Кишкун А.А

402 ■ Глава 7

Ревматоидный фактор в сыворотке крови

Референтные величины концентрации ревматоидного фактора в сыворотке крови при определении методом нефелометрии — менее 14 МЕ/мл.

Ревматоидный фактор — аутоантитела IgG, IgM, IgA или IgE классов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG. Он образуется в результате стимуляции агрегированным модифицированным IgG или за счёт воздействия экзогенного перекрёстнореагирующего Аг при нарушении иммунорегуляции. Комплекс IgG + ревматоидный фактор не фагоцитируется, откладывается

впериваскулярном пространстве, стимулируя клеточно-опосредованные цитотоксические реакции, что приводит к возникновению воспаления.

Повышение концентрации ревматоидного фактора в крови характерно для ревматоидного артрита (до 90% больных); зависимости титра ревматоидного фактора от продолжительности заболевания не выявлено. Обнаружение ревматоидного фактора при наличии соответствующей клинической картины подтверждает диагноз ревматоидного артрита, но возможны его серо-

негативные формы. Повышение титра ревматоидного фактора определяют не ранее чем через 6−8 нед после клинических проявлений. Отрицательный результат исследования не всегда позволяет исключить диагноз. Присутствие ревматоидного фактора у больных с установленным диагнозом ревматоидного артрита указывает на тяжёлую форму заболевания (протекает с выраженным воспалительным процессом в суставах, зачастую с их деструкцией). Ревматоидный фактор может быть обнаружен в низких титрах при инфекционном мононуклеозе, острых воспалительных процессах, СКВ с поражением суставов, синдроме Шёгрена, саркоидозе, гепатите.

Повышение концентрации ревматоидного фактора возможно при синдроме Фелти — особой форме ревматоидного артрита, характеризующейся лейкопенией и острым началом; при синдроме Стилла (тест положителен

в20% случаев заболевания) — юношеской форме ревматоидного артрита, который клинически протекает как синдром Фелти, но в отличие от него сопровождается лейкоцитозом.

Антистрептолизин О в сыворотке крови

Референтные величины антистрептолизина О (АСЛО) в сыворотке крови: взрослые — менее 200 МЕ/мл, дети — до 150 МЕ/мл.

Инфекции, обусловленные стрептококком группы А, всегда вызывают специфический иммунный ответ — значительное повышение титра АТ по крайней мере к одному из внеклеточных стрептококковых Аг — стрептолизину О, дезоксирибонуклеазе В, гиалуронидазе или никотинамид-аде- ниндинуклеотидазе.

АСЛО — АТ против стрептококкового гемолизина О. АСЛО — маркёр острой стрептококковой инфекции. Концентрация АСЛО повышается в острый период инфекции (7−14-й день) и снижается в период реконвалесценции и выздоровления. В клинической практике определение АСЛО используют для наблюдения за динамикой ревматического процесса. Титр АСЛО повышается у 80−85% больных с ревматической лихорадкой. Диагностическое значение имеет стойкое значительное повышение активности АСЛО. К 3-й неделе заболевания ревматизмом титр значительно повышается, достигая максимума к 6−7-й неделе. При благоприятном течении

Иммунологические исследования ■ 403

процесса к 4−8-му месяцу концентрация АСЛО снижается до нормы. Под влиянием проводимой терапии эти сроки могут сократиться. Отсутствие снижения концентрации АСЛО к 6-му месяцу заболевания позволяет предположить возможность рецидива. Стойкое и длительное повышение активности после ангины может быть предвестником ревматического процесса. В 10−15% случаев ревматизма повышения концентрации АСЛО не определяется.

Повышение АСЛО находят у некоторых больных с ревматоидным артритом, однако уровень его повышения при этом заболевании ниже, чем при ревматизме. При выделении β-гемолитических стрептококков группы А повышенные титры АСЛО выявляют у 40−50% бактерионосителей.

Увеличение титров АСЛО обнаруживают у половины больных острым гломерулонефритом, развивающимся после стрептококковой инфекции.

