1savel_ev_v_s_red_80_lektsiy_po_khirurgii
.pdfЗндоваснулярная хирургия: настоящее и будущее
почечной артерии, крсшоснабжающих зону поврежде ния. Для эмболизации ветвей почечных артерий при травме почки применяют различные вещества, включая аутогенные тромбы (Bookstein J. et at., 1973), хлоп ковые шарики (Lang E., 1975), отстегиваемые балло ны (KadirS. et al., 1983), цианоакрилат (KerberC. et al., 1977), поливинилалкоголь (Pilla Т. et al., 1987). В настоящее время наиболее часто используют желати новую губку (Gelfoam, Upjohn Co.) и платиновые микро спирали (Hagiwara A. et al., 2001).
Эффективность эндоваскулярного лечения при трав ме почек достигает 84—100% (Uflacker R. et al., 1984; Fisher R. et al., 1989), при минимальном уровне ослож нений, наиболее частым из которых является миграция микроспирали из почечной артерии. В этих случаях они могут быть удалены из сосудистого русла с помо щью специальных эндоваскулярных захватов-ловушек (Cekirge S. et al., 1993; Graves V. et al., 1993).
Стентирование почечных артерий производят в слу чаях повреждения самого сосуда в виде травматичес кой диссекции, образования артерио-венозных фистул (Bruce L et al., 2001; Lee J. et al., 2002; Sprouse L. et al., 2002; Bates M. et al., 2002). В зависимости от вида повреждения артерии для вмешательства применяют как покрытые ПТФЕ, так и непокрытые (голые) стенты (Inoue S. et al., 2004; Bruce M. et al., 2002).
Эндоваскулярное лечение заболеваний матки
В начале 90-х годов французский гинеколог J. Raviпа, использовавший предоперационную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) с целью уменьшения кровопотери при мимэктомии, отметил, что многие пациентки после эндоваскулярного вмешательства стали отка зываться от операции в связи с исчезновением у них основных симптомов заболевания. Автор продолжил эту работу и в 1995 году опубликовал первую статью,
посвященную новому |
методу лечения миомы матки. |
С этого момента ЭМА |
стала стремительно внедряться |
в клиническую практику и в настоящее время исполь зуется в качестве основного метода лечения миомы в тысячах госпиталей по всему миру.
При эндоваскулярном вмешательстве производят селективную эмболизацию маточных артерий взвесью частиц поливинилалкоголя (ПВА) (Trufill, PVA, Contour SE, Embosphere, Beadblock) в смеси физиологического раствора и рентгеноконтрастного вещества (Banovac F. et al., 2002; Spies J. et al., 2001). Закупорка питающих миоматозные узлы мелких сосудов так называемого перифиброидного сплетения лишает доброкачествен
ную опухоль артериального питания, ишемизирует ее, что сопровождается асептическим некрозом ткани миомы и ее последующей гиалиновой трансформацией и деградацией.
Показаниями к ЭМА является бессимптомная или симптомная миома матки, проявляющаяся менометроррагией, сопровождающейся хронической железодефицитной анемией, диспареунией, симптомами сдавления близлежащих органов (тяжесть внизу живота, дизурия, запоры) и в ряде случаев — бесплодием..
Эффективность ЭМА в лечении миомы матки доказа на большим количеством мультицентровых исследова ний, основанных на совокупном изучении результатов у нескольких тысяч больных (Pron G. et al., 2003; Walker W. et al., 2002). Было установлено, что эндо васкулярное вмешательство сопровождается устране нием менометроррагии у 81—94% больных, симптомов сдавления органов — у 64—96%, диспареунии — у 99% пациентов и уменьшением размеров миомы и матки в течение 1 года на 52—73%.
Большинство исследователей отмечают значитель ный успех ЭМА в лечении миомы матки у больных, заинтересованных восстановить или сохранить репро дуктивную функцию. W. Walker с соавт. (2006) опуб ликовали данные о 56 беременностях, завершенных успешными родами в 33 (58,9%) случаях, на общей серии из 1200 больных, перенесших ЭМА. Вес детей при рождении составил 3,5 кг. По данным мультицентрового исследования, проведенного в 2005 году N. Price с соавт., частота наступления беременности после ЭМА у больных с миомой матки составляет 24%.
Использование ЭМА обеспечивает также возмож ность органосохраняющего лечения артерио-венозных свищей матки, которые до недавнего времени требова ли гистерэктомии. J. Yang с соавт. (2005) опубликовали данные о 15 пациентках с артерио-венозной мальформацией матки, у 11 из которых была выполнена успеш ная ЭМА. С. Rubod с соавт. (2005) и С. Lipari с соавт. (2005) сообщили об использовании ЭМА с гемостатической целью при лрофузных маточных кровотечени ях, обусловленных артерио-венозными свищами, в том числе и в двурогой матке. J. Amagada с соавт. (2004) опубликовал наблюдение успешно завершенной бере менности, наступившей после ЭМА у больной с артериовенозными свищами.
Эмболизация маточных артерий является достаточ но безопасным вмешательством, которое сопровожда ется низким риском осложнений. Большинство из них являются традиционными для эндоваскулярных вмеша тельств и заключаются в локальных гематомах (0,25%), повреждениях артерии доступа (0,5%), аллергических
231
Сердечно-сосудистая хирургия
реакциях на контрастное вещество (2,5%). За более чем 10-летний период, включающий десятки тысяч ЭМА по поводу миомы матки, в литературе описано всего 3 слу чая летальных исходов, связанных с этим вмешатель ством (VashishtA.et al., 1999; Lanocita R. et al., 1999; S. de Blok et at., 2003).
