Кишкун А.А
.pdf342 ■ Глава 6
лиемию, а при острых отравлениях — гиперкалиемию. Большинство симптомов токсического действия дигоксина возникают при его концентрации в крови 3−5 нг/мл (3,8−6,4 нмоль/л). Более высокие концентрации, как правило, являются следствием неправильного забора крови на исследования.
Таблица 6-1. Клиническое использование сердечных гликозидов [Каркищенко Н.Н., 1996]
Параметры |
Дигоксин |
Дигитоксин |
|
|
|
|
|
Период полувыведения, ч |
38 |
168 |
|
Терапевтическая концентрация, |
0,8−2,0 |
14−26 |
|
нг/мл |
|||
0,125−0,5 |
0,05−0,2 |
||
Суточная доза, мг |
|||
Доза для быстрой дигитализации |
0,5−0,75 мг каждые 8 ч, |
0,2−0,4 мг каждые 8 ч, |
|
|
разделив на 3 дозы |
разделив на 3 дозы |
|
Время наступления |
3−6 |
6−12 |
|
максимальной концентрации, ч |
|
|
Правила забора крови на исследования. Материал для исследования — сыворотка крови. Образец крови лучше забирать через 12−24 ч после приёма последней дозы препарата. Гемолиз крови приводит к повышению результатов исследования.
Мониторинг концентрации дигоксина в крови следует проводить у пациентов, имеющих следующие факторы риска:
■нарушения электролитного состава крови (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия);
■сопутствующая патология (болезни почек, гипофункция щитовидной железы);
■приём дигоксина совместно с другими препаратами (диуретики, хини-
дин, β-адреномиметики).
Клинические признаки передозировки препарата — тошнота, рвота, диарея, анорексия, головные боли, галлюцинации, нарушения световосприятия, синусовая тахикардия, предсердная или желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада.
ДИГИТОКСИН В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Концентрация дигитоксина в сыворотке при применении в терапевтических дозаз составляет 14−26 нг/мл. Токсическая концентрация — более 35 нг/мл.
Период полувыведения дигитоксина у взрослых — 5−7 дней. Дигитоксин — сердечный гликозид, отличающийся от дигоксина дли-
тельностью действия, что связано с лучшей растворимостью в липидах. Дигитоксин практически полностью абсорбируется в ЖКТ. В сыворотке крови дигитоксин связывается с альбумином. Его действие на сократимость сердечной мышцы примерно такое же, как у дигоксина. Стандартная эффективная доза препарата составляет приблизительно 50% токсической. Это относительно высокое значение, поэтому следует контролировать концентрацию препарата в крови больных. Правила забора крови и симптомы интоксикации такие же, как у дигоксина.
Лекарственный мониторинг ■ 343
ФЕНОБАРБИТАЛ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Концентрация фенобарбитала в сыворотке при применении в терапевтических дозах составляет 10−40 мг/л (65−172 мкмоль/л). Токсическая концентрация — более 45 мг/л (более 194 мкмоль/л).
Период полувыведения фенобарбитала у взрослых — 96 ч, у детей — 62 ч, у новорождённых — 103 ч. Время достижения состояния равновесия препарата в крови — 3−4 нед.
Фенобарбитал преимущественно используют в качестве антиконвульсанта. Его принимают перорально, препарат почти полностью (до 80%) всасывается в тонкой кишке. Максимальная концентрация препарата достигается через 2−8 ч после однократного приёма внутрь через 1,5−2 ч после внутримышечного введения. В плазме крови фенобарбитал связывается белками на 40−60%. Метаболизм протекает в печени путём окисления микросомальной системой цитохромов Р450. Приблизительно 50% препарата экскретируется почками в неизменённом виде. Мониторинг фенобарбитала проводят у больных эпилепсией, получающих этот препарат.