В большинстве случаев острый ревматизм или острый постстрептококковый гломерулонефрит развиваются в период от 1 нед до 1 мес от начала инфекции; в среднем латентный период составляет 18 дней для ревматизма, 12 дней для гломерулонефрита после инфекции глотки и до 2−3 нед после кожных инфекций. Поэтому наиболее вероятно выявить подъём концентрации АСЛО и других АТ в первые 2−3 нед от начала заболевания.

Кожные стрептококковые инфекции часто вызывают слабую продукцию АСЛО, вероятно, из-за ингибирующего воздействия на АСЛО ХС и ряда связанных с кожей липидов.

Всегда следует помнить, что приём антибиотиков в острую фазу стрептококковой инфекции значительно снижает выраженность иммунного ответа, и увеличение концентрации АСЛО может быть незначительным.

С-реактивный белок в сыворотке крови

Референтные величины концентрации С-реактивного белка (CРБ) в сыворотке крови — менее 5 мг/л.

CРБ — белок, состоящий из 5 идентичных, нековалентно связанных друг с другом кольцевых субъединиц. CРБ определяется в сыворотке крови при различных воспалительных и некротических процессах и является показателем острой фазы их течения. Свое название он получил из-за способности преципитировать С-полисахарид клеточной стенки пневмококка. Синтез CРБ как белка острой фазы происходит в печени под влиянием ИЛ-6 и других цитокинов.

CРБ усиливает подвижность лейкоцитов. Связываясь с Т-лимфоцитами, он влияет на их функциональную активность, инициируя реакции преципитации, агглютинации, фагоцитоза и связывания комплемента. В присутствии кальция CРБ связывает лиганды в полисахаридах микроорганизмов и вызывает их элиминацию.

Повышение концентрации CРБ в крови начинается в течение первых 4 ч от момента тканевого повреждения, достигает максимума через 24−72 ч

иснижается в ходе реконвалесценции. Повышение концентрации CРБ — самый ранний признак инфекции, а эффективная терапия проявляется её снижением. CРБ отражает интенсивность воспалительного процесса,

иконтроль за ним важен для мониторинга этих заболеваний. Содержание

CРБ при воспалительном процессе может повышаться в 20 раз и более. Концентрация CРБ в сыворотке крови выше 80−100 мг/л свидетельствует о бактериальной инфекции или системном васкулите. При активном ревмати-

404 ■ Глава 7

ческом процессе повышение CРБ обнаруживают у большинства больных. Параллельно со снижением активности ревматического процесса уменьшается и содержание CРБ. Положительная реакция в неактивной фазе может быть обусловлена очаговой инфекцией (хронический тонзиллит).

Ревматоидный артрит также сопровождается повышением CРБ (маркёр активности процесса), вместе с тем его определение не может помочь

вдифференциальной диагностике между ревматоидным артритом и ревматическим полиартритом. Концентрация CРБ находится в прямой зависимости с активностью анкилозирующего спондилита. При СКВ (особенно

вслучае отсутствия серозита) концентрация CРБ обычно не повышена.

При ИМ CРБ повышается через 18−36 ч после начала заболевания, к 18−20-му дню снижается и к 30−40-му дню приходит к норме. Высокие уровни CРБ при ИМ (а также при остром нарушении мозгового кровообращения) — прогностически неблагоприятные признаки. При стенокардии он остаётся

впределах нормы. CРБ необходимо рассматривать, как показатель активного атероматоза и тромботических осложнений у больных нестабильной стенокардией.

При отёчном пакреатите обычно концентрация CРБ в пределах нормы, но она значительно повышается при всех формах панкреонекроза. Установлено, что величины CРБ выше 150 мг/л свидетельствуют о тяжёлом (панкреонекроз) или осложнённом остром панкреатите. Исследование CРБ имеет важное значение для определения прогноза острого панкреатита. Предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов исследования CРБ для определения неблагоприятного прогноза острого панкреатита при точке разделения более 100 мг/л составляет 73%.