Эндоваскулярные вмешательства при патологии беременности
В1979 году Brown etal. впервые применил ЭМА с помо щью спиралей для остановки послеродового кровоте чения. В настоящий момент эндоваскулярная остановка подобных кровотечений является одним из общепризнан ных методов лечения (Deux J. et al., 2001; Chung J. et a l , 2003). Превентивная ЭМА в качестве метода профилак тики этого осложнения оперативного лечения при пато логическом расположении плаценты в настоящее время используется достаточно широко. Успешную ЭМА при «placenta accreta» у 3 больных выполнил Т. Hong с соавт. (2004), при «placenta increta» у 4 пациенток — X. Liu et al. (2003), при «placenta percreta» у 3 больных — J. Sugawara с соавт. (2005). Все авторы отметили абсолютный успех вмешательства и признали его одним из лучших методов остановки кровотечений. Достаточно интересный способ профилактики интраоперационного кровотечения при патологии плаценты предложил S. Weeks с соавт. (2000), временно окклюзировав перед кесаревым сечением внут ренние подвздошные артерии с помощью эндоваскулярных баллонных катетеров.
ЭМА с успехом используется для остановки кро вотечения или уменьшения интраоперационной кровопотери при хирургическом лечении эктопической беременности. S. Badawy et al. (2001) провел метаанализ 11 статей, включающих 21 случай брюшной или шеечной беременности, в которых для остановки кровотечения была использована эмболизация пита ющих артериальных сосудов, и отметил 100% гемостатический успех эндоваскулярного вмешательства. Эти данные были подтверждены работами A. Stancato-Pasik с соавт. (1997) и R. Cardosi с соавт. (2002), применивших артериальную эмболизацию при брюшной беременнос ти в качестве меры подготовки к хирургической опе рации. V. Iaccarino с соавт. (1998) сообщили об успеш ной ЭМА с помощью желатиновой губки, дополненной
выскабливанием при шеечной беременности. A. Itakura с соавт. (2003) с этой целью использовали ЭМА платино выми спиралями с последующим введением метотрексата непосредственно в маточные артерии. И наконец, D. Sherer с соавт. (2003) предложил современную такти ку лечения, включающую ЭМА, тампонаду шейки матки баллонным катетером Фолея и инъекции метотрексата в дозировке 1 мг/кг в течение 24 часов.
Эндоваскулярное лечение варикозного расширения вен малого таза (варикооварис)
Среди всех наиболее известных способов лечения варикооварис, включая хирургическую или эндоско пическую диссекцию яичниковых вен, наибольшими перспективами обладает эндоваскулярная эмболиза ция. Первая статья, посвященная успешной эндоваскулярной эмболизации варикооварис, была опубликована R. Edwards с соавт. в 1993 году. P. Capasso с соавт. (1997) привели данные об эмболизации варикозных вен малого таза у 19 пациенток. После вмешательства у 57,9% из них был полностью купирован болевой синдром,у 15,8% боли стали носить менее интенсивный характер, а у 3-х из 4-х пациенток с жалобами на нарушенную репродук тивную функцию наступила беременность. A. Venbrux с соавт. (2002) сообщили о результатах эмболизации варикооварис у 56 пациенток со средним возрастом 32,3 года, предъявлявших жалобы на сильные боли внизу живота, не связанные с менструацией. Используя разработанную визуальную аналоговую шкалу оценки боли (Grossman S. et al., 1992; Lambert D. et al., 1999), авторы показали, что по сравнению с исходным уров нем 7,8 балла через 3 месяца после эмболизации этот показатель составил 4,2, через б месяцев — 3,8 и через 12 месяцев — 2,7 балла, т.е. редукция болевого синд рома произошла на 65%. По данным литературы, какихлибо серьезных осложнений эндоваскулярного лечения варикозного расширения вен малого таза не выявлено.
В пределах одной лекции достаточно сложно осветить все аспекты рентгено-эндоваскулярной хирургии, воз можности которой практически безграничны. Будущее за этим малотравматичным и высокоэффективным спо собом лечения многих заболеваний.
232
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ИЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
В.И. Прокубовский
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наибо лее тяжелое осложнение венозных тромбозов. Она является третьей после инфаркта миокарда и инсульта причиной внезапной смерти больных. Около 10% паци ентов с симптоматической легочной эмболией погибают в течение одного часа с момента проявления симптомов. До 15% больных умирает в течение 3 месяцев после воз никновения ТЭЛА от ее рецидивов. В ближайшие 2 года у 15% лиц, перенесших легочную эмболию, развивает ся хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЛГ), вопреки современному лечению. Наиболее часто причиной возникновения ТЭЛА служат тромбозы глубоких вен нижних конечностей, распространяющи еся проксимальнее подколенной вены. Несмотря на прогресс медицины, количество заболевших венозным тромбозом, по данным американских исследователей, не снижается.
Среди мер профилактики и лечения ТЭЛА важную роль играют методы эндоваскулярной хирургии. Они позволяют с минимальной травмой, под местной анес тезией и рентгено-телевизионным контролем, проник нуть в любой участок сосудистого русла и, воздействуя на очаг патологии, добиться хорошего клиническо го результата. Эти качества разрешают использовать внутрисосудистые вмешательства там, где применение традиционной хирургии и консервативного лечения невозможно, сопряжено с высоким риском или неэф фективно.
Для решения проблем ТЭЛА эндоваскулярные вме шательства используют в трех основных направлениях:
•профилактика легочной эмболии или ее рециди ва с применением фильтров нижней полой вены (НПВ);
•удаление тромбов из магистральных вен для восстановления их проходимости и ликвидации источника ТЭЛА;
•проведение дезобструкции легочных артерий при их острой окклюзии.
