Кишкун А.А

312 ■ Глава 5

Тромбоцитарный компонент гемостаза

Показатели, характеризующие тромбоцитарный компонент гемостаза:

■Определение длительности кровотечения по Дуке.

■Подсчёт количества тромбоцитов в крови.

■Определение агрегации тромбоцитов с АДФ.

■Определение агрегации тромбоцитов с коллагеном.

■Определение агрегации тромбоцитов с адреналином.

■Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином (определение активности фактора фон Виллебранда).

Клиническое значение исследования первых двух перечисленных показателей в рассмотрено в главе 2 «Гематологические исследования». Ниже подробно рассмотрены клиническая оценка и значение исследования агрегационных функций тромбоцитов.

АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ С АДФ

Процессы агрегации изучают с помощью агрегометра, отражающего ход агрегации графически в виде кривой; в качестве стимулятора агрегации служит АДФ [Меньшиков В.В., 1987].

До добавления проагреганта (АДФ) возможны случайные осцилляции кривой оптической плотности. После добавления агреганта на кривой появляются осцилляции за счёт изменения формы тромбоцитов. Осцилляции уменьшаются по амплитуде, уменьшается оптическая плотность. Тромбоциты соединяются в агрегаты и кривая отклоняется вверх (первичная волна). Когда подъём переходит в «плато», то происходит реакция высвобождения, и кривая ещё больше поднимается вверх (вторичная волна).

При воздействии малых доз АДФ на агрегатограмме регистрируют двойную волну агрегации. Первая фаза (первичная волна) зависит от добавленного экзогенного АДФ, а вторая фаза (вторичная волна агрегации) — за счёт реакции высвобождения собственных агонистов, содержащихся

вгранулах тромбоцитов. Вводимые извне большие дозы АДФ (обычно 1×10−5 моль) приводят к слиянию первой и второй волн агрегации. Для

достижения двухволновой агрегации обычно используется АДФ в концентрации 1×10−7 моль.

При анализе агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одноволновая, двухволновая; полная, неполная; обратимая, необратимая), разницу между оптической плотностью плазмы до начала агрегации и после достижения максимальной агрегации (характеризует интенсивность агрегации), а также уменьшение оптической плотности плазмы за первую минуту агрегации или угол наклона кривой на этапе бурной агрегации (характеризует скорость агрегации). Важно отметить, что появление двухволновой агрегации при стимуляции АДФ и адреналином

вконцентрациях, вызывающих в норме обратимую агрегацию (обычно 1−5 мкмоль), указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим индукторам, а развитие одноволновой неполной (а часто и обратимой) агрегации при стимуляции ими в концентрациях 10 мкмоль и больше — на нарушение реакции высвобождения тромбоцитов. В клинических иссле-

дованиях общепринятым считают использование АДФ в концентрациях 1×10-5 моль (для достижения одноволновой агрегации) и 1×10-7 моль (для достижения двухволновой агрегации).

Исследование системы гемостаза ■ 313

Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах (табл. 5-2).

Таблица 5-2. Агрегации по Вайсу для АДФ

Определение агрегации тромбоцитов с различными индукторами агрегации играет важнейшую роль в дифференциальной диагностике тромбоцитопатий (табл. 5-3).

Таблица 5-3. Нарушения агрегации тромбоцитов при различных заболеваниях

(+,−) — диагностического значения не имеет.

В зависимости от функционально-морфологических характеристик тромбоцитов выделяют следующие группы тромбоцитопатий.

■Наследственные дизагрегационные тромбоцитопатии без нарушения реакции высвобождения (вторичная волна). В эту группу входят:

тромбастения Глянцманна, для которой характерно нарушение АДФзависимой агрегации, при нормальной ристоцетин-агрегации;

эссенциальная атромбия — при воздействии малых количеств АДФ агрегация не индуцируется, а при удвоении количества АДФ приближается к нормальной;

аномалия Мая−Хегглина — нарушается коллаген-зависимая агрегация, реакция освобождения при стимуляции АДФ и ристоцетином сохранена.

314 ■ Глава 5

■Парциальные дизагрегационные тромбоцитопатии. В эту группу входят заболевания с врождённым дефектом агрегации с тем или иным агрегантом, или угнетением реакции высвобождения.

■Нарушение реакции высвобождения. Для этой группы заболеваний характерно отсутствие второй волны агрегации при стимуляции малым количеством АДФ и адреналина. В тяжёлых случаях отсутствует АДФ- и адреналин-зависимая агрегация. Коллаген-зависимая агрегация не выявляется.

■Болезни и синдромы с недостаточным пулом накопления и хранения медиаторов агрегации. К этой группе относятся заболевания, характеризующиеся нарушением способности тромбоцитов накапливать и выделять серотонин, адреналин, АДФ и другие факторы кровяных плас-

тинок. Лабораторно для этой группы характерно снижение всех видов агрегации и отсутствие второй волны агрегации.

