отделы гемиторакса, затем, отводя нижнюю долю легкого квер ху, все отделы купола диафрагмы, особенно вниматель но — задний и передний реберно-диафрагмальные синусы. Последним обследуют легкое, а при отсутствии явных признаков его повреждения делают тщательную ревизию вначале передних, затем задних его сегментов. При этом с помощью атравматического зажима и дис сектора осторожно разводят края легкого на границе долей, чтобы осмотреть область междолевой щели и исключить повреждение междолевой вены.
Ревизия раневого канала в легком, а также в облас ти ран грудной стенки и в свободной плевральной полости, позволяет отчетливо локализовать первичные ранящие снаряды (металлические осколки, фрагменты пуль), а также другие инородные тела (мелкие костные обломки, крупные частицы почвы, обрывки одежды и т.д.), вызвавшие повреждения легкого вторично под действием большой ударной силы ранящих снарядов.
Но главная задача видеоторакоскопии на этапе диа гностики заключается прежде всего в достоверном под тверждении или исключении ранения жизненно важных органов — сердца, трахеи, крупных бронхов, пищевода, а также крупных сосудов средостения, корня легко го и подключичной области. Повреждение указанных структур считаем абсолютным показанием к конверсии видеоторакоскопии в торакотомию, которая должна быть выполнена незамедлительно. Используемая строгая пос ледовательность осмотра грудной полости и средостения позволяет, в первую очередь, определить или отвергнуть эти показания, затратив всего лишь 1—2 минуты време ни, необходимого также для эвакуации жидкой крови из плевральной полости с целью ее реинфузии. И в том и в другом случае видеоторакоскопия позволяла избежать ошибок, связанных как с переоценкой тяжести ранения, когда выполнялась напрасная торакотомия, так и с объ ективными трудностями диагностики, когда повреждения жизненно важных органов выявлялись несвоевременно,
анеобходимая операция задерживалась.
Спомощью оперативной видеоторакоскопии при огнестрельных проникающих ранениях груди выполня ются следующие вмешательства:
•остановка кровотечения из сосудов грудной стен ки в ране и на протяжении с использованием элек трокоагуляции и клипирования;
•ушивание ран легкого с наложением герметичного ручного узлового шва;
341
Торакальная хирургия
ткраевая и клиновидная резекция легкого с помо щью сшивающего аппарата;
•удаление свернувшегося гемоторакса в ранние сроки (3—5 суток) с использованием механичес кой и гидравлической его фрагментации;
•торакоскопическая хирургическая обработка ран легкого и грудной стенки с удалением нежизнеспо собных тканей, свободно лежащих костных отлом ков, вскрытием и дренированием субплевральных гематом;
•удаление ранящих снарядов (пули, металлические осколки) при тщательной и осторожной ревизии раневого канала;
•превентивная санация плевральной полости и ее направленное дренирование с контролем рас
правления легкого в конце операции.
То есть ОВТС позволяет оказать раненным в грудь специализированную хирургическую помощь в полном объеме, а само вмешательство, несмотря на экстрен ность, предстает одномоментным и окончательным.
У раненых, оперируемых с помощью видеоторакоско пии, не отмечается гнойных осложнений. Невыраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, ран ние сроки удаления дренажей, определяемые быстрым и полным расправлением легкого и восстановлением стойкого аэростаза после ОВТС, способствуют ранней активизации и сокращению сроков лечения и реабили тации пострадавших.
Применение новой технологии при лечении раненых позволило прийти к выводу, что оперативная видеото ракоскопия является малотравматичным и эффектив ным методом диагностики и лечения ОПРГ, по своим задачам и возможностям не уступающая торакотомии. Выполнение ее в большинстве случаев позволяет отка заться от торакотомии, что особенно важно у раненых с тяжелыми торакоабдоминальными и другими сочетанными ранениями груди. Изменение хирургической тактики, быстрая доставка раненых в многопрофильный госпиталь или больницу, своевременное выполнение специализированных хирургических вмешательств при вели к улучшению результатов лечения со снижением количества гнойных осложнений до 14,7%, а летально сти — до 8% (Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю., 2001).
Заключение. В настоящее время стандартным неот ложным хирургическим пособием на самых ранних этапах лечения раненых является торакоцентез и дре нирование плевральной полости. С накоплением опыта лечения раненных в грудь частота широких торако томий уменьшается и составляет не более 10—15%. Перспективным направлением в совершенствовании диагностики и лечения ОПРГ является оперативная видеоторакоскопия с использованием современной аппаратуры и инструментария. При некардиальной травме груди она является альтернативой широкой торакотомии, и при ее повсеместном внедрении отме чается изменение концепции хирургического лечения раненых с ОПРГ, что сопровождается снижением час тоты торакотомий до 3—б% и улучшением исходов лечения.