Фильтры нижней полой вены
Основы эндоваскулярной профилактики ТЭЛА 40 лет назад заложили К. Mobin-Uddin с сотрудниками, приме
нив зонтичный фильтр, который устанавливали в НПВ. Несмотря на недостатки конструкций первых кавафильтров (КФ) и сопутствующие г сложнения, их имп лантация нашла широкое применение в клинической практике. В короткий срок метод стал признанным и востребованным. Важнейшим этапом развития эндовас кулярной профилактики стало создание и применение в клинике миниатюрных, в основном проволочных моде лей кава-фильтров, специально предназначенных для чрескожной имплантации в НПВ. Первой такой моде лью, использованной в клинической практике, был оте чественный КФ «РЭПТЭЛА», созданный группой врачей
иинженеров под руководством B.C. Савельева (1982)
исыгравший большую роль в развитии эндоваскулярной профилактики ТЭЛА в нашей стране. Методика установ ки фильтра превратилась из хирургической операции на сосудах в малотравматичную чрескожную манипу
ляцию. Простота процедуры имплантации, непосредс твенный успех, стали толчком к расширению сферы применения КФ. По данным D. Bergqist, опубликован ным в 1994 г., ежегодно в США производили 140 имп лантаций КФ на миллион жителей, т.е. около 40 000 на всю страну. Через б лет J.A. Reekers сообщил, что в США ежегодно устанавливают до 90 000 кава-фильтров, т.е. в 2,25 раза больше. В России с 1996 по 2004 год коли чество имплантированных в нижнюю полую фильтров вену возросло в 2,4 раза. Судя по публикациям в оте чественной и зарубежной литературе, тенденция роста сохраняется, несмотря на ряд нерешенных вопросов применения КФ.
Кава-фильтры, отличаясь относительной простотой и безопасностью имплантации, обеспечивают сокра щение частоты развития ТЭЛА. После установки сталь ного фильтра Гринфилда 1094 больным из 13 клиник только у 26 (2,4%) возникла ТЭЛА, в том числе у 8 (0,7%) пациентов с летальным исходом. В другом исследовании с участием 11 клиник и 1428 больных после установки фильтров разных конструкций легоч ная эмболия отмечена в 42 (2,9%) наблюдениях. В 12 (0,8%) из них она закончилась смертью. B.C. Савельев с сотрудниками сообщили, что после имплантации КФ «Песочные часы» и «Зонтик» 1276 пациентам ТЭЛА возникла у 22 (1,7%) из них. Учитывая, что у каждо-
233
Сердечно-сосудистая хирургия
го пациента с кава-фильтром имелся потенциальный источник легочной эмболии, а она проявилась лишь в ограниченном количестве наблюдений (в приведен ных работах от 1,7 до'2,9%), считают, что фильтр обес печивает основной массе больных защиту от ТЭЛА, ее рецидива и смерти..
Эффективность и безопасность эндоваскулярной профилактики находится в прямой зависимости от качества фильтрующих устройств. Фильтры НПВ соот ветственно их назначению и конструкции объединяют в три группы: 1) постоянные— эндоваскулярное уда ление которых невозможно; 2) временные — удаление обязательно; 3) съемные или удаляемые — удаление возможно, но не обязательно.
Постоянные кава-фильтры имплантируют на срок, соответствующий продолжительности жизни паци ента. Их задача — перманентная защита больного с потенциальной опасностью возникновения ТЭЛА и неустранимыми факторами риска тромбоэмболических состояний. Наиболее часто в Западной Европе, США и России применяют постоянные КФ: титановый и стальной Гринфилда, «Птичье гнездо», нитиноловый Саймона, «LGM», «TrapEase», «Medi Tech» низко го профиля, отечественный «Песочные часы» и его модификацию «Челнок». Конструкция постоянных КФ должна соответствовать определенным требованиям и обеспечивать высокую способность улавливать тромбоэмболы при минимальных препятствиях кровотоку; сохранение наиболее оптимальных условий гемоди намики после улавливания тромбоэмболов; атромбогенность, биологическую инертность, механическую прочность, устойчивость к коррозии; минимальный диаметр доставляющего устройства; технически про стую и безопасную установку в оптимальную позицию без наклона; надежную фиксацию с минимальным рис ком повреждения нижней полой вены и прилегающих к ней органов; возможность использовать МРТ; низкую стоимость.
Выполнение значительной части этих требований возможно благодаря созданию низкопрофильных уст ройств, использованию инертных, немагнитных мате риалов (титан, фенокс, нитинол и др.), импрегнации гепарина, применению вертикальных направляющих с фиксаторами. В эксперименте in vitro установлено, что максимальной эмболоулавливающей способностью обладают фильтры с двумя и более уровнями защиты (фильтр Саймона, «Баскет» Понтера, «Песочные часы», «Челнок», «TrapEase» и др.). Эмболоулавливающая способность КФ конической формы (стальной и тита новый фильтры Гринфилда, «Тюльпан» Гюнтера и др.) ниже. КФ с несколькими уровнями защиты оптималь
ную способность улавливать эмболы получают за счет дополнительных деталей конструкции, что снижает их «прозрачность», повышает сопротивление потоку крови, способствует возникновению его турбулен тности и в итоге тромбообразованию. Кроме того, их целиком устанавливают в инфраренальном отде ле НПВ, где из-за окклюзии в подвздошных венах может быть снижена интенсивность кровотока. КФ конической формы более «прозрачны» и менее под вержены тромбообразованию. Они прикрепляются к стенкам сосуда дистальнее устьев почечных вен. При этом большая часть устройства находится в интра- и Супраренальном сегментах НПВ, в месте усиленного венозного кровотока, обусловленного поступлением крови из почечных вен. К тому же при тромбозе под вздошных вен увеличивается приток крови в эту зону по гонадным венам.
Съемные или удаляемые кава-фильтры исполь зуют в зависимости от клинической ситуации для пос тоянной или временной имплантации. Известны съем ные кава-фильтры Амплатца, «Тюльпан» Гюнтера, «ALN», «RNF», «OptEase», отечественные «Волан», «Зонтик», фильтр, стент и др. К этим фильтрам предъявляют такие же требования как к постоянным, но с определенными дополнениями. Они должны гарантировать в 100% слу чаев возможность простого и безопасного удаления КФ из нижней полой вены после ликвидации угрозы легоч ной эмболии. Для этого в их конструкцию включены детали, обеспечивающие захват фильтра и отсоедине ние его фиксаторов от стенок вены.