Правила забора крови на исследования. Материал для исследования — сыворотка крови. Для исследования забирают образец венозной крови перед получением очередной дозы препарата. Первое измерение концентрации препарата проводят через 2 ч после внутривенного (начального) введения, а далее через 3−4 нед после начала лечения. Очередные контрольные исследования препарата в крови выполняются в случае:
■изменения дозы фенобарбитала;
■введения в курс лечения другого антиэпилептического препарата;
■появления признаков интоксикации;
■возобновления припадков эпилепсии;
■у беременных каждые 2−4 нед.
Признаки передозировки препарата: сонливость, нарушения координации, атаксия, нистагм.
ТЕОФИЛЛИН В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Концентрация теофиллина в сыворотке при применении в терапевтических дозах составляет 8−20 мкг/л (44−111 мкмоль/л). Токсическая концентрация — более 20 мкг/л (более 111 мкмоль/л).
Период полувыведения теофиллина у взрослых — 3,5 ч, у детей — 8−9 ч,
уноворождённых — 103 ч.
Время достижения состояния равновесия препарата в крови (многократ-
ные пероральные дозы) у взрослых — 2 дня, у детей — 1−2 дня, у новорождённых — 2−6 дней.
Теофиллин угнетает фосфодиэстеразу, увеличивает уровень цАМФ
вклетках, является антагонистом аденозиновых рецепторов в лёгких, вследствие чего бронхи расширяются. Из группы ксантинов теофиллин является наиболее эффективным бронходилататором.
Теофиллин используют, в первую очередь, при лечении бронхиальной астмы. Он быстро абсорбируется в ЖКТ, особенно при использовании
ввиде соли или двойной соли (аминофиллин). Концентрация теофиллина
вкрови у больных бронхиальной астмой зависит от схемы лечения. Максимальная концентрация в крови достигается через 60−90 мин после приёма
344 ■ Глава 6
препарата. С мочой выводится приблизительно 13% введённого препарата. Действие препарата, предотвращающее появление спазма бронхов, развивается при концентрации препарата выше 10 мкг/л, оптимальная концентрация — 15 мкг/л.
Правила забора крови на исследования. Исследуют сыворотку венозной крови. Время забора образца крови:
■при внутривенном введении препарата:
через 30 мин после введения;
через 6 ч после начала лечения;
через 12−18 ч после начала лечения;
■при пероральном приёме — через 2 ч после приёма и непосредственно перед приёмом очередной дозы.
Токсические эффекты могут развиваться при концентрациях теофиллина в крови, превышающих 20 мкг/л. При концентрациях выше 20 мкг/л, но ниже 35 мкг/л примерно у 75% больных могут развиться тошнота, рвота, головная боль, бессонница, возбуждённость. При концентрации выше 35 мкг/л — гипергликемия, снижение артериального давления, тахикардия, аритмия, гипоксия, судороги [Каркищенко Н.Н., 1996]. Диуретический эффект теофиллина способствует потере жидкости организмом больного. В результате может возникнуть тяжёлая дегидратация, особенно у детей.
ЛИТИЙ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Концентрация лития в сыворотке крови в норме составляет 0,14−1,4 мкмоль/л, при приёме препаратов лития в терапевтических дозах — 0,8−1,3 ммоль/л. Токсическая концентрация — более 2 ммоль/л.
Ионы лития всасываются в ЖКТ. Он выделяется с мочой (95%), калом (1%) и потом (5%). Концентрация лития в слюне значительно выше его концентрации в сыворотке крови. Гематоэнцефалический барьер проницаем для лития, причём его концентрация в ликворе составляет 40% таковой в сыворотке крови. В организме человека наиболее богаты литием головной мозг, почки, сердечная мышца и печень. Литий специфически накапливается в тиреоцитах и вызывает у человека увеличение щитовидной железы.
Определение концентрации лития в сыворотке крови имеет важное значение при лечении препаратами лития, а также для диагностики отравлений литием.
У человека признаки дефицита лития не зарегистрированы.