Литература
1.Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Уразовский Н.Ю., Тариверди-
ееМ. Л. Оперативная видеоторакоскопия в хирургиче ском лечении огнестрельных проникающих ранений груди на этапах медицинской эвакуации в локальном воен ном конфликте / Эндоскопическая хирургия, 1998, № 3, с. 10—14.
2.Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю. Оказание неотложной хирур гической помощи при огнестрельных проникающих ране ниях груди. Военно-мед. журнал, 2001, № 2, с. 29—39.
3.Ьялик В.Л. Причины смерти на поле боя по данным патологоанатомических вскрытий. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.: В 35 Т. М„ Медгиз, 1949, т. 35, с. 4.
4.Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981.
5.Вагнер Е.А. /ред./ Лечение пораженных в грудь на госпи тальном этапе. Пермь: Изд-eo Пермского университета, 1994.
6.Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огне стрельных повреждений груди. Л.: Медицина, 1986.
7.Mattox K.L., Walt M.J., Pickard LR. Thoracic Trauma: General Considerations and Indications for Thoracotomy. In: D.V. Feliciano, E.E. Moore, K.L. Mattox (eds) Trauma. Appleton a. Lange. Stamford, Connecticut, 1996.
342
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕВРЫ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ
В.А. Черкасов
Проблема травмы груди была и остается в центре внимания научной и практической хирургии. Несколько аспектов делают ее актуальной. Во-первых, повсемес тно нарастает число пострадавших от травм, а среди них — удельный вес имеющих повреждения органов грудной клетки. Во-вторых, среди госпитализирован ных растет доля пострадавших, имеющих сочетанные поражения. Именно в этой группе формируются контингенты больных, имеющих поздние осложнения, среди которых гнойные заболевания плевры составляют 29,5%. Кроме того, имеется значительная по численнос ти группа пострадавших с относительно благоприятным течением травмы (малый и средний гемопневмоторакс), но требующих оптимизации хирургической тактики с позиций медико-экономических последствий.
Сегодняшние представления об анатомии и физио логии плевры позволяют расценивать факт накопления в плевральной полости воздуха и крови не только как основные синдромы травмы груди, но и рассматривать их как основные признаки повреждения самой плевры.
Плевра представляет собой серозную оболочку, по крывающую грудную полость, средостение, диафрагму и легкие, на которые она переходит в области корня, по вторяя все углубления борозды и щели. Таким образом, образуются 2 замкнутые, не сообщающиеся между собой щелевидные полости, в которых находится небольшое количество жидкости. Сама по себе полость является «микроскопической», слой жидкости — капиллярным. Его предназначение не имеет однозначного толкования, однако полагают, что он дополняет механизм сцепления между париетальным и висцеральным листками плев ры, обеспечивая свободное «скольжение» поверхности легкого относительно грудной стенки.
Сведения о количестве жидкости в плевральной полости противоречивы (обычно считается, что ее не более 1—2 мл), химический состав близок к тканевой жидкости. Ее постоянство в количественном отношении поддерживается постоянной фильтрацией в просвет плевральной полости и эвакуацией (резорбцией), при этом активность резорбции может превышать актив ность фильтрации в 20 раз. Логично предложить, что в нормальных условиях рециркуляция является главным механизмом, обеспечивающим естественную защиту плевры от инфицирования (по аналогии с другими полыми образованиями организма).
Плевральная жидкость образуется в апикальных отделах париетальной плевры, а эвакуация ее проис ходит через лимфатические поры (люки), расположен ные преимущественно в медиастинальной и диафрагмальной ее зонах. Механизм фильтрации, описанный Старлингом, обеспечивается достаточно высоким гид равлическим давлением в капиллярах париетальной плевры, относящихся к системе большого круга крово обращения, а также наличием субатмосферного давле ния в самой плевральной полости. Что касается меха низмов реализации дренажной функции плевры, то она обеспечивается генерацией субатмосферного давления уже внутри лимфатической системы плевры, за счет активности грудного лимфатического протока гладких мышц лимфатических сосудов плевры и давления тка ней внутри грудной клетки в период респираторного цикла (Чучалин А.Г., 1999).
Другая особенность плевральной полости заключа ется в ее участии по реализации биофизических меха низмов дыхания, и, прежде всего, вентиляции легких. Разумеется, этот механизм обеспечивается не только плеврой: проходимостью дыхательных путей, рабо той дыхательных мышц, каркасностью грудной стенки. Последний фактор реализует себя в зависимости от герметичности плевральной щели, отсутствия в ней скоплений жидкости, крови, сгустков, расправляемости синусов и подвижности диафрагмы, которые при травме страдают больше всего как в остром периоде, так и в период поздних осложнений или даже в отдаленном периоде. Тем более важно прогнозировать такой исход и предупреждать адекватными лечебными приемами.