Временные кава-фильтры устанавливают в НПВ, как правило, на 2, максимум 3 недели. Одна из основ ных задач применения временных КФ — профилактика легочной эмболии во время проведения тромболитической терапии венозных тромбозов и легочной эмболии. В их конструкции нет фиксирующих крючков, которые стали бы причиной перфорации вены и образования экстравазальной гематомы в процессе тромболизиса. Фиксация осуществляется за счет упругости конструк ции. Кроме того, в нее включено специальное «якор ное» устройство, конец которого выводится наружу или фиксируется под кожей. Его назначение — удерживать КФ в определенной позиции и, что особенно важно, без особых трудностей извлекать его из НПВ. Чаще дру гих в практике использовали временные КФ Гюнтера, «Antheor», «Prolyser», «Filkard», «Lisofilter».
Большинство исследователей, оценивая качество применяемых в клинической практике постоянных и удаляемых фильтров НПВ, считают, что ни один из них не является идеальным и не может быть применен в любой клинической ситуации.
234
Эндоваскулярные методы профилактикилечения тромбоэмболии легочных иртчрий
Показания и противопоказания к имплантации кава-фильтров
Ведущую роль в профилактике и лечении тромбоза глубоких вен (ТГВ), а следовательно, и в предупрежде нии ТЗЛА играет антикоагулянтная терапия (АКТ). Цель имплантации КФ значительно уже. Ее проводят только для профилактики ТЗЛА, ее рецидива и возникновения ХПЛГ. Несмотря на конкретность задач и почти 40-лет ний клинический опыт, в вопросе о показаниях к имп лантации КФ до сих пор нет единого мнения
Большинство зарубежных специалистов счита ют основными показаниями к применению КФ нали чие противопоказаний к антикоагулянтной терапии, ее неэффективность и осложнения. Эта точка зрения нашла наиболее полное отражение в рекомендациях конференции по использованию КФ (Чикаго, 1998). Рекомендуемые показания основаны на недостатках антикоагулянтной терапии и предназначены для всех пациентов с ТГВ или угрозой его возникновения. Однако они недостаточно конкретны и не учитывают основной причины развития массивной ТЭЛА.
В определении показаний мы исходим из концепции эмболоопасного венозного тромбоза (Савельев B.C. с сотрудниками), согласно которой эмболия легочного ствола и его главных ветвей возникает в 60% случаев из-за флотирующих тромбов илиокавального сегмента и в 33%— подколенно-бедренного. Наиболее реаль ной причиной массивной ТЭЛА являются протяженные тромбы бедренной, подвздошных или нижней полой вен с узким основанием и малой площадью фикса ции, омываемые со всех сторон кровью. Кроме того, следует учитывать данные С. Norn's, установившего, что проксимальные венозные тромбозы в 60% наблю дений приводят к ТЭЛА. Естественно, что при таких тромбах начинать профилактику легочной эмболии с антикоагулянтной терапии и дожидаться ее осложне ний или возникновения ТЭЛА неоправданно и очень рискованно. У этой категории больных методом выбора профилактики ТЭЛА следует считать имплантацию КФ. К тому же из материалов единственного рандомизи рованного исследования следует, что после лечения больных с бедренными и подвздошными венозными тромбозами только низкомолекулярными гепаринами у 9 из них в ближайшие 12 дней возникла ТЭЛА, у 4 со смертельным исходом. Вместе с тем мы знаем, что флотирующие тромбы не всегда становятся тромбоэмболами. Эмболию в кава-фильтр отмечают только в 3—22% случаев! К сожалению, у нас нет объективных способов прогнозировать в каждом конкретном случае превращение флотирующего тромба в легочный эмбол.
Поэтому показания к имплантации распространяются на всю группу риска. Аналогичное отношение к паци ентам с массивной ТЭЛА и ее рецидивом, составляющих группу повышенной опасности. Многие исследователи, занимающиеся проблемой легочной эмболии, сталкива лись с гибелью больных этой группы от повторной ТЭЛА на фоне проводимой антикоагулянтной терапии, после успешной хирургической или катетерной эмболэктомии. Известно, что 30% нелеченых больных с ТЭЛА в течение года погибают от ее рецидива. Поэтому зако номерно стремление защитить пациентов от смерти, применив КФ.
Внедрение в практику съемных КФ и разработанные основы временной имплантации позволяют расширить показания в определенных группах больных. Доказана целесообразность КФ для профилактики ТЭЛА у паци ентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, пов реждениями позвоночника, переломами костей таза и нижних конечностей, имеющих в системе НПВ тромбозы любой формы и локализации. Более того, допустима установка КФ при тяжелых травмах пациентам, не име ющих признаков венозного тромбоза.
Первый опыт применения удаляемых КФ подтверж дает перспективность их использования для комплек сного лечения венозных тромбозов, а также профилак тики легочной эмболии у больных с ТГВ или большим риском возникновения тромбоэмболических осложне ний во время и после обширных операций; у беремен ных на последнем триместре с ТГВ; у пациентов с ТГВ и ограниченным сердечно-легочным резервом.
В нашей повседневной практике показаниями для профилактики ТЭЛА и лечения венозных тромбозов с использованием постоянных и удаляемых КФ служили:
• эмболоопасные (флотирующие) тромбы нижней полой, подвздошных и бедренных вен;
• массивная тромбоэмболия легочной артерии,
атакже ее рецидив;
•неэффективность ранее установленного кавафильтра (эмболия легочной артерии, прорастание тромба через КФ);
•тяжелые травмы головы, позвоночника, таза и нижних конечностей у больных с признаками тромбоза глубоких вен и без них;
•обширные хирургические вмешательства (ортопе дические, нейрохирургические, онкологические и др.) у пациентов с тромбоэмболическими заболе ваниями или высоким риском их возникновения;
абеременность на последнем триместре в сочета нии с тромбозом глубоких вен;
всовместное использование с хирургической и эндоваскулярной катетерной тромбэктомией, эм-
235
Сердечно-сосудистая хирургия
болэктомией, регионарной тромболитической те рапией.
Должны подчеркнуть, что простота установки КФ в НПВ и непосредственный эффект вмешательства способствуют неоправданному расширению показа ний. Решение о применении кава-фильтра каждому
больному необходимо принимать коллегиально с участием сосудистого хирурга, лечащего врача, рентгенохирурга.