В настоящее время лития карбонат применяют в психиатрической практике в дозах до 2,5 г/сут (72 ммоль), что повышает концентрацию лития
вплазме до 0,5−1,5 ммоль/л. При этом следует учитывать, что в ряде случаев уже при концентрации 1,6 ммоль/л могут развиться токсические явления. Терапия литием направлена на нормализацию обмена медиаторов
вЦНС. Ионы лития оказывают влияние и на некоторые звенья эндокринной системы, в частности на кору надпочечников, а также на секрецию АДГ. В психиатрической практике наибольший эффект достигается при профилактике аффективных расстройств.
Правила забора крови на исследования. Исследуют сыворотку венозной крови. В процессе проведения мониторинга определяют концентрацию лития исходно и перед введением очередной дозы препарата.
Лекарственный мониторинг ■ 345
Известны случаи профессионального отравления аэрозолями лития, которые могут вызвать трахеит, бронхит, интерстициальную пневмонию и диффузный пневмосклероз. Попадание препаратов лития на кожу и слизистые оболочки может вызвать ожоги. Симптомы хронической интоксикации литием выражаются в общей слабости, сонливости, головокружении, утрате аппетита, боли при глотании, треморе.
Циклоспорин в крови
Концентрация циклоспорина в крови при применении в терапевтических дозах (пиковая концентрация) составляет 150−400 мг/мл. Токсическая концентрация — более 400 мг/мл.
Период полувыведения циклоспорина — 6−15 ч.
Циклоспорин широко применяют как эффективный иммунодепрессант для угнетения реакции «трансплантат против хозяина» после операции по пересадке костного мозга, почки, печени, сердца и при лечении некоторых аутоиммунных заболеваний.
Циклоспорин представляет собой жирорастворимый пептидный антибиотик, который нарушает на ранней стадии дифференциацию Т-лимфоци- тов и блокирует их активацию. Он подавляет транскрипцию генов, кодирующих синтез ИЛ-2, 3, γ-интерферона и других цитокинов, продуцируемых антигенстимулированными Т-лимфоцитами, но не блокирует влияние других лимфокинов на Т-лимфоциты и взаимодействие их с Аг.
Препарат вводят внутривенно и принимают перорально. При пересадке органов лечение начинают за 4−12 ч до операции трансплантации. При трансплантации красного костного мозга исходную дозу циклоспорина вводят накануне операции.
Обычно исходную дозу препарата вводят внутривенно медленно (капельно в течение 2−24 ч) в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы из расчёта 3−5 мг/(кг.сут). В дальнейшем внутривенные инъекции продолжают в течение 2 нед, а затем переходят на пероральную поддерживающую терапию в дозе 7,5−25 мг/кг ежедневно.
После перорального приёма циклоспорин медленно и не полностью всасывается (20−50%). В крови 20% циклоспорина связывается с лейкоцитами, 40% — с эритроцитами и 40% находится в плазме на ЛПВП. В связи с таким распределением циклоспорина определение его концентрации в крови предпочтительнее, чем в плазме или сыворотке, так как более реально отражает истинную концентрацию. Циклоспорин почти полностью метаболизируется в печени и выводится с жёлчью. Время полувыведения препарата составляет 6−15 ч. Антиконвульсанты повышают метаболизм циклоспорина, а эритромицин, кетоконазол и блокаторы кальциевых каналов — снижают. Пик концентрации циклоспорина при пероральном приёме отмечают через 1−8 ч (в среднем — через 3,5 ч), снижение концентрации происходит через 12−18 ч. При внутривенном введении пик концентрации циклоспорина в крови наступает через 15−30 мин после окончания введения, снижение происходит через 12 ч.
Основной принцип оптимального применения циклоспорина — сбалансированный выбор между индивидуальной терапевтической и токсической концентрацией препарата в крови. Так как циклоспорин обладает выраженной внутри- и межиндивидуальной вариабельностью фармакокинетики
346■ Глава 6
иметаболизма, подобрать индивидуальную дозу препарата очень трудно. Кроме того, принимаемая доза циклоспорина плохо коррелирует с его концентрацией в крови. Для того чтобы добиться оптимальной терапевтической концентрации циклоспорина в крови, необходимо проводить её мониторирование.