Уже давно сформулированы главные составляющие травмы груди: гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения. Однако накоплен ный опыт торакоскопических исследований показал, что почти у 6% пострадавших при закрытой травме груди выявляются субплевральные гематомы, требу ющие их опорожнения, а субплевральные кровоизли яния встречаются каждый раз при переломах ребер. Следовательно, у большинства пострадавших при трав мах груди, особенно закрытых, как раз страдают пути эвакуации жидкости из полости плевры, на что спра ведливо указывает И.А. Шарипов (2003). Вопросы диа гностики повреждений плевры как будто бы решены, однако последовательность их применения, так же как
343
Торакальная хирургия
и выбор лечебных мероприятий, продолжает оставаться предметом поиска.
Главная проблема, стоящая перед хирургом при трав ме груди, — это комплексная оценка всех составляющих (повреждение мягких тканей грудной стенки, переломы ребер, повреждение диафрагмы, легких, органов сре достения), выявление жизнеугрожающих поражений и состояний, планирование и организация лечебных мероприятий с учетом возможных вариантов течения каждого из выявленных повреждений. Выделение из общей массы повреждений плевры является вполне своевременным и актуальным, с одной стороны, ввиду нарастающего удельного веса этих поражений (по мате риалам торакального отделения Пермской областной клинической больницы среди госпитализированных в разные годы от 70 до 83% больных имели гемо-, пневмоили гемопневмоторакс), а с другой — разным подходом к выбору лечебно-диагностической тактики, от «дина мического» наблюдения до срочной торакотомии.
Показания к срочной торакотомии давно опре делены и не пересматривались уже около 25 лет. Ими являются:
1.Гемостатические показания: 1) прогрессирую щее внутриплевральное кровотечение (большой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе Рувилуа—Грегуара); 2) внутриперикардиальное кро вотечение с развитием тампонады сердца; 3) кро воизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сдавлением магистральных кровеносных сосудов.
2.Аэростатические показания возникают при безуспешном откачивании пневмоторакса или беспре рывном восстановлении пневмоторакса, несмотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную аспирацию. В особо срочном порядке надо оперировать пострадавших с напряженным пневмотораксом, сопро вождающимся смещением средостения, нарастающей эмфиземой последнего и развитием экстраперикардиальной тампонады сердца.
3.Дополнительные показания: 1) повреждение диафрагмы; 2) прогрессивное ухудшение состояния пострадавшего, несмотря на применение комплекса консервативных мер.
Общим критерием, определяющим выбор в пользу экстренной операции, является тяжесть повреждения
сформированием жизнеугрожающих расстройств или безуспешность активных попыток справиться с ними.
Вотношении тактики при малом и среднем гемо- и пневмотораксе такого единства взглядов нет. Именно этот раздел и требует более детального обсуждения. Основные клинические проявления поражения плевры
3-44
и необходимые для обоснования лечебной тактики све дения могут быть представлены следующей схемой.
Клинические признаки поражения плевры и вопро сы, ответы на которые помогут сформулировать тактику лечения:
•Гемоторакс:
—величина;
—источники кровотечения;
—наличие сгустков;
—возможная трансформация скоплений крови и
сгустков.
•Пневмоторакс:
—степень коллапса легкого;
—источник поступления воздуха в плевральную полость;
—перспективы герметизации плевры.
Величина гемоторакса давно определена термина ми: малый, средний, большой (Куприянов П.А., 1958). Она может быть оценена путем стандартной прямой обзорной рентгенографии грудной клетки. Затруднения иногда возникают у пострадавших, имеющих отде льные сращения и спайки легкого с грудной стенкой вследствие перенесенных ранее болезней или травм. Для выявления точной локализации всех скоплений у этой категории больных иногда приходится прибегать к компьютерной томографии. Альтернативой может быть ультразвуковая эхолокация всех скоплений крови, которую приходится выполнять до и после эвакуации крови любым из способов. Однако и эта методика быва ет малоинформативной у пострадавших с подкожной эмфиземой. Оценивая возможности рентгенографичес кого метода в выявлении малого гемоторакса и особен но в установлении факта «свернувшегося гемоторакса» следует привести такие данные. По материалам клини ки за последние 5 лет оказалось, что у каждого второго пострадавшего, госпитализированного по поводу пнев моторакса, при торакоскопии в момент госпитализации выявлен гемоторакс в объеме 150—170 мл, а у 6,6% обследованных выявлены сгустки, которые не опреде лялись другими методами. Эти соотношения почти не менялись независимо оттого, когда была осуществлена госпитализация: в первые сутки после травмы, спустя 2—4 или 4—10 дней.