Противопоказания к применению КФ в последние годы были значительно сокращены. Имплантация КФ невозможна при хронической окклюзии нижней полой вены, отсутствии доступа к ней и строго ограничена у детей и подростков.
Раньше мы полагали, что КФ нельзя имплантировать при распространении тромбоза на интра- и Супра ренальный отделы НПВ и при септическом состоя нии больного. Однако накоплен положительный опыт установки КФ в Супраренальный сегмент НПВ у сотен больных. Установлено, что предположение о возмож ном тромбозе почечных вен и развитии почечной недо статочности у них сильно преувеличено. Тем не менее после Супраренальной установки КФ у 75% больных отмечают окклюзию НПВ. Поэтому флотирующие тром бы, распространяющиеся на проксимальные сегменты НПВ, лучше удалить, восстановить проходимость вены и создать условия для установки фильтра в стандартную позицию. Выполнить это вмешательство с минимальным риском для больного можно посредством эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (ЭКТ).
Инфицированное инородное тело в сосудистом русле всегда считали источником сепсиса и причиной, его поддерживающей. L. Greenfield и соавт. изучили результаты применения КФ у 175 септических больных и выяснили, что установка фильтра не ухудшила их состо яния. Они считают, что следует отменить все запреты на имплантацию КФ у этой категории больных. По нашему мнению, при наличии сепсиса надо быть предельно осторожным и устанавливать КФ только по абсолютным показаниям (ТЭЛА, ее рецидив, проксимальный фло тирующий тромб) и применять только удаляемые уст ройства под защитой интенсивной антибактериальной терапии.
Кметодике имплантации фильтров
внижнюю полую вену
Установку КФ, как и другие эндоваскулярные вме шательства, о которых речь пойдет ниже, выполня ют в операционных, оснащенных стационарными или мобильными ангиографическими аппаратами, с участи
ем анестезиолога, под контролем рентгенотелевидения и ЭКГ-мониторинга, под местной анестезией. Недавно появились сообщения об имплантации КФ в отделении реанимации, на койке больного под контролем мобиль ной рентгеновской установки или ультразвукового ска нера с высокой разрешающей способностью.
Имплантацию КФ проводят чрескожным доступом через подключичные, внутренние яремные, бедрен ные, плечевые и вены локтевого сгиба. Важнейшее
условие эффективности имплантации КФ и безопас ности больного — правильный выбор размера КФ и уровня его фиксации к стенкам НПВ. Несоответствие величины фильтра и просвета НПВ может привести к нежелательным последствиям. При меньших размерах фильтра возможна его дистальная и проксимальная миграция. Если диаметр фильтра больше просвета вены, то происходит ее локальное расширение и перфорация стенок.
Особую настороженность следует соблюдать при установке КФ пациентам с перегрузкой правых отделов сердца, обусловленных ТЭЛА или другими причинами, У этой группы больных по мере нарастания лравожелудочковой недостаточности возможно увеличение про света НПВ, что может стать причиной миграции КФ.
При нормальном варианте анатомии почечных вен (по одной вене с каждой стороны, расположены почти на одном уровне) стандартное место установки КФ в НПВ — на 5—8 мм дистальнее устьев почечных вен. Трудности выбора уровня имплантации фильтра возникают при анатомических вариантах почечных вен, которые встречаются почти у 40% больных. Их наличие требует коррекции места установки КФ в каждом конкретном случае. Однако у большинства больных его устанавливают под устьем самой круп ной почечной вены с левой или правой стороны. При удвоении НПВ и впадении левой НПВ в левую почеч ную вену КФ следует имплантировать проксимальнее устьев почечных вен в Супраренальную позицию.
В эту позицию фильтр устанавливают при тромбозе почечных вен, тромбозе НПВ выше почечных вен, ТЭЛА при тромбозе гонадных вен, тромбозе над обыч но расположенным КФ, в поздние сроки беременнос ти у пациенток с ТЭЛА или угрозой ее возникновения и сдавлением инфраренального сегмента НПВ увели ченной маткой.
При удалении КФ из нижней полой вены наиболее важны два этапа вмешательства: захват петлей крючка фильтра и отсоединение фильтра от стенок вены. Петля удаляющего инструмента должна легко захватывать и надежно закрепляться на крючке удаляемого КФ. Легче всего захватить крючок при расположении КФ стро-
236
Эндоваскулярные методы профилактики и лечения тромбоэмболии легочных артерий
го по продольной оси НПВ. Практически невозможно захватить крючок, если он упирается в стенку вены. Положение фильтра в просвете вены без наклона зави сит от его конструкции, профессиональной подготовки врача и доступа для проведения имплантации. При использовании правой внутренней яремной вены реже всего происходит установка КФ с наклоном. При извле чении фиксаторов КФ из стенок вены нельзя применять значительное усилие.
Антикоагулянтная терапия в постимплантационном периоде. Имплантация КФ является профилак тическим вмешательством, не оказывающим прямого воздействия на венозный тромбоз. Ведение больных после установки КФ должно включать методы патоге нетического воздействия на процесс тромбообразования. Мы сторонники точки зрения W. David и соавт. и считаем, что пациент, перенесший венозный тромбоз, имеет нарушения в системе гемостаза и ему необходи мо длительное применение антикоагулянтов. Известны многочисленные факты, подтверждающие, что отказ от применения антикоагулянтов приводил к возникнове нию синей флегмазии, тромбоза фильтра и НПВ. Всем больным, у которых нет противопоказаний, после уста новки фильтра проводят антикоагулянтную терапию соответственно современным стандартам с применени ем низкомолекулярных гепаринов.