После хирургических вмешательств концентрация CРБ повышается в ранний послеоперационный период, однако начинает быстро снижаться при отсутствии инфекционных осложнений.

Синтез CРБ усиливается при опухолях различных локализаций. Повышение концентрации CРБ в крови отмечают при раке лёгкого, предстательной железы, желудка, яичников и других опухолей. Несмотря на свою неспецифичность, CРБ совместно с другими онкомаркёрами может служить тестом для оценки прогрессирования опухоли и рецидива заболевания.

Существует сильная корреляция между степенью повышения CРБ и СОЭ, однако CРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ.

Повышение концентрации CРБ характерно для ревматизма, острых бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, эндокардита, ревматоидного артрита, туберкулёза, перитонита, ИМ, состояний после тяжёлых операций, злокачественных новообразований с метастазами, множественной миеломы.

Уровень CРБ существенно не возрастает при вирусной и спирохетной инфекции. Поэтому в отсутствие травмы очень высокие значения CРБ

вбольшинстве случаев указывают на наличие бактериальной инфекции. При интерпретации результатов определения концентрации CРБ необхо-

димо учитывать, что для вирусных инфекций, метастазов злокачественных опухолей, вялотекущих хронических и ряда ревматических заболеваний характерно повышение уровня CРБ до 10−30 мг/л. Бактериальные инфекции, обострение некоторых ревматических заболеваний (например, ревматоидный артрит) и повреждение тканей (хирургическая операция, ИМ)

406 ■ Глава 7

большинство вирусов человека тропны к эндотелию сосудов. Персистируя

вних, вирусы вызывают морфологические и функциональные изменения клеток; происходящее при этом разрушение основной мембраны стенок сосудов, обусловленное повреждением эндотелия, ведёт к активации XII фактора (Хагемана) свёртывающей системы крови и развитию гиперкоагуляции, а также выработке аутоантител. Аутоантитела блокируют белки мембраны эндотелия (протеин С, S, тромбомодулин), которые препятствуют тромбообразованию, подавляют активацию компонентов коагуляционного каскада, ингибируют продукцию АТIII и простациклина, оказывают непосредственное повреждающее действие на эндотелиальные клетки сосудов. Взаимодействие АТ с фосфолипидами клеточных мембран приводит к конформационным и метаболическим изменениям

вмембранах, нарушению функции клеток, стазу крови в капиллярах и венулах, тромбозу.

Уодних больных АФС проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других — инсультом, у третьих — акушерской патологией или тромбоцитопенией. Частота АФС при различных состояниях представлена

втабл. 7-34.

Таблица 7-34. Частота АФС при различных состояниях [Alarcon-Segovia D. et al., 1987]

Критерии диагностики АФС были сформулированы в 1998 г. на VIII Международном симпозиуме по антифосфолипидным АТ в Саппоро (Япония) и представлены в табл. 7-35.

Таблица 7-35. Клинические и лабораторные критерии диагностики АФС

Иммунологические исследования ■ 407

Продолжение табл. 7-35

Антитела к кардиолипину в сыворотке крови

Референтные величины концентрации антикардиолипиновых АТ в сыворотке крови: IgG — менее 19 МЕ/мл; IgA — менее 15 МЕ/мл; IgM — менее 10 МЕ/мл.

Антикардиолипиновые АТ — АТ к фосфолипидам (кардиолипину — дифосфатидилглицеролу) клеточных мембран, ведущий показатель наличия АФС у больных. АТ к кардиолипину — основная фракция АТ к фосфолипидам. Определённый уровень аутоантител к кардиолипину присутствует в крови и здоровых людей, но при его повышении возникает качественно

408 ■ Глава 7

новое состояние в системе гемостаза. Эти АТ взаимодействуют с фосфолипидами мембран тромбоцитов и эндотелиальных клеток сосудов, вызывая их разрушение и способствуя возникновению тромбозов и тромбоэмболий.