Что касается проблемы определения источника кровотечения, то таковым могут быть мягкие ткани грудной стенки и межреберные сосуды, легкие при их повреждении, губчатая кость ребра в тех случаях, когда в зоне переломов при свободной плевральной щели повреждается плевра. Клинико-рентгенологические методики позволяют предположить лишь интенсивность кровотечения по величине гемоторакса и времени,
Повреждения плевры при травме груди
прошедшего после травмы. При дренированной плев ральной полости и продолжающемся кровотечении обычно ведут почасовую регистрацию оттекающей по дренажам крови. При этом интенсивность кровопо-
тери в 250 мл/час является показанием к переходу к более активным методам диагностики и лечения.
При менее интенсивной кровопотере продолжается наблюдение, хотя это может быть обусловлено и просто «закупоркой» дренажных отверстий сгустками крови.
Отношение к так называемому свернувшему ся гемотораксу в последние годы также поменялось. Бытовавшее ранее представление о возможности само произвольного или под влиянием фибринолитических препаратов полного «растворения» сгустков не прошло подтверждения практикой. Не случайно, в материа лах международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии поврежде ний мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006) среди 26 публикаций по теме травмы груди лишь в 2 приведен опыт применения стрептокиназы с целью «растворе ния» сгустков крови в плевральной полости.
В специальном исследовании, выполненном сотруд ником нашей клиники А.В. Касатовым в начале 90-х годов, было установлено, что сгустки крови очень рано (спустя 3—5 дней) инфицируются как аэроб ной, так и анаэробной флорой. Кроме того, уже
спустя 10 суток после травмы имеются призна ки выраженного продуктивного воспаления плев ры, препятствующие расправлению легкого после удаления сгустка и определяющие необходимость декортикации легкого.
Пневмоторакс, как и гемоторакс, может быть малым, средним, большим (по Куприянову П.А.). Частота воз никновения каждого из них составляет 20—25%, 33— 35% и 35—40% соответственно (Шарипов И.А., 2003). Ограниченные скопления воздуха обозначают по месту компрессии легкого (верхушечный, пристеночный, базальный, междолевой). Как изолированное пора жение плевры пневмоторакс встречается у 10—15% потерпевших. Гораздо чаще, по нашим данным, у 60% госпитализированных имеет место одновременное скопление в плевральной полости воздуха и крови.
Источником накопления воздуха может быть рана грудной стенки, повреждение легочной ткани или круп ного бронха, разрыв пищевода. Иногда формируется клапанный механизм поступления воздуха в плевру, который может создаваться как за счет тканей грудной стенки (наружный клапан), клетчаткой и листком плев ры средостения или самой тканью легкого (внутренний клапан). Наличие клапанного механизма может приво дить к формированию напряженного пневмоторакса,
частота которого достигает 15—20%, главным образом у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
При скоплении воздуха в плевральной полости и планировании лечебных мероприятий каждый раз воз никает 2 вопроса: где источник поступления воздуха
икаковы перспективы его герметизации? Традиционно ответ на эти вопросы получают путем оценки эффек тивности комплекса лечебных мероприятий, состоящего из дренирования плевральной полости и налаживания системы активной аспирации. При этом имеется в виду, что легкое обладает высокой способностью к регене рации. Это действительно так, особенно у молодых лиц
идетей, при отсутствии вентиляционных нарушений, объединяемых сегодня термином «обструктивный син дром». В последнем случае «выдох» через рану легко го осуществляется «проще», чем через естественные дыхательные пути, и сроки восстановления герметич ности легочной ткани удлиняются. При этом стреми тельно нарастает опасность инфицирования плевраль ной полости.
Суммарный эффект функциональных и анатомичес ких поражений плевры, обусловленный травмой груди, может быть сведен к нескольким проблемам: а) наруше ние рециркуляции жидкости в плевральной полости за счет субплевральных кровоизлияний, гематом, накоп ления в ней крови и сгустков или продолжающегося кровотечения; б) нарушение герметизма плевральной полости; в) уменьшение объема плевральной полости при организации фибринозных наложений или сгуст ков крови в синусах, что одновременно ограничивает и экскурсии диафрагмы; г) нарушение целостности диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в плевральную.
Современные диагностические возможности позво ляют достоверно регистрировать каждое из перечис ленных нарушений. К сожалению, они развиваются не одновременно, и сама по себе констатация, например, ограничения подвижности диафрагмы, спустя несколь ко недель после травмы, уже ничего изменить не может. Однако накопленный опыт позволяет определить подхо ды к выбору комплекса диагностических мероприятий при травме груди, начиная с раннего периода.
В основе диагностики плевральных нарушений после общепринятого клинического обследования пос традавшего лежит рентгенологическое исследова ние, включающее в себя выполнение прямой и боковой рентгенограмм, иногда дополняемых последующей рент геноскопией легких или выполнением рентгенограмм в латеропозиции больного. Все это возможно выполнить при относительно нетяжелых травмах, которые, впро чем, среди госпитализированных составляют от 70 до
345
Торакальная хирургия
83%. В результате этого комплекса исследований уда ется установить наличие пневмоторакса, выявить при знаки напряженного пневмоторакса в 100% случаев.