Осложнения применения кава-фильтра
Имплантация КФ в условиях специализированно го медицинского учреждения практически безопас ное вмешательство. Однако не исключена возмож ность осложнений в процессе установки кава-филь тра. Отмечены редкие случаи ошибочной пункции сопутствующей артерии, кровотечения, пневмоторак са, воздушной эмболии, перфорации венозной стенки, инфицирования. Чаще наблюдали неполное раскры тие, неправильное положение или наклон фильтра. В процессе долгосрочного пребывания КФ в НПВ коли чество осложнений прогрессивно возрастает. К ним относят ТЭЛА при наличии КФ, тромбоз НПВ и вены доступа, перфорацию венозных стенок, миграцию и фрагментацию фильтра. Фатальные осложнения явля ются большой редкостью. В исследовании D. Bekker и соавт., включавшем 3256 пациентов из 29 центров, есть сведения о 4 (0,12%) смертельных исходах имплантации КФ. R. Schilz et al. сообщили, что причиной смертельных осложнений были перфорация правого желудочка сер дца, пункция общей сонной артерии, остановка сердца, миграция КФ в правые отделы сердца и легочную арте рию, сепсис, острая окклюзия НПВ с явлениями «малого
притока». Значительная часть смертельных осложнений обусловлена ошибками и погрешностями на этапах установки фильтра.
Тромбоэмболия легочной артерии. Ее отмечают в 0—9% наблюдений после установки любых конструк ций КФ. Погибают от легочной эмболии до 0,8% боль ных. Можно полагать, что легочная эмболия возникает чаще, т.к. ее редко диагностируют при бессимптомном течении. Наиболее вероятные причины развития ТЭЛА после имплантации КФ: миграция тромбоэмбола по коллатералям, минуя КФ, чаще всего по гонадным, кольце видным почечным венам; образование тромба на прок симальной поверхности фильтра; неполное раскрытие фильтра или его наклон более 15°; тромбы в системе верхней полой вены и правых полостях сердца.
Окклюзия нижней полой вены — одно из наибо лее частых и тяжелых осложнений применения КФ. Его выявляют у 6—30% больных. Это осложнение возника ет в разные сроки после имплантации, количественно увеличиваясь в зависимости от их продолжительности. У пациентов с КФ «Вена Теч» через 2 года окклюзия НПВ отмечена в 8% наблюдений, а к 9-му году после имплан тации она обнаружена у 66,8% больных.
Причины окклюзии НПВ — тромбоз вены из-за низкой имплантации КФ или его дистального смеще ния; тромбоз фильтра, восходящий тромбоз, эмболия в фильтр, фиброз стенок вены из-за длительного пребы вания инородного тела, ТЭЛА и неадекватно проведен ная антикоагулянтная терапия. Это основные факторы, способствующие развитию тромбоза НПВ после имп лантации КФ. В сроки до 9 лет у пациентов с легочной эмболией и недостаточной АКТ фильтр был проходим только в 35,2% наблюдений. У остальных больных его проходимость составила 80%.
Частота окклюзии НПВ зависит от конструкции филь тра. После имплантации КФ конической формы с фикса цией на одном уровне типа «Зонтик», «Тюльпан» они возникали значительно реже по сравнению с фильтра ми с фиксацией на нескольких уровнях типа «Песочные часы», нитинолового Саймона и др.
Тромбоз вены доступа. Частота его возникновения прямо пропорциональна размеру инструментов для имплантации фильтра. После установки КФ Кимрей— Гринфилд через канюлю 29,5 Ртромбоз бедренной вены отмечен в 56% наблюдений. После имплантации уст ройства через канюли 12—14 F тромбоз вены доступа возник у 10% больных. После применения нитиноло вого фильтра Саймона, установленного в НПВ через канюлю 9 F, вена тромбировалась у 5,3% пациентов. Применение устройств для имплантации 6—8 F снизило частоту этого осложнения до минимума.
237
Сердечно-сосудистая хирургия
Перфорация НПВ отмечена при использовании большинства КФ с частотой в среднем 9% и разбросе от 0 до 50%. У абсолютного большинства больных перфорация стенок вены протекает бессимптомно. Однако имеются случаи пенетрации ножками фильтра аорты,двенадцатиперстной кишки, почечной лоханки, поджелудочной железы с возникновением ложной аневризмы аорты, язвы двенадцатиперстной кишки, гидронефроза, кисты поджелудочной железы, кишеч ной непроходимости, лечение которых требует хирур гического вмешательства. В результате перфорации НПВ возможны кровотечение и образование забрюшинной гематомы, а также сильные боли в поясничнокрестцовой области.
Миграция кава-фильтра считается значимой при его смещении на 2 и более сантиметров в дистальном или проксимальном направлении. Большинство миг раций клинически не проявляются. Наиболее опасно проксимальное смещение КФ. Мы наблюдали мигра цию кава-фильтров «РЭПТЭЛА» в правое предсердие и легочную артерию. Известны случаи попадания в правые отделы сердца и легочную артерию фильтров «Птичье гнездо» (4),«Антеор» (2), Кимрей—Гринфильда (1), «Баскет» Гюнтера (1), «Тюльпан» (1) и «TrapEase» (1). Причины миграции— ошибки в определении размера фильтра; нарастающая правожелудочковая недостаточ ность с увеличением просвета НПВ; эмболия в фильтр или его тромбоз с повышением венозного давления в подфильтровом пространстве; погрешности в методике имплантации; недостатки механизма фиксации уст ройства.
Фрагментация кава-фильтра. Разрушение филь тров большинство исследователей считают редким осложнением, не превышающим 1%. Однако в действи тельности оно встречается значительно чаще. Разлом КФ «Баскет» Гюнтера при трехгодичном наблюдении обнаружен в 77% случаев. Абсолютное число фрагмен тации КФ протекает бессимптомно и выявляется только при обследовании пациента.
Осложнения временных кава-фильтров (ВКФ)
обусловлены особенностями их конструкций. Из-за недостаточной фиксации, упругости якорного устройс тва и движений пациента фильтр изменял свое положе ние в сосуде у 5—7% больных, попадая в любой участок венозного русла от бедренной вены до правого предсер дия. Его смещение было косвенной причиной легочной эмболии, втом числе смертельной у 2,1% пациентов. Тромбоз ВКФ отмечен у 16—18% больных. Он возник или в результате первичного тромбообразования на поверхности ВКФ, или после попадания в него эмболов. Наличие тромба создает дополнительные трудности
впроцессе удаления фильтров. Гематомы являются следствием постоянного присутствия в вене якорно го устройства и тромболитической терапии, которая проводится более чем половине больных с ВКФ. Они отмечены у 2—36% больных. Нагноения встречались в 0,5—20% наблюдений. Наиболее вероятная причина их возникновения — якорное устройство и недостаточный уход.