Нарастание концентрации АТ — чувствительный и специфический лабораторный тест, характеризующий риск возникновения тромботических осложнений. Больных, у которых повышенная концентрация АТ к кардиолипину, относят к группе риска по возникновению тромбозов при различных заболеваниях. При беременности из-за тромбоэмболических повреждений трофобласта и плаценты возможны гибель плода, выкидыш, отслойка плаценты, гипотрофия и гипоксия плода.

При диагностике АФС определяют АТ класса IgG, IgA и IgM. При АФС чаще обнаруживают АТ класса IgG и IgA.

Содержание антикардиолипиновых АТ в крови может колебаться как спонтанно, так и в ответ на какие-либо патологические процессы в организме. При лечении АФС концентрация антикардиолипиновых АТ может меняться или оставаться на прежнем уровне.

Содержание АТ класса IgM наиболее быстро реагируют на эффективное лечение АФС (их уровень снижается). В низкой концентрации антикардиолипиновые АТ класса IgM могут присутствовать при ревматоидном артрите, синдроме Шёгрена, лекарственно-индуцированной красной волчанке, болезни Лайма и сифилисе.

Нарушения мозгового кровообращения, ассоциирующиеся с выработкой АТ к фосфолипидам, имеют ряд клинических особенностей: возникают в молодом возрасте, чаще у женщины, часто рецидивируют. АТ к фосфолипидам выявляют у 2,4−46% больных молодого возраста с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения (антикардиолипиновые АТ —

у60%, ВА — у 75%, одновременно те и другие — у 50−75%). Относительный риск развития инсультов, выкидышей или тромбозов

глубоких вен у больных с антикардиолипиновыми АТ в крови в 2−4 раза выше, чем у пациентов, у которых они отсутствуют.

Антикардиолипиновые АТ могут появляться при следующих заболеваниях: тромбоцитопении, гемолитической анемии, аутоиммунных заболеваниях, СКВ, ревматоидном артрите, ревматизме, узелковом полиартериите, ИМ, инсульте, нестабильной стенокардии, инфекциях (туберкулёз, лепра, стафилококковая, стрептококковая инфекции, корь, мононуклеоз, краснуха, ВИЧ-инфекция), артериальной гипертензии, облитерирующем эндартериите, системном атеросклерозе, угрозе развития тромботических осложнений, акушерской патологии с развитием АФС.

Волчаночный антикоагулянт в плазме крови

Референтные величины ВА в плазме крови — 0,8−1,2 усл. ед.

ВА относится к Ig класса IgG и представляет собой АТ против отрицательно заряженных фосфолипидов. Свое название он получил в связи с тем, что оказывает влияние на фосфолипидзависимые коагуляционные тесты и впервые был выявлен у больных с СКВ. Наличие ВА у больных можно заподозрить при необъяснимом удлинении АЧТВ, времени рекальцификации и, в меньшей степени, протромбинового времени при нормальных результатах всех других показателей коагулограммы. ВА обычно обнаруживают по удлинению у больных АЧТВ, при этом у них отсутствуют выраженные

Иммунологические исследования ■ 409

проявления кровоточивости, а в 30% развивается тромбоз, то есть прослеживается парадоксальное сочетание — удлинение АЧТВ и склонность к тромбозу. Механизм развития тромбоза у больных с ВА в настоящее время точно не установлен, однако известно, что антифосфолипидные АТ снижают продукцию простациклина эндотелиальными клетками за счёт ингибирования фосфолипазы А2 и протеина S и, таким образом, создают предпосылки к тромбообразованию. В настоящее время ВА рассматривается как значительный фактор риска у больных с необъяснимыми тромбозами и часто обнаруживается при различных формах патологии, особенно при системных, аутоиммунных заболеваниях, АФС, у больных ВИЧ-ин- фекцией (20−50%), у женщин с привычными выкидышами и внутриутробной гибелью плода, у больных с осложнениями лекарственной терапии. Приблизительно у 25−30% пациентов с ВА развиваются тромбоэмболии. При СКВ ВА выявляют у 34−44% больных, а среди больных, длительно получающих фенотиазин, — у 32%. У пациентов с ВА в крови часто отмечают ложноположительные результаты при исследовании на сифилис. Частота выявления ВА лучше коррелирует с риском тромбоза, чем частота выявления антикардиолипиновых АТ.