Гемоторакс достоверно выявляется при количестве крови не менее 150—250 мл. Установить факт нали чия сгустков крови рентгенологическим исследованием можно, но, как оказывается, не чаще чем у 52% больных, имеющих это осложнение (Касатов А.В., 1993). При этом уже спустя 4—5 суток после травмы появляются рентгенологические признаки, которые наряду с лихо радкой и изменениями в анализах крови иногда оши бочно расцениваются как деструктивная нижнедолевая пневмония.
Рентгенологическое исследование позволяет досто верно оценить наличие и характер поражения реберного каркаса, заподозрить формирование гематомы грудной стенки или субплевральной гематомы. Использование компьютерной томографии позволяет более точно оце нить плевральные поражения.
Несмотря на высокую информативность, простоту использования ультразвуковой эхолокации, все чаще применяемой в клинической практике, она все еще недоступна в широкой практике неотложной хирургии. Эта методика оказывается незаменимой при выявлении локальных отграниченных скоплений жидкости в плев ральной полости, однако характер и объем травмати ческих изменений плевры и осложнений остается неиз вестным. Таким образом, клиническое обследование с использованием лучевых методов визуализации не дает ответа на главные вопросы: что является источником кровотечения, остановлено ли кровотечение, имеются ли сгустки крови, каковы изменения париетального и висцерального листков плевры и диафрагмы. При пнев мотораксе мы сможем констатировать лишь факт его существования. Иногда при поздней госпитализации больных в специализированный стационар на серии снимков мы можем отметить склонность к постепенному расправлению легкого или, наоборот, отсутствие такой тенденции, несмотря на повторные пункции или даже налаженную систему дренирования плевры.
Среди инвазивных методов диагностики хотя и оста ется пункция плевры, но она имеет одно предназна чение: определить характер содержимого плевральной полости в ситуациях, которые до последнего времени обозначаются как «гидроторакс» (скопление жидкости
вполости плевры). В остром периоде, применительно
ктравме груди, эта манипуляция помогает определить: продолжается кровотечение или нет? Если в крови,
полученной при пункции, образуется сгусток, кро вотечение продолжается (проба Ревилуа—Грегуара).
Вусловиях, где нет других технических возможностей,
и сегодня этот метод должен быть использован, однако достоверно судить о характере повреждений парие тальной и висцеральной плевры на основании резуль татов пункции не представляется возможным.
Выход из положения в последние годы решает ся в пользу видеоторакоскопических вмешательств. Достоинства торакоскопии в неотложной груд ной хирургии блестяще изложены в монографии О.М. Авиловой, В.Г. Гетьмана, А.В. Макарова, вышедшей из печати ровно 20 лет назад. Прошедшие годы под твердили все позиции авторов в отношении показаний и эффективности методики. Сегодняшняя эндоскопи ческая хирургия располагает куда более совершенны ми комплексами и инструментарием, позволяющими в ранние сроки после травмы получить объективную достоверную диагностическую информацию. Прежде всего она касается характера повреждений висцераль ной и париетальной плевры, содержимого ее полости, источников кровотечения и стойкости гемостаза, «гер метичности» легкого и характера его повреждений, приводящих к накоплению воздуха в плевре. Именно поэтому в клиническую практику внедряется поня тие «неотложная торакоскопия». В это понятие входит выполнение вмешательства сразу после госпитали зации больного, предварительного общеклинического обследования и установления факта плевральных изме нений при травме груди. Аналогично поступают при спонтанном пневмотораксе и экссудативном плеврите. Торакоскопия как диагностическая операция использо валась и ранее, однако перемещение этого этапа в пер вый эшелон диагностических мероприятий преследует и лечебные цели.
Выполнение торакоскопии целесообразно про водить при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного. При тяжелом состоянии пострадавших, обусловленном массивным внут-
риплевральным кровотечением, показана сроч ная торакотомия. В последние годы мы расширили показания к торакоскопии при ограниченных, малых и средних гемо- и пневмотораксах, что позволило повысить точность выявления плевральных осложне ний травмы груди почти на 34% и установить точный характер внутригрудных поражений у 96% постра давших. Сравнительный анализ историй болезни при использовании традиционной методики лечения и при тарокоскопической диагностике показал, что в первой группе характер внутригрудных повреждений после первичного обследования (без торакоскопии) оставал ся неясным у 82% госпитализированных.