Правила забора крови на исследования. Исследуют цельную венозную кровь. Кровь берут в пробирку с этилендиаминтетрауксусной кислотой через 12 ч после приёма или введения циклоспорина. При пересадке поч-
ки терапевтическая концентрация циклоспорина через 12 ч после приёма должна находиться в диапазоне 100−200 мг/мл, при пересадке сердца — 150−250 мг/мл, печени — 100−400 мг/мл, красного костного мозга — 100−300 мг/мл [Тиц Н., 1997]. Концентрация ниже 100 мг/мл не оказывает иммуносупрессивного эффекта. Вместе с тем в первые недели после трансплантации при концентрации циклоспорина ниже 170 мг/мл трансплантат может отторгнуться, поэтому необходимо поддерживать её на уровне
200мг/мл или выше, спустя 3 мес концентрацию обычно уменьшают до
50−75 нг/мл и поддерживают на таком уровне всю оставшуюся жизнь пациента [Wallach J.M.D., 1996]. Периодичность мониторинга циклоспорина в крови: ежедневно при пересадке печени и 3 раза в неделю при трансплантации почек, сердца.
Наиболее распространённый побочный эффект циклоспорина — нефротоксичность, возникающая у 50−70% пациентов при пересадке почки и у трети пациентов при трансплантации сердца и печени. Циклоспориновая нефротоксичность может проявляться следующими синдромами:
■запоздалым началом функционирования пересаженного органа, что имеет место у 10% пациентов, не получающих циклоспорин, и у 35% получающих его; эту проблема можно разрешить при снижении дозы циклоспорина;
■обратимым снижением СКФ (может возникнуть при концентрации циклоспорина в крови 200 мг/мл и более, и всегда развивается при
концентрации, превышающей 400 мг/мл); концентрация креатинина сыворотки крови начинает повышаться на 3−7-й день после увеличе-
ния концентрации циклоспорина, часто на фоне олигурии, гиперкалиемии и снижения почечного кровотока, и снижается через 2−14 дней после уменьшения дозировки циклоспорина;
■гемолитико-уремическим синдромом;
■хронической нефропатией с интерстициальным фиброзом, которая вы-
зывает необратимую потерю почечной функции.
Обычно эти токсические эффекты обратимы при снижении дозировки препарата, но в большинстве случаев очень трудно дифференцировать циклоспориновую нефротоксичность от реакции отторжения трансплантата.
Другой тяжёлый, хотя и менее распространённый побочный эффект циклоспорина — гепатотоксичность. Поражение печени развивается у 4−7% пациентов с трансплантатами и характеризуется повышением активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и концентрации общего билирубина в сыворотке крови. Проявления гепатотоксичности зависят от дозы циклоспорина и обратимы при снижении дозировки.
Среди других побочных эффектов циклоспорина отмечают артериальную гипертензию и гипомагниемию.
Лекарственный мониторинг ■ 347
Эффекты лекарственных препаратов на результаты лабораторных тестов
Многие используемые в клинической практике ЛС оказывают выраженное влияние на результаты лабораторных тестов. Врач должен знать и учитывать эти эффекты при оценке результатов анализов. В табл. 6-2 приведены данные о результатах влияния ЛС на различные лабораторные показатели [Wallach J.M.D., 1996].