Анализируя результаты и последствия постоянной имплантации КФ, следует отметить, что ее примене ние создает достаточно противоречивую ситуацию. Фильтр НПВ, на ранних стадиях сохраняющий здоровье
ижизнь больного, в отдаленные сроки может стать причиной осложнений различной степени тяжести: окклюзии НПВ, перфорации ее стенок и полых орга нов, фрагментации и миграции фильтра, каузалгии. Не исключено, что отрицательные последствия импланта ции КФ в отдельных случаях могут быть более значи мыми, чем польза от его применения. Предложенные
вкачестве альтернативы временные КФ не оправда ли себя. Коллективный опыт многих исследователей свидетельствует, что временные кава-фильтры имеют серьезные недостатки. Устройства, введенные через плечевые и особенно через бедренные вены, значи тельно ограничивают подвижность больного. Наличие «якоря» создает опасность септических осложнений и требует дополнительного ухода. Отсутствие надежной фиксации приводит к дислокации фильтра и, как следс твие, клеточной эмболии. Дополнительные трудности возникают при необходимости замены временного КФ на постоянный, особенно в случаях образования вокруг него тромба или при попадании в фильтр эмбола.
Стремление избавить больного от пожизненного присутствия инородного тела, недостатков и ослож нений постоянных и временных КФ стало стимулом для создания и использования в клинике съемных или удаляемых фильтров.
Удаляемый кава-фильтр — альтернатива постоянному
Съемные фильтры НПВ стали целенаправленно внед рять в практику в последние годы: «Тюльпан» Гюнтера в 1992, отечественные «Волан» в 1995 и «Зонтик» в 1997, «RNF» в 2002 г. Применение удаляемых филь тров в клинике Мейо увеличилось в 19 раз с 2002 по 2004 гг. Подтверждением значения удаляемых КФ служит факт разрешения FDA использовать в США для временной имплантации фильтры «Тюльпан» Гюнтера, «RNF», «OptEase». Использование различных моделей удаляемых КФ показало, что их установка в инфрл- и
238
Зндоваскулярные методы профилактики и лечения тромбоэмболии легочных артерий
Супраренальный отделы НПВ не вызывает трудностей. Техническое оснащение и методические приемы обес печивают их удаление у 88—100% больных, которым оно показано.
Основным условием удаления кава-фильтра из НПВ является устранение угрозы легочной эмболии.
Оно подразумевает полное или частичное удаление тромба с восстановлением проходимости вены; транс формацию флотирующего тромба в пристеночный; отсутствие проксимального распространения тромбоза, а также эмболов и тромбов, полностью заполняющих КФ; нормальное состояние центральной гемодинамики и отсутствие противопоказаний к антикоагулянтной терапии.
Для оценки состояния венозного русла и кава-филь тра непосредственно перед его удалением проводят дуплексное ультразвуковое сканирование или ком пьютерную томографию и обязательно — селективную флебографию. После анализа результатов обследова ния, подтверждающего устранение угрозы ТЭЛА, прини мают решение об изъятии КФ. Между тем все исследова тели отмечают значительное число фильтров, которые вынуждены оставлять в НПВ из-за сохраняющейся угро зы ТЭЛА, эмболии в фильтр, его тромбоза, технической неудачи или отказа больного. Их количество составляет от 25 до 86,9%. Современные технологии и лекарствен ные средства могут значительно повысить эффектив ность лечения флотирующих венозных тромбов и тем самым устранить угрозу ТЭЛА и способствовать увели чению числа больных, которым можно удалить КФ. Для этого применяют эндоваскулярную катетерную тромбэктомию (ЭКТ) с использованием тромбоэкстрактора «ТРЭКС» (000 «Комед», Россия) и других устройств для тромбэктомии, а также регионарный тромболизис (РТЛ), который во всех наших наблюдениях был успешным. Подчеркиваем, что речь идет только о селективном вве дении тромболитика непосредственно в тромб, что сни жает риск геморрагических осложнений. Значительные перспективы повышения эффективности антикоагу лянтной терапии флотирующих тромбозов связаны с низкомолекулярными гепаринами.
Определенные трудности для удаления КФ создают попадание в них эмболов и образование на их повер хности тромбов. Для извлечения фильтров с эмболами диаметром до 10 мм были использованы проводящие канюли 20—22 F. Тромбоэкстрактор «ТРЭКС» обеспечи вает благоприятные возможности для эндоваскулярного удаления съемных КФ вместе с задержанными ими крупными тромбоэмболами и тромбами, возникшими вокруг них. Кроме того, при тромбозе фильтра реко мендуют проводить более длительный курс тромболи-
тической терапии и удаление тромботических масс с помощью аспирационных катетеров.
Необходимо подчеркнуть, что лечение, направлен ное на устранение источника эмболии, должно быть завершено в сроки, допустимые для удаления фильтра. Длительное время существовало мнение, что КФ можно извлечь из вены не позднее 10—14 дней после имплан тации. Однако дальнейшие наблюдения показали, что сроки удаления КФ могут быть значительно увеличены. КФ «Зонтик» был легко удален в сроки до 9 недель. Имеются сообщения об удалении съемных фильтров ALN на 282-й день, «RNF» на 419-й и «Тюльпан» на 465-й день. Следует отметить, что на браншах КФ, извлечен ных из НПВ в поздние сроки, обнаружены фрагменты эндотелия, и было применено значительное усилие, которое недопустимо из-за риска повреждения вены.
Современные конструкции удаляемых КФ предо ставляют большие сроки для ликвидации угрозы ТЭЛА. Однако ее следует устранять в минимально короткое время, помня о том, что чем раньше извлечен КФ, тем меньше вероятность травмы НПВ.