Снижение агрегации в ответ на введение АДФ наблюдают при пернициозной анемии, остром и хроническом лейкозе, миеломной болезни. У больных с уремией при стимуляции коллагеном, адреналином, АДФ агрегация снижена. Для гипотиреоза характерно снижение агрегации при стимуляции АДФ. Ацетилсалициловая кислота, пенициллин, индометацин, хлорохин, диуретики (в частности, фуросемид при применении в высоких дозах) способствуют снижению агрегации тромбоцитов, что нужно учитывать при лечении этими препаратами.

При хирургических операциях, осложнённых кровотечениями, нарушения в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в большинстве случаев обусловлены не нарушением агрегационных и других функциональных свойств тромбоцитов, а наличием тромбоцитопении той или иной степени.

АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ С КОЛЛАГЕНОМ

Коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов имеет достаточно выраженную латентную фазу, во время которой происходит активация фосфолипазы С. В зависимости от используемого реагента продолжительность этой фазы может составлять 5−7 мин. После завершения этого периода

втромбоцитах происходят процессы, приводящие к образованию вторичных посредников, вследствие чего развивается секреция тромбоцитарных

гранул и синтез тромбоксана А2, что сопровождается резким усилением межтромбоцитарного взаимодействия.

Влабораторно-клинической практике коллаген чаще всего используют

вконечной концентрации 50 мкг/мл, однако коллагены разных фирм могут обладать различной активностью, что необходимо учитывать при их применении. Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах (табл. 5-4).

Диагностическое значение и оценку результатов исследования — см. раздел «Агрегация тромбоцитов с АДФ». Отдельно это исследование не применяют, а проводят в комплексе с определением агрегации тромбоцитов с АДФ и адреналином.

Исследование системы гемостаза ■ 315

Таблица 5-4. Референтные значения агрегации тромбоцитов по Вайсу для коллагена

АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ С АДРЕНАЛИНОМ

Кривая, регистрируемая при записи адреналин-индуцированной агрегации, имеет две волны. Адреналин при контакте с тромбоцитами взаимодействует с α2-адренорецепторами, что вызывает ингибирование аденилатциклазы. Не исключено, что механизм, лежащий в основе реализации эффекта адреналина и развития первой волны агрегации, не зависит от образования тромбоксана А2, реакции высвобождения или синтеза фактора агрегации тромбоцитов, а связан со способностью этого проагреганта прямо изменять проницаемость клеточной мембраны для ионов Са2+. Вторичная агрегация при индукции процесса адреналином возникает как результат реакции высвобождения и продукции тромбоксана А2. Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться

впроцентах (табл. 5-5).

Диагностическое значение и оценка результатов исследования — см. в раз-

деле «Агрегация тромбоцитов с АДФ».

Отдельно исследование не применяют, а проводят в комплексе с определением агрегации тромбоцитов с АДФ и коллагеном.

Таблица 5-5. Референтные значения агрегации тромбоцитов по Вайсу для адреналина

АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ С АРАХИДОНОВОЙ КИСЛОТОЙ

Арахидоновая кислота — природный агонист агрегации, причём её действие опосредовано эффектами простагландинов G2 и H2 и тромбоксана А2 и включает активацию как фосфолипазы C с последующим образованием вторичных посредников, мобилизацией внутриклеточного кальция и расширением процесса активации клеток, так и фосфолипазы А2, что непосредственно приводит к освобождению эндогенной арахидоновой кислоты.

Активация тромбоцитов под действием арахидоновой кислоты происходит достаточно быстро, поэтому кривая, характеризующая этот процесс, чаще носит одноволновый характер.

Для индукции агрегации тромбоцитов арахидоновую кислоту используют в концентрациях 1×10-3−1×10-4 моль. При работе с арахидоновой кислотой следует учитывать, что на воздухе это вещество очень быстро окисляется.

Исследование системы гемостаза ■ 319

чительно плазменные дефекты внутренней системы активации Х фактора в I фазе (образование протромбиназы) свёртывания крови. Удлинение АЧТВ отражает дефицит плазменных факторов (кроме VII и XIII) и наблюдается при их значительном (ниже 25−10%) снижении [Баркаган З.С., 1988]. Удлинение АЧТВ указывает на преобладание гипокоагуляции.

Причины, приводящие к удлинению АЧТВ

■ Нарушение показателей АЧТВ при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени наблюдают только при дефиците или ингибировании факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Из этих форм патологии наиболее часто наблюдают дефицит и/или ингибирование факторов VIII и IX, что характерно для гемофилии А и В, а также дефицит фактора фон Виллебранда. Более редко в крови ранее здоровых лиц появляются иммунные ингибиторы фактора VIII.

