Алгоритм наложения восьмиобразной повязки на голеностопный сустав
Усадить пациента.
Вымыть руки. Надеть перчатки.
Взять бинт.
Встать со стороны повреждённой конечности, лицом к пациенту.
Наложить 2-3 закрепляющих тура на область нижней трети голени над голеностопным суставом.
Провести бинт через сгибательную поверхность сустава на стопу.
Наложить 2 тура вокруг стопы.
Провести бинт через сгибательную поверхность сустава на голень, закрыв 2/3 предыдущего тура. Поверх последнего тура наложить закрепляющий.
Провести бинт через сгибательную поверхность сустава на стопу, пройти вокруг стопы, закрыв 2/3 предыдущего тура.
Вывести бинт через сгибательную поверхность сустава на голень.
Восьмиобразные туры повторить несколько раз с переплетом их на тыле стопы и с закреплением на голени.
Бинт фиксировать круговыми турами над голеностопным суставом.
Снять перчатки. Вымыть руки.
Оценочный лист (чек-лист)
Дата « » 20 г. Номер аккредитуемого
Проверяемый практический навык: восьмиобразнаяповязканаголеностопныйсустав
№ п/п |
Перечень практических действий |
Форма представления |
Отметка о выполнении да/нет |
1. |
Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль «Здравствуйте, меня зовут Ф.И.О., я медработник» |
Сказать |
|
2. |
Попросить пациента представиться «Назовите, пожалуйста, Ф.И.О. и возраст» |
Сказать |
|
3. |
Сверить Ф.И.О. пациента с листом назначений «Сверяю с листом назначений» |
Сказать |
|
4. |
Сообщить пациенту о назначении врача и цель процедуры «Вам назначено наложение повязки на голеностопный сустав с целью создания неподвижности» |
Сказать |
|
5. |
Объяснить ход процедуры «Вам нужно сесть на кушетку, освободить голень и стопу от обуви и одежды, положить ногу на стул, я могу вам в этом помочь. Если во время манипуляции появится боль или другие неприятные ощущения, прошу сразу сообщить мне» |
Сказать |
|
6. |
Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру «Надеюсь, Вы согласны на проведение манипуляции?», «Пациент согласен» |
Сказать |
|
7. |
Предложить или помочь пациенту занять удобное положение, сидя на кушетке, положить конечность на стул, придать возвышенное положение «Помогаю пациенту освободить ногу от одежды, сесть на кушетку, положить ногу на стул, под голень подкладываю валик» «Иван Иванович, Вам удобно?» «Пациенту удобно» |
Сказать |
|
|
Подготовка к проведению процедуры: |
|
|
8. |
Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком) по технике европейского стандарта EN 1500 «Обрабатываю руки гигиеническим способом антисептиком до полного впитывания по технике европейского стандарта EN 1500» |
Сказать |
|
9. |
Надеть нестерильные перчатки «Надеваю перчатки» |
Выполнить/Сказать |
|
10. |
Выложить на манипуляционный стол бинт, ножницы
ширина бинта выбрана правильно, в соответствии с условием задания «Готовлю бинт и ножницы» |
Выполнить/Сказать |
|
|
Проведение процедуры: |
|
|
11. |
Наложить 2 – 3 тура на область нижней трети голени над голеностопным суставом
закрепляющие туры бинтования выполнены правильно, в соответствии с условием задания |
Выполнить |
|
12. |
Провести бинт через сгибательную поверхность сустава на стопу |
Выполнить |
|
13. |
Наложить 2-3 тура вокруг стопы |
Выполнить |
|
14. |
Провести бинт через сгибательную поверхность сустава на голень |
Выполнить |
|
15. |
Наложить следующие 2-3 тура, закрывая предыдущие на 2/3 |
Выполнить |