Таблица 6-2. Эффекты ЛС на результаты лабораторных тестов
|
|
|
|
|
|
|
Лабораторные показатели |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛС/группы |
Гепатотоксичность холестази |
Нефротоксичность |
Fe |
Креатинин |
Мочевина |
кислотаМочевая |
|
Са |
Билирубин |
АСТ/АЛТ |
Глюкоза |
ХС |
T |
|
T |
Амилаза/Липаза |
Na+ |
К+ |
-Cl |
Протромбиновое время |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
Антигиста- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
минные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гепарин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
|
↓ |
|
|
|
|
↑ |
Декстран |
|
|
↑ |
|
↑ |
↑ |
|
|
↑ |
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клофибрат |
+ |
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
Кофеин |
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кумарины |
+ |
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
Леводопа |
|
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
|
Мето- |
+ |
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трексат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прокаин- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Теофиллин |
|
|
|
|
|
↑ |
|
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фенитоин |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
|
↑ |
|
↓ |
|
|
|
|
|
Хинидин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
Цикло- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фосфамид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Витамины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аскорбино- |
|
|
|
↑ |
|
↑ |
|
|
↑ |
↑ |
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вая кислота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Никотино- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вая кислота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Витамин А |
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
|
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Витамин D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Витамин К |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
348 ■ Глава 6
Продолжение табл. 6-2
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
Гормоны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АКТГ |
|
|
↓ |
|
|
↓ |
|
|
|
↑ |
|
|
↓ |
↑ |
↑ |
↓ |
↓ |
|
Анаболи- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
ческие и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
андрогены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГК |
|
|
|
|
|
↓ |
↓ |
|
|
↑ |
|
|
|
|
↑ |
↓ |
↑ |
|
Эстрогены |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
↓ |
↓ |
↑ |
|
|
|
|
|
T4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
↓ |
↑ |
↑ |
|
|
|
|
↑ |
Противо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
воспали- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тельные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аллопури- |
+ |
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Колхицин |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
Индомета- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
цин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ацетилса- |
+ |
+ |
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
↑ |
↓ |
|
|
|
|
|
лициловая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
кислота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Психоак- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тивные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хлордиазе- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
поксид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лития |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
карбонат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фенобар- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
битал |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарко- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
анальгетики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кодеин |
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
↑ |
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
Тримепе- |
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
↑ |
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
ридин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Морфин |
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
↑ |
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
Гипоглике- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хлорпро- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
памид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толбутамид |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Антигипер- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тензивные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гидралазин |
|
|
|
|
|
↑ |
↑ |
|
↑ |
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Метилдопа |
+ |
|
|
↑ |
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
Резерпин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
Диуретики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственный мониторинг ■ 349
Окончание табл. 6-2
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
Хлортали- |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
дон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этакрино- |
+ |
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
↑ |
|
|
|
↑ |
↓ |
↓ |
↓ |
↑ |
вая кислота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Фуросемид |
|
|
|
|
↑ |
↑ |
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
↓ |
↓ |
↓ |
|
Тиазиды |
+ |
|
|
|
|
↑ |
↑ |
|
|
↑ |
|
|
|
↑ |
↓ |
↓ |
↓ |
|
Антибио- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амфотери- |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цин В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ампицил- |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефало- |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ридин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хлорам- |
+ |
|
↑ |
|
↑ ↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
феникол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритроми- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гентами- |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гризео- |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фульвин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Линкоми- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нали- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диксовая |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
кислота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окса- |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
циллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рифам- |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрепто- |
|
+ |
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сульфа- |
+ |
+ |
|
|
↑ |
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ниламиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тетра- |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
циклин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: + — наличие изменений в лабораторных тестах, вызванные действием ЛС на орган; ↑ — величины могут быть увеличены или ложноположительны; ↓ — величины могут быть снижены или ложноотрицательны.
Глава 7
Иммунологические исследования
Иммунная система выполняет функцию защиты организма от чужеродных агентов и от изменённых потенциально опасных собственных компонентов. Термин «иммунный» происходит от латинского слова «свободный от». Иммунные механизмы отражают действие взаимосвязанных между собой клеток, тканей и органов, совокупность которых и называется иммунной системой.
Каждый человек отличается индивидуальной реактивностью иммунной системы в отношении различных возбудителей инфекционных заболеваний. Тем не менее, несмотря на это, формируемый иммунный ответ в отношении инфекционных агентов имеет общие для всех закономерности.
В обеспечении защиты организма от инфекционных агентов участвует целый ряд эффекторных механизмов, которые:
■противодействуют внедрению и распространению инфекционного агента в организме;
■оказывают на возбудителя инфекционного заболевания цитостатическое и цитотоксическое действие;
■нейтрализуют разнообразные факторы агрессии и патогенности микроорганизмов и продукты их жизнедеятельности;
■удаляют чужеродные Аг из сосудистого русла и организма;
■«запоминают» пространственную конфигурацию чужеродных Аг с тем, чтобы при повторном контакте с ними иммунный защитный эффект был более быстрым и эффективным.