■Замедление свёртывания при определении как АЧТВ, так и протромбинового времени при нормальных тромбиновом времени и концен-

трации фибриногена наблюдают при дефиците факторов X, V, II,

а также при воздействии непрямых антикоагулянтов.

■Удлинение протромбинового времени при нормальных показаниях АЧТВ и тромбинового времени характерно только для дефицита фактора VII.

■Удлинение АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени наблюдают при глубокой гипофибриногенемии, лечении активаторами фибринолиза. Удлинение времени свёртывания только в тромбиновом тесте характерно для дисфибриногенемии и нарушений полимеризации фибрин-мономеров.

■Афибриногенемия и гипофибриногенемия, как врождённые, так и связанные с тяжёлыми поражениями печени, сопровождаются удлинением АЧТВ.

■При проведении гепаринотерапии удлиняются АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время. Важное значение придают определению АЧТВ. Известно, что больные могут обладать повышенной и пониженной чувствительностью к гепарину. Окончательно вопрос толерантности к гепарину может быть уточнён путём повторного определения АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ в это время окажется удлинённым более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, то констатируют повышенную чувствительность к гепарину и снижают его дозу или увеличивают интервал между введениями.

■Удлинение АЧТВ может свидетельствовать о наличии у пациента волчаночного антикоагулянта (ВА), при отсутствии нарушений других показателей коагулограммы.

В табл. 5-6 приведены данные о том, в каких сочетаниях нарушаются показания базисных коагуляционных тестов при дефиците различных факторов свёртывания и действии антикоагулянтов. Укорочение АЧТВ свидетельствует о преобладании гиперкоагуляции и отмечается в первой (гиперкоагуляционной) фазе острого ДВС-синдрома.

320 ■ Глава 5

Таблица 5-6. Результаты основных коагуляционных тестов при дефиците разных факторов свёртывания крови

Обнаружение признаков гиперкоагуляции (укорочение времени свёртывания крови, протромбинового времени, АЧТВ) считают показанием для назначения препаратов среднемолекулярного (15 000−25 000 Да) или низкомолекулярного (4200−6100) гепарина. Для контроля за адекватностью проводимой терапии 2 раза в сутки необходимо определять время свёртывания крови или АЧТВ. При исследовании времени свёртывания крови инфузию гепарина (с помощью инфузионных насосов) следует подбирать таким образом, чтобы поддерживать этот показатель в пределах 15−23 мин, а АЧТВ в 2−3 раза выше нормы. Рекомендуемые схемы контроля за лечением среднемолекулярным гепарином представлены в табл. 5-7. Кроме того, при назначении высоких доз гепарина необходим ежедневный контроль за содержанием АТIII, так как его уровень резко снижается в результате потребления.

Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины вызывают меньшее потребление АТIII, практически не активируют тромбоциты и не вызывают иммунных реакций. Они не способны связывать одновременно тромбин и АТIII, поэтому не ускоряют инактивацию АТIII, но сохраняют способность катализировать ингибирование фактора Ха АТIII. Ускорение инактивации фактора Ха не требует образования тройного комплекса и может достигаться только через связывание гепарина с АТIII (в зависимости от препарата низкомолекулярного гепарина соотношение анти-Ха/ анти IIа составляет от 2:1 до 4:1).

Для контроля за лечением низкомолекулярным гепарином используют более чувствительный тест, чем АЧТВ — определяют анти-Ха активность плазмы (количественное определение гепарина, где фактор Ха применяют

Исследование системы гемостаза ■ 321

в качестве реактива). При определении анти-Ха активности плазмы используют сульфат декстрана для вытеснения гепарина из комплекса с белками, что обеспечивает точность измерения количества комплексов Ха с АТIII. В качестве индикаторной используют реакцию с хромогенным субстратом на фактор Ха. Рекомендуемые схемы контроля за лечением низкомолекулярным гепарином приведены в табл. 5-8.

Таблица 5-7. Схема контроля при лечении среднемолекулярным гепарином

Таблица 5-8. Схема контроля за лечением низкомолекулярным гепарином

При ИМ об эффективности антикоагулянтной терапии (гепарином) судят по степени удлинения АЧТВ, что также отражает проходимость коронарных артерий. На рис. 5-6 показана зависимость между степенью проходимости коронарных артерий (по данным ангиографии) и длительностью АЧТВ при проведении антикоагулянтной терапии гепарином у больных ИМ [Alexander R.W. et al., 1998].

ФАКТОР XII (ХАГЕМАНА)

Референтные величины активности фактора XII в плазме крови — 65−150%. Фактор XII (Хагемана) — сиалогликопротеид, активизируемый коллагеном, контактом с чужеродной поверхностью, адреналином и рядом протеолитических ферментов (в частности, плазмином). Фактор XII инициирует внутрисосудистую коагуляцию, кроме того, фактор XIIа переводит прекалликреины плазмы в калликреины. Активный фактор XII служит активато-

ром фибринолиза.