|
16. |
Провести бинт через сгибательную поверхность на стопу |
Выполнить |
|
17. |
Наложить 2-3 тура вокруг стопы, закрывая предыдущие на 2/3 |
Выполнить |
|
18. |
Восьмиобразные туры повторить несколько раз с переплетом их на тыле стопы |
Выполнить |
|
|
соотношение последовательности наложения туров бинтования правильное |
|
|
19. |
Вывести бинт через сгибательную поверхность сустава на голень и фиксировать на голени круговыми турами над голеностопным суставом
повязка плотно прилегает к телу пациента, не спадает |
Выполнить |
|
20. |
Закрепить повязку
завершение бинтования правильное, повязка закреплена, в соответствии с условием задания |
Выполнить |
|
|
Завершение процедуры: |
|
|
21. |
Уточнить у пациента его самочувствие «Иван Иванович, манипуляция завершена, как Вы себя чувствуете?» «Пациент не жалуется» |
Выполнить/Сказать |
|
22. |
Помочь пациенту принять удобное положение «Помогаю пациенту опустить ногу вниз и сесть удобно на кушетке, убираю валик и стул» |
Выполнить/Сказать |
|
23. |
Снять перчатки, поместить перчатки в емкость для отходов класса «Б» |
Выполнить |
|
24. |
Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком) по технике европейского стандарта EN 1500 «Обрабатываю руки гигиеническим способом кожным антисептиком до полного впитывания по технике европейского стандарта EN 1500» |
Выполнить/Сказать |
|
25. |
Сделать запись в медицинской документации «Делаю запись в медицинской документации» |
Выполнить/Сказать |
|
26. |
Попрощаться с пациентом, пожелать выздоровления «Иван Иванович, до свидания, поправляйтесь» |
Сказать |
|
27. |
эргономичное положение аккредитуемого при выполнении манипуляции |
Выполнить |
|
28. |
направление бинтования всех туров правильное, бинт раскатывается по бинтуемой поверхности |
Выполнить |
|
29. |
повязка полностью закрывает анатомическую область, аккуратно наложена, эстетично выглядит |
Выполнить |
|
30. |
повязка не нарушает кровообращение лимфообращение |
Выполнить |
|
|
|
общее количество «Да» |
|
Техника наложения косыночной повязки на верхнюю конечность
Наложение иммобилизационных шин.
Проверяемый практический навык: техника транспортной иммобилизации конечностей.
№ п/п |
Перечень практических действий |
Форма представления |
Примерный текст комментариев |
Набранные баллы (макс. 1) |
|||
|
|
Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль. *(по возможности, учитывая неотложное состояние). |
Сказать |
«Здравствуйте! Я медицинская сестра/медицинский брат. Меня зовут (ФИО)» |
|
|||
|
|
Попросить пациента представиться. |
Сказать |
«Представьтесь пожалуйста! Как я могу к Вам обращаться |
|
|||
|
|
Сверить ФИО пациента с медицинской документацией (листом назначений). |
Сказать |
«Сверяю ФИО пациента с медицинской документацией. Пациент идентифицирован» |
|
|||
|
|
Сообщить пациенту о назначении врача. |
Сказать |
«Вам назначено наложение транспортной иммобилизации на конечность» |
|
|||
|
|
Объяснить ход и цель манипуляции. |
Сказать |
«Объясняю пациенту ход и цель выполняемой манипуляции» |
|
|||
|
|
Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. |
Сказать |
«У Вас нет возражений на выполнение данной манипуляции?» |
|
|||
|
|
Покрыть кушетку одноразовой простыней |
Выполнить |
|
|
|||
|
|
Предложить или помочь пациенту снять верхнюю одежду (при необходимости разрезать одежду при помощи ножниц Рихтера), занять удобное положение сидя или лежа на кушетки. |