Выявление ВА основано на удлинении фосфолипидзависимых коагуляционных реакций. Однако в связи с отсутствием стандартизации этих исследований и неоднозначными результатами в 1990 г. субкомитет по ВА Международного общества по тромбозу и гемостазу рекомендовал основные принципы выявления ВА.

■I этап включает скрининговые исследования, основанные на удлинении фосфолипидзависимых коагуляционных тестов. С этой целью применяют такие тесты, как АЧТВ с минимальным содержанием фосфолипидов, который намного более чувствителен к присутствию ВА, нежели обычный АЧТВ; протромбиновое время с разведённым тканевым тромбопластином; время разведённого яда гадюки Рассела; каолиновое время. На основании удлинения скрининг-тестов судить о наличии ВА невозможно, поскольку оно может быть результатом циркуляции других антикоагулянтов, таких как специфические ингибиторы факторов свёртывания, ПДФ, парапротеины, а также дефицита факторов свёртывания крови или наличия в плазме гепарина или варфарина.

■II этап — коррекционная проба, подразумевает уточнение генеза удлинения скрининг-тестов. С этой целью исследуемая плазма смешивается с нормальной. Укорочение времени свёртывания свидетельствует о дефиците факторов свёртывания. Если же время не корригируется,

а в ряде случаев даже удлиняется, это свидетельствует об ингибиторной природе удлинения скрининг-тестов.

■ III этап — подтверждающая проба, цель которой заключается к выяснении природы ингибитора (специфический или неспецифический). Если при добавлении в исследуемую плазму избытка фосфолипидов время укорачивается — это свидетельство наличия ВА, если нет — в плазме присутствуют специфические ингибиторы факторов свёртывания крови.

Если первый скрининговый тест на ВА отрицателен, это ещё не свидетельствует об его отсутствии. Только при отрицательных результатах двух скрининговых тестов можно судить об отсутствии в плазме крови ВА.

410 ■ Глава 7

При оценке результатов исследования на ВА по АЧТВ с минимальным содержанием фосфолипидов необходимо ориентироваться на следующие данные: если результат исследования на ВА составляет 1,2−1,5 усл. ед., то ВА содержится в малых количествах, и его активность небольшая; 1,5−2 усл. ед. — ВА обнаруживается в умеренном количестве, и вероятность развития тромбоза значительно возрастает; более 2,0 усл. ед. — ВА присутствует в большом количестве и вероятность возникновения тромбоза очень велика.

Определение ВА и антикардиолипиновых АТ показано всем пациентам с признаками гиперкоагуляции, даже если АЧТВ у них не удлинено.

При назначении исследования на ВА необходимо отменить больному приём гепарина за 2 дня, пероральные антикоагулянты — за 2 нед до забора крови, так как присутствие этих препаратов в крови может давать ложноположительные результаты.

Диагностика аутоиммунных заболеваний

Аутоиммунными принято считать заболевания, в основе которых лежит иммунная реакция на собственные Аг тканей и органов.

При диагностике аутоиммунных заболеваний надо стремиться к исследованию всего спектра аутоантител, характерного для данного заболевания, так как некоторые аутоантитела присутствуют в крови только в острой фазе процесса и исчезают при ремиссии. При интерпретации результатов исследований следует помнить, что не всегда существует корреляция между остротой воспалительного процесса и титрами аутоантител.

Наиболее хорошо изучены эндокринопатии аутоиммунного генеза. Выявление в крови больного аутоантител при различных эндокринопатиях существенным образом расширяет представления о патогенезе заболевания, позволяет ещё в доклинической стадии заболевания проводить целенаправленную иммунокорригирующую терапию.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы

В патогенезе большинства заболеваний щитовидной железы (диффузный токсический зоб, токсический узловой зоб, первичный гипотиреоз и др.) решающую роль играют аутоиммунные процессы, поэтому диагностика их требует определения антитиреоидных АТ. В настоящее время в диагностике используют определение:

■тиреоидмикросомальных аутоантител;

■АТ к тиреоглобулину;

■аутоантител к тиреоидпероксидазе.