Удаляя кава-фильтр, необходимо обезопасить боль ного от повторения тромбоэмболических состояний
иугрозы легочной эмболии в будущем. Они будут менее вероятны при нормализации системы гемостаза после его временного нарушения, вызванного травмой, операцией, физическим перенапряжением или при емом контрацептивов; восстановлении интенсивного ламинарного кровотока и проходимости магистральных вен таза и нижних конечностей; отсутствии факторов риска рецидива флеботромбоза; активном поведении
исохранении подвижности больного, имеющего перс пективу на длительную жизнь. Большинство исследо вателей считают необходимым применять временную имплантацию в первую очередь молодым людям. Очень осторожно следует решать вопрос об удалении филь тра у пациентов, перенесших легочную эмболию, т.к.
уних возможно замедление венозного кровотока, что чревато рецидивом тромбоза. Кроме того, у этих боль ных даже небольшая повторная эмболия может стать фатальной. Поэтому показания к удалению КФ у них необходимо устанавливать, учитывая объем поражения легочного артериального русла и состояние централь ной гемодинамики.
Использование съемных фильтров расширяет воз можности не только в комплексной профилактике ТЭЛА, но и в лечении тромбозов в системе НПВ. Поэтому предлагаем использовать следующую тактику эндоваскулярной профилактики ТЭЛА и лечения ТГВ:
•всем больным, соответственно существующим по казаниям, устанавливают съемный КФ;
239
Сердечно-сосудистая хирургия
•под защитой КФ проводят интенсивное лечение эмболоопасного тромбоза с применением тромбэктомии, регионарного тромболизиса, прямых и непрямых антикоагулянтов;
•при устранении угрозы ТЭЛА, восстановлении про ходимости магистральных вен, нормализации сис темы гемостаза, отсутствии факторов ретромбоза КФ удаляют в допустимые для этого сроки;
•если лечение эмболоопасного тромба было не эффективным, сохраняются явления гиперкоауляции, имеются факторы развития ретромбоза, то КФ оставляют для постоянной имплантации;
•независимо от результатов лечения тромбоза и при отсутствии противопоказаний пациенты дли тельно получают непрямые антикоагулянты под наблюдением врача.
Эта тактика профилактики ТЭЛА и лечения эмболоопасных тромбозов, проведенная в отобранной группе больных с применением КФ «Зонтик», оправдала себя.
Временная имплантация с использованием съемных или удаляемых КФ обеспечивает надежную профилак тику ТЭЛА в процессе лечения и избавляет больных от поздних осложнений, свойственных постоянным филь трам. Применение съемных КФ — одно из перспектив ных направлений в усовершенствовании профилактики ТЭЛА. Более широкое внедрение временной импланта ции удаляемых КФ в клиническую практику находится в прямой зависимости от улучшения лечения венозных тромбозов, эффективности прогнозирования ретромбозов, уточнения показаний и противопоказаний, оптими зации конструкции КФ, включая создание «деградиру ющих» фильтров.
Эндоваскулярное восстановление проходимости вен при тромбозах подвздошно-бедренного
и кавального сегментов
Большинство сосудистых хирургов практически отказалось от оперативного лечения илиофеморального венозного тромбоза из-за большого количества послеоперационных ретромбозов. АКТ при тромбо зах этой локализации не может предотвратить посттромбофлебитическую болезнь почти у 25% больных. Положительные сдвиги в радикальном лечении острых окклюзии бедренных, подвздошных и нижней полой вен стали возможны благодаря методам эндоваскулярной хирургии: регионарному тромболизису, механической
тромбэктомии, баллонной ангиопластике и стентированию. Выбор метода внутрисосудистого вмешательства определяется сроками заболевания, локализацией и особенностями тромба, характером окклюзии. В период до 10 дней с момента появления симптомов показано проведение РТЛ. В более поздние сроки до 4—6 недель, когда вероятность успеха только тромболизиса мала, его дополняют баллонной ангиопластикой и стентированием. Для удаления флотирующих тромбов нижней полой и подвздошных вен используют эндоваскулярную катетерную тромбэктомию устройством «ТРЗКС».
Эндоваскулярное лечение начинают только после уточнения диагноза ультразвуковым и/или рентгеноконтрастным исследованием вен конечности и таза. В качестве доступа в зависимости от их проходимос ти используют ипсилатеральные подколенную, реже бедренную и заднюю большеберцовую вены. Правую внутреннюю яремную и подключичные вены применяют при тромбозах НПВ.
Регионарный тромболизис (РТЛ). Его цель — быс трое устранение тромба, сохранение функции клапа нов, предупреждение ТЭЛА и ПТБ. Введение тромболитика непосредственно в тромбы повышает эффектив ность лечения, снижает дозу препарата, уменьшает до минимума риск системного фибринолиза и опасность геморрагических осложнений. Проведение РТЛ пока зано больным с острым тромбозом магистральных вен нижних конечностей и таза при продолжительности заболевания до 10 дней и сохранении проходимости глубоких вен голени. Тромболизис в ранние сроки поз воляет сохранить функцию клапанов.
Противопоказания к РТЛ включают кровотечения различной локализации и этиологии, беременность и недавние роды, ближайший послеоперационный пери од, геморрагический инсульт, артериальное давление 180/100 мм рт. ст. и выше и др.
РТЛ состоит из нескольких этапов: чрескожного введения катетера 4—5 F под контролем ультразвука в вену; флебографии для определения дистальной и проксимальной границ окклюзии; внедрения в тромботические массы катетера с боковыми отверстиями; длительной инфузии тромболитиков непосредствен но в тромбы; контрольной флебографии и удаления катетера. Для РТЛ применяют препараты стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена. Последнему отдают предпочтение, т.к. применение уро киназы вызывает опасения из-за возможного вирусного загрязнения, а стрептокиназа грозит аллергическими и
• относительно частыми геморрагическими осложнения ми. Начальную дозу rt-PA вводят на всем протяжении тромба, перемещая катетер с боковыми отверстиями.
240