Сказать |
«Пожалуйста, присаживайтесь, на кушетку, помогу принять для вас удобное положение» |
|
|||
Подготовка к проведению процедуры |
|
||||||
|
|
Обработать руки гигиеническим способом (раствором антисептика). |
Выполнить/Сказать |
«Обрабатываю руки гигиеническим способом» |
|
|||
|
|
Выложить на манипуляционный стол расходные материалы и инструменты. |
Выполнить |
|
|
|||
|
|
Проверить целостность упаковок перевязочного материала. |
Выполнить/Сказать |
«Герметичность упаковки не нарушена» |
|
|||
|
|
Проверить срок годности упаковок перевязочного материала. |
Выполнить/ Сказать |
«Срок годности соответствует сроку хранения» |
|
|||
|
|
Подготовить шины транспортные. |
Выполнить |
|
|
|||
|
|
Поместить упаковки в емкость для отходов класса «А» |
Выполнить |
|
|
|||
|
|
Надеть перчатки медицинские нестерильные. |
Выполнить |
|
|
|||
Выполнение процедуры |
|||||||
|
|
Встать так, чтобы быть лицом к пациенту и обеспечивать контроль его состояния. |
Выполнить |
|
|
|||
|
|
Осмотреть место травмы для определения характера повреждения |
Сказать |
«У пациента перелом конечности» |
|
|||
|
|
При наличии раны - обработать края раны антисептиком и наложить первичную повязку. |
Выполнить |
|
|
|||
|
|
При открытых переломах не производить вправление отломков. |
Сказать |
«При открытых переломах не провожу вправление отломков» |
|
|||
|
|
Провести обезболивание доступным методом (по назначению врача). |
Сказать |
«Выполняю обезболивание по назначению врача» |
|
|||
|
|
Придать конечности среднее физиологическое положение для уменьшения боли |
Выполнить |
|
|
|||
|
|
Отмоделировать шину на здоровой конечности. |
Выполнить/ Сказать |
«Моделирую шину на здоровой руке» |
|
|||
|
|
Провести иммобилизацию травмированной конечности – создать неподвижность костей в области перелома в том положении, которое она приняла после травмы. (накладывают шину и фиксируют при переломе бедра и плеча – 3 сустава, предплечье и голень – 2 сустава). |
Выполнить |
|
|
|||
|
|
Фиксировать короткими вязками все 3 шины в нескольких местах к конечности |
Выполнить |
|
|
|||
|
|
Фиксировать шину бинтом снизу вверх |
Выполнить |
|
|
|||
|
|
Приложить холод на место травмы. |
Выполнить |
|
|
|||
|
|
Следить за состоянием пострадавшего. |
Сказать |
«Имеются ли неприятные или болезненные ощущения в месте наложения шины?» |
|
|||
Завершение процедуры |
|||||||
|
|
Снять и поместить использованные перчатки в емкость для отходов класса «Б». |
Выполнить |
|
|
|||
|
|
Обработать руки гигиеническим способом. |
Выполнить/Сказать |
«Обрабатываю руки гигиеническим способом» |
|
|||
|
|
Уточнить у пациента его самочувствие. |
Сказать |
«Как Вы себя чувствуете?» «Пациент чувствует себя удовлетворительно» |
|
|||
|
|
Сообщить пациенту об окончании проведения иммобилизации. |
Сказать |
«Иммобилизация конечности выполнена» |
|
|||
|
|
Предложить пациенту остаться в удобном положении, на кушетке |
Сказать |
«Оставайтесь на кушетки до приезда СМП» |
|
|||
|
|
Сделать запись о результатах проведения иммобилизации в журнал. |
Выполнить/ Сказать |
«Делаю запись о результатах проведенной процедуры в медицинской документации» |
|
|||
|
|
Вызвать бригаду СМП для госпитализации пострадавшего |
Сказать |
«Вызываю СМП для госпитализации пострадавшего» |
|
|||
Наложение окклюзионной повязки.