Особенности неотложной торакоскопии при травме груди. Общеклиническое обследование roc-
346
Повреждения плевры при травке груди
питализированных в торакальное отделение позволяет выполнять все хирургические вмешательства, включая торакоскопию. Выбор анестезии определяется общим состоянием больного и предполагаемыми повреждени ями внутригрудных органов. Лучшие условия для реви зии всех отделов плевральной полости и выполнения торакоскопических манипуляций в различных ее отде лах (ушивание ран легкого, опорожнение субплевраль ных гематом, лоскутная париетальная плеврэктомия, обширный плевродез трихлоруксусной кислотой и др.) создает наркоз с возможностью выполнения однолегочной вентиляции. Нельзя исключить и возможность перехода к торакотомии, потребность которой возникла даже при малом и среднем гемопневмотораксе в 2,8% случаев. Лишь в редких случаях при торакоскопиях, которые иногда приходится выполнять по поводу длительно накапливающегося экссудата после пере несенной легкой травмы груди, возможно выполнение операции под местной анестезией.
Величина пневмоторакса не играет роли. Накопленный к сегодняшнему дню опыт и опублико ванные материалы, касающиеся подготовки и выпол нения неотложной торакоскопии, указывают, что она не требует даже инсуфляции воздуха в плевральную полость, он в нее поступает сам после введения троа кара. Определенные сложности возникают при отсутс твии пневмоторакса в месте его введения (гемоторакс, свернувшийся гемоторакс). В этом случае введению в
плевральную полость гильзы троакара предшествует пункция. Формирование раневого канала до плевры производится с помощью электрохирургических инс трументов, а проникновение в плевральную полость осуществляется пальцем. При поздней госпитализации больных с подобными поражениями плевры (после 10 суток) место возможного введения инструментов следует попытаться определить эхолокацией, компью терной томографией, имея в виду, что у половины из них от торакоскопии придется отказаться в пользу торакотомии.
Характер внутриплевральных вмешательств имеет свои особенности при проникающих ранениях и закры той травме груди. Клиника к настоящему времени рас полагает опытом торакоскопических вмешательств более чем у 1000 больных, подавляющему большинству из которых операция выполнялась в первые сутки или тотчас после госпитализации больного. Выполнение операции в ранние сроки создает оптимальные условия для осуществления внутриплевральных манипуляций, т.к. в этот период еще нет воспалительных изменений в легком и организации сгустков крови. Опубликованные нами ранее материалы, касающиеся 294 пациентов,
имевших проникающие ранения груди, свидетельству ют, что у 154 из них торакоскопия была направлена на остановку кровотечения: коагуляция раны легкого (28), коагуляция сосудов грудной стенки (34), ушивание поверхностных дефектов легкого (27), выполнение лос кутной париетальной плеврэктомии или плевродез 33% раствором трихлоруксусной кислоты (13), удаление крови из полости плевры (52). Двум больным одновре менно выполнено ушивание ран диафрагмы. Почти так же часто (140) операция заканчивалась ревизией плев ральной полости и направленным дренированием ее. Этим термином мы обозначаем введение дренажа под контролем торакоскопа в максимально нижнем отделе плевральной полости по задней подмышечной линии таким образом, чтобы его первое боковое отверстие было не далее 0,5—1,0 см от плевры. Так же устанавли вается и передне-верхний дренаж для эвакуации воз духа и использования его для проточного промывания, если в этом возникает необходимость.
Торакоскопия позволила выявить внутригрудные, в том числе внеплевральные, поражения у 96% ране ных. Необходимость в торакотомии для ликвидации этих повреждений на нашем материале составила 6,6%. Среди больных, у которых лечение осуществлялось тра диционными методами, торакотомия была выполнена 23% пострадавших.
При закрытой травме груди изолированных плев ральных поражений практически не бывает. Все они сочетаются или бывают обусловлены повреждения ми париетальной плевры и легкого отломками ребер, скоплением крови под плеврой с образованием суб плевральных гематом, значительными разрушениями диафрагмы с перемещением желудка или печени в плевральную полость. Относительная частота таких манипуляций, как удаление крови из полости плев ры, промывание и дренирование плевральной полости, держится на таком же уровне (18,4%; 49,6%), как и при проникающих ранениях. Другие, такие как коагуляция раны легкого, плевродез зоны легкого, коагуляция сосу дов грудной стенки, выполняются вдвое реже. Почти у 6% пациентов возникает необходимость вскрытия и опорожнения субплевральных гематом грудной стен ки, и в 2,9% случаев были показания к декомпрессии напряженной эмфиземы средостения. В литературе имеются сообщения о герметизации ран легкого путем ушивания дефектов механическим швом, с помощью пластин Тахо-Комб, лазерной коагуляцией и др.