ТИРЕОИДМИКРОСОМАЛЬНЫЕ АУТОАНТИТЕЛА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

У здоровых людей тиреоидмикросомальные АТ не выявляют.

Определение АТ к микросомальной фракции щитовидной железы используют для диагностики аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза, при которых уровень АТ в крови повышается. АТ к микросомам щитовидной железы образуют иммунные комплексы на поверхности клеток, активируют комплемент и цитотоксические лимфоциты, что приводит к разрушению клеток и формированию воспалительного процесса в щитовидной железе.

Иммунологические исследования ■ 411

Аутоантитела при тиреоидите являются органоспецифическими. Уровень их коррелирует с тяжестью воспалительного процесса и может быть использован в качестве прогностического признака. Под воздействием эффективной терапии титр АТ снижается, но не восстанавливается до нормы из-за нарушения иммунорегуляции. При тиреоидите могут образовываться активирующие АТ, усиливающие функцию железы путём блокировки тиреотропных рецепторов. Их фиксация на рецепторах ТТГ вызывает аномальную клеточную активацию, что приводит к гипертиреозу.

Тиреоидмикросомальные аутоантитела появляются при тиреоидите Хашимото, гипотиреозе, базедовой болезни, раке щитовидной железы, тиреотоксикозе, после хирургических операций на щитовидной железе, приёма препаратов радиоактивного йода, пернициозной анемии, синдроме Шмидта, коллагенозах.

АУТОАНТИТЕЛА К ТИРЕОГЛОБУЛИНУ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Референтные величины концентрации аутоантител к тиреоглобулину в сыворотке крови — 0−51 МЕ/мл.

Аутоантитела к тиреоглобулину в сыворотке — АТ к предшественнику гормонов щитовидной железы. Они связывают тиреоглобулин, нарушая синтез гормонов и вызывая тем самым гипотиреоз.

Определение АТ к тиреоглобулину проводят для оценки выраженности аутоиммунных реакций при заболеваниях щитовидной железы. Повышение их содержания выявляют в большинстве случаев тиреоидита Хашимото, болезни Грейвса и идиопатической микседемы. В оценке результатов исследования важное значение имеет так называемая «пограничная» линия, которая составляет 70 МЕ/мл и используется для того, чтобы дифференцировать больных с эутиреодным состоянием и больных с тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса. У больных тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса содержание АТ к тиреоглобулину более 70 МЕ/мл выявляют у 85 и 62% больных соответственно. Специфичность этой границы для данных заболеваний составляет 97% [Gerchard W., Keller H., 1986]. У 55−85% больных аутоиммунным тиреоидитом концентрация АТ к тиреоглобулину в крови повышается до 600 МЕ/мл и более. Отсутствие АТ к тиреоглобулину у больных аутоиммунным тиреоидитом обусловлено либо наличием в крови комплексов тиреоглобулин−АТ, которые не реагируют с тиреоглобулином, либо образованием АТ к другому Аг.

АТ к тиреоглобулину обнаруживают у больных раком щитовидной железы (в 45% случаев) при наличии регионарных метастазов, пернициозной анемией (в 50%), СКВ (в 20% случаев).

АУТОАНТИТЕЛА К ТИРЕОИДПЕРОКСИДАЗЕ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Референтные величины концентрации аутоантител к тиреоидпероксидазе в сыворотке крови — 0−18 МЕ/мл.

Тиреоидпероксидаза — фермент, прочно связанный с гранулярной эндоплазматической сетью эпителиальных клеток фолликулов щитовидной железы. Она осуществляет окисление йодидов в фолликулах до активного йода и йодирование тирозина. В ходе дальнейшего окисления пероксидазой происходит сопряжение моно- и дийодтирозинов с образованием различных йодтиронинов, из которых в количественном отношении пре-