Проверяемый практический навык: Наложение окклюзионной повязки
№ п/п |
Перечень практических действий |
Форма представления |
Примерный текст комментариев |
Набранный балл (макс.-1) |
|
|
Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, успокоить, обозначить свою роль |
Сказать |
«Здравствуйте! Я медицинская сестра. Меня зовут (ФИО)» |
|
|
|
Попросить пациента представиться |
Сказать |
«Представьтесь, пожалуйста. Как я могу к Вам обращаться?» |
|
|
|
Сверить ФИО пациента с представленным документом, удостоверяющим личность |
Сказать |
«Пациент идентифицирован» |
|
|
|
Сообщить пациенту о предстоящей процедуре |
Сказать |
«Я наложу Вам повязку на рану» |
|
|
|
Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру |
Сказать
|
«Вы согласны на выполнение данной процедуры?» «Пациент согласен на выполнение процедуры» |
|
|
|
Объяснить ход и цель процедуры |
Сказать |
«Повязка накладывается с целью предупреждения развития осложнений» |
|
Подготовка к проведению процедуры: |
||||
|
|
Придать пациенту удобное положение, обеспечить хороший доступ к ране |
Выполнить/ Сказать |
«Усаживайтесь, пожалуйста, удобно. Сейчас Вам удобно?» «Пациент занял удобное положение» |
|
|
|
Проверить герметичность и срок годности упаковки с пинцетом |
Выполнить/ Сказать |
«Герметичность не нарушена. Срок годности соответствует сроку хранения» |
|
|
|
Проверить герметичность и срок годности упаковки со стерильными марлевыми салфетками |
Выполнить/ Сказать |
«Герметичность не нарушена. Срок годности соответствует сроку хранения» |
|
|
|
Проверить герметичность и срок годности упаковки со стерильными перчатками |
Выполнить/ Сказать |
«Герметичность не нарушена. Срок годности соответствует сроку хранения» |
|
|
|
Проверить герметичность и срок годности индивидуального перевязочного пакета |
Выполнить/ Сказать |
«Герметичность не нарушена. Срок годности соответствует сроку хранения» |
|
|
|
Обработать руки гигиеническим способом |
Выполнить |
|
|
|
|
Надеть нестерильные перчатки |
Выполнить |
|
|
|
|
Освободить область наложения повязки от одежды |
Выполнить |
|
|
|
|
Налить раствор антисептика в мензурку |
Выполнить |
|
|
|
|
Вскрыть крафт-пакет с пинцетом, не дотрагиваясь до внутренней поверхности |
Выполнить |
|
|
|
|
Вскрыть крафт-пакет со стерильными салфетками |
Выполнить |
|
|
Выполнение процедуры: |
||||
|
|
В течение всей процедуры следить за состоянием пациента |
Сказать |
«Как Вы себя чувствуете?» «Пациент чувствует себя удовлетворительно» |
|
|
|
Вскрыть пакет перевязочный индивидуальный |
Выполнить |
|
|
|
|
Снять перчатки и сбросить их в пакет для медицинских отходов класса «Б» |
Выполнить |
|
|
|
|
Обработать руки гигиеническим способом |
Выполнить |
|
|
|
|
Надеть стерильные перчатки |
Выполнить |
|
|
|
|
Пинцетом извлечь стерильную салфетку из пакета |
Выполнить |
|
|
|
|
Сложить салфетку вдвое |
Выполнить |
|
|
|
|
Смочить салфетку на пинцете кожным антисептиком |
Выполнить |
|
|
|
|
Обработать кожу вокруг раны промокательными движениями раствором антисептика |
Выполнить |
|
|
|
|
Салфетку сбросить в непромокаемый пакет желтого цвета для медицинских отходов класса «Б» |
Выполнить |
|
|
|
|
Пинцетом извлечь стерильную салфетку из пакета |
Выполнить |
|
|
|
|
Сложить салфетку вдвое |
Выполнить |
|
|
|
|
Промокательными движениями просушить края раны |
Выполнить |
|
|
|
|
Салфетку сбросить в непромокаемый пакет желтого цвета для медицинских отходов класса «Б» |
Выполнить |
|
|
|
|
Стерильной стороной прорезиненной оболочки пакета перевязочного индивидуального плотно закрыть рану грудной стенки |
Выполнить |
|
|
|
|
Наложить обе подушечки пакета стороной, к которой не прикасались руками на прорезиненную оболочку |
Выполнить |
|
|
|
|
Марлевые подушечки укрепить циркулярными турами бинта |
Выполнить |
|
|
|
|
Бинт закрепить булавкой или путем завязывания тесемок |
Выполнить/ Сказать |
«Бинт закрепила булавкой» |
|
Завершение процедуры: |
||||
|
|
Поместить пинцет в емкость с дезинфицирующим раствором |
Выполнить |
|
|
|
|
Поместить упаковки от пинцета, стерильных перчаток, марлевых салфеток, индивидуального перевязочного пакета в отходы класса «А» |
Выполнить |
|
|
|
|
Поместить мензурку в емкость с дезинфицирующим средством |
Выполнить |
|
|
|
|
Снять перчатки |
Выполнить |
|
|
|
|
Поместить перчатки в отходы класса «Б» |
Выполнить |
|
|
|
|
Обработать руки гигиеническим способом |
Выполнить |
|
|
|
|
Узнать у пациента его самочувствие |
Сказать |
«Как Вы себя чувствуете?» «Пациент чувствует себя хорошо» |
|
|
|
Сделать запись о проведенной процедуре в медицинской документации |
Выполнить/ Сказать |
«Делаю запись о проведенной процедуре в медицинской документации» |
|
|
Итоговое количество баллов (максимально 43 балла) |
|
||
Алгоритм оказания помощи при полной обструкции верхних дыхательных путей у взрослых.