Иммунные факторы защиты разделяют на две категории: антигеннеспецифические (врождённые) и антигенспецифические (приобретённые, адаптивные). Врождённые факторы защиты неспецифичны, действуют без участия механизмов распознавания и запоминания строения инфекционного агента, поэтому представляют одни и те же реакции на любой стимул при инвазии или повреждении. Приобретённые факторы способны распознавать и запоминать особенности молекулярной структуры инфекционного агента, в связи с чем при повторных контактах с ними защитный эффект может быть более быстрым и эффективным. В процессе иммунной защиты организма от инфекции антигеннеспецифические и антигенспецифические группы факторов тесно взаимосвязаны и взаимодействуют друг
сдругом.
Кантигеннеспецифическим факторам иммунной защиты относятся:
■клетки пограничных тканей (кожи, слизистых оболочки дыхательных путей, пищеварительного и урогенитального тракта);
■резидентные клетки различных органов и тканей;
■клетки крови;
■эндотелиоциты и интима артерий;
■циркулирующие и выделяемые с секретами водорастворимые молекулы — антигеннеспецифические гуморальные факторы.
Иммунологические исследования ■ 351
Антигенспецифические компоненты иммунной системы — Т- и В-лим- фоциты и АТ. Из всех клеток иммунной системы только лимфоциты способны распознавать Аг, взаимодействовать с ним и обеспечивать формирование иммунологической памяти. Для обеспечения своих специфических функций Т- и В-лимфоциты содержат антигенраспознающие рецепторы, которые имеют внеклеточный, трансмембранный и цитоплазматический участки. Каждый лимфоцит имеет множество антигенраспознающих рецепторов. Взаимодействие антигенраспознающих рецепторов Т- и В-лимфо- цитов с инфекционными агентами — первая фаза активации лимфоцитов и последующей их пролиферации и/или дифференцировки. В дальнейшем сигналы для реализации иммунного ответа на Аг подаются посредством цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-4 и др.) и прямым взаимодействием Аг с рецепторами. В результате антигенной активации в организме человека накапливаются лимфоциты антигенреактивного клона, которые и обеспечивают защиту от данного вида инфекционных агентов.
Исход любого инфекционного заболевания определяется свойствами возбудителя, количеством инфекционных агентов, их способностью размножаться и противостоять механизмам антиинфекционного иммунитета, набором и активностью антигеннеспецифических и антигенспецифических факторов иммунной защиты. В большинстве случаев на инфекционные агенты иммунная система отвечает сочетанно — как врождёнными, так и приобретёнными механизмами. Однако значимость антигеннеспецифических и антигенспецифических механизмов иммунной защиты от различных инфекционных агентов и даже на разных этапах инфекционного процесса может существенно варьировать.
Комплексное исследование
иммунного статуса организма
В настоящее время клиническая иммунология стала связующим звеном между целым рядом медицинских дисциплин. В её основные задачи входят диагностика, прогноз и разработка способов лечения заболеваний человека, сопровождающихся различными дефектами иммунной системы. Изменения иммунной системы при заболеваниях следует рассматривать не изолированно, а в комплексе с другими важными системами жизнедеятельности организма. Комплексная оценка состояния различных звеньев иммунной системы должна учитывать как количественные, так и качественные изменения показателей иммунитета. Методы клинической иммунологии позволяют решать следующие задачи.
■Выявлять дефект того или иного звена иммунной системы (врождённые и приобретённые иммунодефициты).
■Диагностировать аутоагрессию против нормальных компонентов организма (аутоиммунные заболевания) и избыточное накопление иммунных комплексов (болезни иммунных комплексов).
■Выявлять дисфункции, при которых в том или ином звене иммунитета развиваются признаки гиперфункции в ущерб функционированию других звеньев (гипергаммаглобулинемия, болезнь тяжёлых цепей, миелома и др.).