Таким образом, основные составляющие плевраль ных поражений травмы груди, такие как кровотечение и скопление крови в ней, скопление воздуха при пов реждении легкого, повреждение диафрагмы, должны
347
Торакальная хирургия
и могут быть установлены в ближайшие сутки после |
бронха пораженной стороны, поскольку длительная |
||
госпитализации больного. Используемые для этого рент |
негерметичность плевры также создает опасность |
||
генологическое исследование и пункция плевры не |
эмпиемы. |
||
могут дать исчерпывающей информации. Особенное |
Среди лечебных манипуляций при торакоскопии |
||
беспокойство и активность необходимы при обосно |
многие хирурги указывают на «туалет» и направленное |
||
ванных подозрениях на наличие свернувшегося гемо |
дренирование плевральной полости. Смысл этой про |
||
торакса, т.к. возможность эвакуации сгустков крови |
цедуры вытекает из понимания особенностей рецип. |
||
путем малотравматичных |
вмешательств стремительно |
куляции жидкости в плевре. Поражение париетальной |
|
уменьшается и к 10-м суткам практически исчезает. |
плевры за счет субплевральных гематом, кровоизли |
||
Параллельно возрастает опасность развития фиброто- |
яний в области межреберий и тканей грудной стенки |
||
ракса или эмпиемы плевры, которые потребуют значи |
повреждения диафрагмы, эмфизема средостения резко |
||
тельно больших усилий. |
|
нарушают систему резорбции жидкости из полости |
|
Что касается восстановления герметичности лег |
плевры. Именно поэтому процесс эвакуации экссудата в |
||
кого, то здесь прослеживается также определенная |
остром периоде после травмы должен быть смоделиро |
||
закономерность. Замечено, что у здоровых до травмы |
ван, пока, как показывает опыт, количество оттекающей |
||
лиц молодого возраста даже значительные повреж |
по дренажам жидкости за сутки не будет 100 и менее |
||
дения легкого при налаженной эвакуации воздуха из |
миллилитров. |
||
плевральной полости достаточно быстро становятся |
Опыт показал, что использование торакоскопических |
||
герметичными. |
В клинике |
это легко контролируется |
методик санации плевральных повреждений при травме |
простой пробой: «продувание» по дренажам при дыха |
позволяет сократить продолжительность госпитального |
||
нии (1), при разговоре (2), при кашле (3). Если с первых |
этапа лечения почти на 30%. Таким образом, активная |
||
дней отмечается динамика от 1 к 3, т.е. есть все осно |
тактика выявления и лечения повреждений плевры |
||
вания ожидать полной герметизации в ближайшие дни. |
при травме груди с использованием малотравматичных |
||
Задержка на каком-то уровне или «динамика наобо |
эндохирургических технологий становится стандартом |
||
рот» являются |
показанием к временной окклюзии |
оказания медицинской помощи. |
348
ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА
М.Ф. Черкасов
Использование видеоэндохирургической техники в лечении заболеваний пищевода началось несколько позже, чем операции на других органах, что обуслов лено анатомическими особенностями расположения пищевода и тесной взаимосвязью с жизненно важными органами в заднем отделе средостения и верхнем этаже брюшной полости.
История видеоэндоскопической
хирургии пищевода
Широкое внедрение малоинвазивных технологий в хирургию пищевода происходит с начала 90-х годов
XXвека.
В1991 году первые результаты лечения ахалазии кардии путем выполнения лапароскопической эзофагокардиомиотомии сообщили S. Shimi, L.K. Nathanson и A. Cuschieri в статье: «Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia».
С1992 года в мировой печати появляются сообще ния о применении в лечении ахалазии кардии торакоскопического подхода (Pellegrini С.A. et al.).
Первые сообщения о выполнении видеоэндо скопической фундопликации относятся к 1991 году (Dallemagne B. etal.).
К этому же периоду относятся первые видеоэндохирургические операции при дивертикулах, диффузном спазме, доброкачественных новообразованиях пище вода.
Дальнейшее совершенствование техники, накопле ние опыта видеоэндохирургических операций позволи ло приступить к более сложным оперативным вмеша тельствам, таким как экстирпации и резекции пищево да. В 1992 году техника оперативного вмешательства и результаты лечения этой категории пациентов описаны в статье A. Cuschieri, S. Shimi и S. Banting «Endoscopic oesophagectomythrougharightthoracoscopicapproach». В этом же году сообщение о субтотальной экстирпации пищевода под контролем торакоскопии и лапароскопии сделали В. Dallemagne с соавт. Первые торакоскопические экстирпации и резекции пищевода были выполнены по поводу рака и Рубцовых стриктур, в дальнейшем появились сообщения о применении таких операций и при запущенных формах ахалазии кардии.
В России первые видеоэндохирургические опера ции при заболеваниях пищевода начали выполняться в середине 90-х годов XX века. Значительную роль в развитие этого направления эндоскопической хирургии внесли А.Л. Андреев, А.С. Балалыкин, Ю.И. Галлингер, А.А. Гуляев, СИ. Емельянов, В.А. Кубышкин, В.А. Марийко, В.И. Оскретков, Е.И. Сигал, И.В. Федоров, М.Ф. Чер касов и др.