Проверяемый практический навык: Удаление инородного тела из дыхательных путей при сохраненном сознании
№ п/п |
Перечень практических действий |
Форма представления |
Примерный текст комментариев |
Набранный балл (макс. 1 балл) |
1 |
Убедиться, что пострадавший в сознании, обратиться к нему |
Сказать |
«Вам трудно дышать? Вы подавились? Если да, кивните» |
|
2 |
Инструктировать пострадавшего кашлять |
Сказать |
«Покашляйте, пожалуйста» |
|
Если кашель не дал эффекта, нанесите 5 ударов по спине: |
||||
3 |
Встать сбоку от пострадавшего |
Выполнить |
|
|
4 |
Наклонить пострадавшего так, чтобы, когда предмет обструкции сместится, он должен выйти изо рта, а не провалится назад в дыхательные пути (правильное положение: вертикальное с наклоном туловища вперед и вниз) |
Выполнить |
|
|
5 |
Нанести до 5 резких ударов основанием ладони между лопатками пострадавшего |
Выполнить |
|
|
Если 5 ударов в спину не дали эффекта, сделать 5 абдоминальных толчков: |
||||
6 |
Встать позади пострадавшего |
Выполнить |
|
|
7 |
Обхватить пострадавшего обеими руками в области верхней части живота |
Выполнить |
|
|
8 |
Наклонить пострадавшего вперед и вниз |
Выполнить |
|
|
9 |
Сжать свою руку в кулак и поместить его пострадавшему в области между пупком и мечевидным отростком грудины (строго по средней линии) той стороной, где расположен прижатый к кулаку большой палец |
Выполнить |
|
|
10 |
Обхватить руку в кулаке другой рукой |
Выполнить |
|
|
11 |
Сделать резкий толчок внутрь и вверх, повторить действие 5 раз |
Выполнить |
|
|
12 |
Если обструкцию разрешить не удалось, повторите 5 ударов по спине и 5 толчков в живот |
Выполнить |
|
|
Завершение испытания: |
||||
13 |
Если пострадавший теряет сознание, аккуратно положить его на спину на твердую ровную поверхность, вызвать службу скорой помощи по номеру 112 и начинать СЛР с компрессий грудной клетки |
Выполнить |
|
|
Итоговое количество баллов (максимально 13 баллов) |
|
|||
Алгоритм оказания помощи при полной обструкции верхних дыхательных путей у детей до 1 года.
Выполните следующую последовательность действий, сидя или стоя на коленях, разместив ребенка на бедре:
1.Положите ребенка на предплечье своей руки, лицом вниз, опустив его голову ниже грудной клетки. Осторожно, чтобы избежать сдавления мягких тканей глотки поддерживайте голову ребенка за челюсть. Предплечья разместите на бедре, чтобы было легче держать ребенка.
2.Выполните 5 похлопываний между лопаток, используя основание ладони, с достаточной силой, для того чтобы вытолкнуть инородное тело.
3.После проведения 5 похлопываний по спине расположите руку, которая проводила удары, на спине ребенка, таким образом, чтобы ладонь поддерживала затылок.
4.Поверните ребенка как единое целое на спину, осторожно поддерживая голову и шею двумя руками. Держите ребенка в позиции на спине на предплечье, а само предплечье с ребенком разместите на бедре. Держите голову ребенка ниже, чем его тело, и продолжайте поддерживать затылок ребенка рукой.