Анатомия пищевода
Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком (рис. 1). Верхняя граница пищевода находится на уровне ниж него края перстневидного хряща, что соответству
ет |
расположению VI шейного позвонка. На уровне |
XI |
грудного позвонка пищевод переходит в желудок. |
Длина пищевода зависит от возраста, пола, анатоми ческих особенностей и составляет в среднем у мужчин 24,5—26 см, у женщин 23,5—24 см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов на 14—
16 |
см — «рот пищевода». |
|
I |
ш |
1 |
Рис. 1. Расположение пищевода в средостении
По топографическому признаку различают три отде ла пищевода: шейный, грудной и брюшной.
Шейный отдел пищевода (длина его составляет 5—8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня II грудного позвонка.
349
Торакальная хирургия
Грудной отдел пищевода протяженностью 15— 18 см заканчивается у диафрагмы. Различают верхнюю треть — от II грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть — от бифуркации трахеи до диафрагмы (X грудной позвонок).
Брюшной отдел протяженностью 1—7 см расположен между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в желудок и соответствует расположению X—XI грудных позвонков, отличается наибольшей изменчивостью как длины, так и топографии.
Различают три физиологических сужения пище вода и расположенные между ними два расширения. Верхнее (глоточно-пищеводное) сужение находится в месте перехода глотки в пищевод. Среднее (бифурка ционное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пищевода с дугой аорты. Нижнее (диафрагмальное) сужение располагается в области прохождения пищевода через диафрагму. Ширина просвета пищевода в области суже ний у взрослых составляет 15—20 мм, в других отде лах пищевода — 25—30 мм. Физиологические сужения являются местами наиболее частой локализации пато логических процессов (дивертикулы, рубцовые стено зы, рак, нервно-мышечные заболевания).
Во фронтальной плоскости пищевод занимает сре динное положение только в своем начальном отделе
ина уровне IV—V грудных позвонков. В шейном отде ле пищевод располагается позади трахеи. На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и левым краем выступает из-за трахеи. Как справа, так
ислева в пищеводно-трахеальных бороздах распола гаются возвратные нервы. По бокам от пищевода про ходят общие сонные артерии, причем левая непосредс твенно прилежит к пищеводу, правая отделена от него слоем жировой клетчатки. На небольшом протяжении
спищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жировой клетчатке (позадиорганное клетчаточное пространство). Позади предпозвоночной фасции проходит симпатический ствол.
Через верхнюю апертуру грудной клетки на уров не II грудного позвонка пищевод входит в грудную полость, где располагается в заднем средостении, при ходя в тесное соприкосновение с расположенными там жизненно важными органами. На этом уровне более выражено отклонение пищевода влево. Слева непос редственно у пищевода находятся левая подключич ная и левая общая сонная артерии, возвратный нерв, грудной лимфатический проток, снизу— дуга аорты. Справа пищевод отграничен от медиастинальной плев
ры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену. На уровне III—IV грудных позвонков пищевод делает незначительный изгиб вправо, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходящей части дуги аорты, опять приближается к срединной линии. Здесь он рас положен позади трахеи, затем после ее деления пере крещивается с левым главным бронхом. На уровне IV—VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии. Этот отдел пищевода отделен от позвоночника непарной и полунепарной венами, груд ным лимфатическим протоком, правыми межреберными венами, проходящими позади грудного протока. Слева и сзади к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади — непарная вена. На уровне VIII груд ного позвонка пищевод располагается впереди аорты, затем проходит впереди и левее аорты.
В нижней трети грудного отдела кпереди от пище вода располагаются перикард и небольшой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый пери кардом. В этом отделе пищевод на значительном протя жении соприкасается с правой плеврой, которая покры вает его правую и частично заднюю поверхность. Левая плевра прилежит к пищеводу только в самом нижнем его отделе. На уровне X грудного позвонка через одно именное отверстие диафрагмы пищевод проникает в брюшную полость. Пищевод фиксирован к отверстию диафрагмы с помощью соединительнотканных связок, проходящих спереди и сзади пищевода и охватываю щих его в виде футляра.
Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спереди к нему прилегает левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезенки.
Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизис тая, подслизистая, мышечная и наружная соединитель нотканная (адвентициальная) оболочка.
Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием, который пере ходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.
Подслизистый слой представлен рыхлой подвижной эластичной соединительной тканью, в которой находят ся сосуды и нервы.
Мышечная оболочка состоит из внутренних цирку лярных и наружных продольных волокон, между кото рыми располагаются сосуды и нервы. В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечно-полосатой мускулатуры, в средней трети — из поперечно-поло сатой и гладкой, в нижней трети они представлены гладкими мышцами.
350