5.Сделайте 5 быстрых нажатий на грудную клетку, направленных к спине, таким же образом как делается ЗМС. Давление осуществляйте на нижнюю треть грудины, в точке расположенной приблизительно на один палец ниже межсосковой линии. Проводите надавливания на грудную клетку с частотой приблизительно 1 раз в секунду, чтобы каждое движение искусственно вызывало кашель, который способствовал бы удалению инородного тела.
6.Продолжайте удары по спине и сжатия грудной клетки до тех пор, пока предмет не очутится у вас в ладони или пока ребенок не потеряет сознание.
Помощь ребенку первого года жизни без сознания при обструкции дыхательных путей инородным телом.
У ребенка с обструкцией дыхательных путей инородным телом в бессознательном состоянии следует выполнить следующую последовательность действий:
1.Обеспечьте проходимость дыхательных путей, выведя язык и челюсть, и найдите предмет во рту или глотке. Если Вы видите предмет, уберите его, если же он не визуализируется, никаких действий вслепую проводить не следует.
2.Поддерживая проходимость дыхательных путей, разогнув голову и выведя подбородок, необходимо сделать искусственное дыхание. В случае неэффективности искусственного дыхания, поменяйте положение головы и продолжите вентиляцию.
3.Если после этого дыхание все еще неэффективно, выполните 5 похлопываний по спине и 5 нажатий на грудную клетку.
4.Повторяйте шаги с первого по третий до тех пор, пока предмет не вылетит и проходимость дыхательных путей не восстановится.
5.Если искусственное дыхание эффективно продолжайте СЛР или поместите ребенка в восстановительное положение (рис. 12) если у него восстановилось адекватное самостоятельное дыхание.
Техника перевода в стабильное боковое положение.
Существуют различные варианты бокового стабильного положения, каждый из которых должен обеспечивать положение тела пострадавшего на боку, свободный отток рвотных масс и секретов из ротовой полости, отсутствие давления на грудную клетку (Рис. 19):
1. снять с пострадавшего очки и положить их в безопасное место;
2. опуститься на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе его ноги выпрямлены;
3. ближнюю к спасателю руку пострадавшего отвести в сторону до прямого угла к туловищу и согнуть в локтевом суставе таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху;
4. вторую руку пострадавшего переместить через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удерживать у ближней к спасателю щеки пострадавшего;
5. второй рукой захватить дальнюю от спасателя ногу пострадавшего чуть выше колена и потянуть ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности;
6. удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке, потянуть пострадавшего за ногу и повернуть его лицом к спасателю в положение на бок;
7. согнуть бедро пострадавшего до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах;
8. чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и обеспечить отток секретов, отклонить голову пострадавшего назад. Если необходимо сохранить достигнутое положение головы, поместить руку пострадавшего под щеку;
9. проверять наличие нормального дыхания каждые 5 мин;
10. перекладывать пострадавшего в боковое стабильное положение на другом боку каждые 30 мин во избежание синдрома позиционного сдавления.
Техника выполнения тройного приема Сафара.
Алгоритм действия:
1. Запрокидывание головы: Для выпрямления дыхательных путей. - реаниматор одну руку кладет на лоб пострадавшего и давит ладонью до максимального запрокидывания головы назад, другой рукой поднимает сзади шею.
2. Выдвижение нижней челюсти вперед: Для профилактики западения языка.- кончики пальцев помещайте под подбородок и поднимайте его так, чтобы верхние и нижние зубы находились в одной плоскости. Держите 1-ый палец ниже основания передних зубов, 2-м пальцем - за подбородочную область, 3-5 пальцами фиксируйте нижнюю челюсть. Оттесните нижнюю челюсть книзу, сместите кпереди. Ладонь другой руки продолжает находится на лбу пострадавшего.
3. Открытие рта: Для вдувания воздуха в дыхательные пути пострадавшего. Все эти приемы обеспечивают натяжение мышц дна полости рта, за счет чего язык фиксируется и не западает. При любом бессознательном состоянии, а тем более при клинической смерти, мышцы расслабляются и язык западает, перекрывая вход в гортань и препятствует вдуванию воздуха в легкие пострадавшего.
Техника ИВЛ мешком Амбу.