Ятрогения (патология диагностики и лечения)-1
.pdfКомитет по здравоохранению Ленинградской области
Областное патологоанатомическое бюро
В.В. НЕКАЧАЛОВ
ЯТРОГЕНИЯ
(Патология диагностики и лечения)
Пособие для врачей
Санкт-Петербург
1998 г.
Рецензент: профессор Ю.А.Медведев, Председатель Кон сультативно-методического Совета при городском патологоанатомическом бюро Санкт-Петербурга
Ятрогения. (Патология диагностики и лечения).
Пособие для врачей
Текст рекомендаций обсужден на заседании СанктПетербургской Ассоциации патологоанатомов, рекомендован к опубликованию Консультативно-методическим Советом Го родского патологоанатомического бюро.
Автор: профессор Некачалов Владимир Владимирович, заве дующий организационно-консультативным отделом Ленин градского Областного патологоанатомического бюро, член Правления Ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга и Ленинградской области
В пособии кратко представлена история вопроса, даны определения и рубрикационные схемы ятрогений. Разработа ны критерии категорий ятрогений, сопряженных с их местом в патологоанатомических диагнозах (основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания).
Подчеркнута неправомочность оценки ятрогений, как «нанесении вреда больному», а также обязательность обсуж дения ятрогенной патологии совместно с клиницистами.
Приведены примеры построения патологоанатомиче ских диагнозов, их кодирования в соответствии с МКБ-9, МКБ10.
Пособие предназначено для патологоанатомов, суд медэкспертов, руководителей ЛПУ, врачей различного клини ческого профиля.
Комитет по здравоохранению Ленинградской области Ленинградское областное патологоанатомическое бюро (начальник бюро Чибисов В.Н.)
Санкт-Петербург 1998 г.
П р е д и с л о в и е
Ятрогенная патология превратилась сегодня в серьезную медико-социальную проблему, так как несомненные успехи медици ны оказались тесно сопряженными с опасными последствиями для больных.
XII Пленум правления Всесоюзного научного общества патологоанатомов еще в 1987 году постановил «составить автор скую группу для подготовки методических рекомендаций по ятрогениям, в которых дать четкие определения этим заболеваниям, реко мендовать приемлемую классификацию, ...представить образцы формулировки патологоанатомического диагноза и клиникоанатомического эпикриза».
Однако после этого последовал своеобразный «откат» от принятой резолюции Пленума и некоторые ведущие патологи стали высказывать мнение о необходимости так называемого щадящего отношения к клиницистам в отношении ятрогений, дабы не нарушать союза с ними и не ставить клиницистов под удар. Думаю, что эта позиция некорректна, потому что она приведет только к тиражирова- , нию ятрогений.
Кратко можно сказать: ятрогений не нужно бояться, их нужно уважать.
Публикуемое пособие В.В.Некачалова как раз и направлено на упорядочивание взаимоотношений патологоанатомов с клиници стами с целью приближения к истинному представлению о болезни и ее исходе при наличии ятрогений у конкретного лица. В.В.Некачалов проводит четкое разделение между медицинским и юридическим понятием ятрогений, разграничивает ятрогении и различные виды врачебных ошибок, за которыми могут последовать административные и юридические меры воздействия, то есть теми вопросами, на кото рые дают ответ судебно-медицинские эксперты.
Следует отметить, что В.В.Некачалов проделал огромную работу, которую рекомендовал Пленум Всесоюзного общества патологоанатомов десять лет назад.
Автор свыше 10 лет возглавлял патологоанатомическую службу Санкт-Петербурга и углубленно изучал проблему ятрогений на протяжении двух последних десятилетий.
В пособии кратко представлены история вопроса, приведены определения и рубрикационные схемы ятрогений разных авторов - клиницистов и патологоанатомов. Впервые предложен термин «ятрогенный патоморфоз».
1
Заслуживают внимания рекомендации автора по разделению ятрогений на три категории, позволяющие уверенно находить им место в патологоанатомических диагнозах, правильно их кодиро вать и делать статистические обобщения.
Подробно обсуждается вопрос о соотношении ятрогений и «нанесении вреда» больному, «вины» при этом врача. Особенно подчеркнуто положение о неправомочности представления об ятрогениях, лишь как последствиях ошибочных действий врача.
Пособие снабжено обширным списком литературы, позво ляющим читателю составить собственное мнение по изучаемому вопросу.
Материалы пособия могут быть рекомендованы для исполь зования в работе прозектур, в частности формулирования патолого анатомических диагнозов, подготовки унифицированных статистиче ских разработок, проведения КИЛИ, ЛКК, КАК и др. Несомненно, пособие будет полезным для врачей различного клинического про филя, преподавателей.
Председатель Ассоциации патологоанатомов России, доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент АМН РФ
О.К.Хмельницкий
2
«Проблема ятрогенных болезней», буквально - болезней, «порожденных врачом», является острой, неотложной, принципиальной, теоретической и сугубо практической, высокоответственной злободневной темой»
Е.М.Тареев
«...невозможно назвать ни одной медицинской специаль ности, ни одного медицинского мероприятия, лекарства, которые не могли бы вызвать неожиданные, нежелатель ные явления при их применении, т.е.оказаться ятрогениями»
А.В.Смольянников с соавт.
«Не надо бояться слова «ятрогения» - оно неравнозначно виновности»
П.Ф.Калитеевский
Негативные последствия лечебно-диагностического процес са существовали всегда. В разное время они обозначались как «ошибки и осложнения», «врачебные ошибки», «ошибки по небреж ности», «несчастные случаи в медицине», «лекарственные», «вторые» болезни», «дефекты, теневые стороны больничного лече ния», «госпитализм» и др.. Уже только перечисление приведенных терминов указывает на значительное разнообразие ситуаций, при которых эти «ошибки» и «дефекты» возникают, а также разноречи вость их оценок. Вместе с тем, в литературе сравнительно мало работ, в которых анализировались бы не только диагностические ошибки клиницистов, отражающие объективные или субъективные трудности установления диагноза, а осложнения и дефекты, опо средствованные или обусловленные именно «рукодействием» вра ча, то есть патология диагностики и лечения.
Очевидно, что в прежние не столь отдаленные времена на бор диагностических приемов и способов лечения был меньшим, чем теперь. Болезни протекали преимущественно в рамках их есте ственного, более или менее стандартного хода развития. Отклоне ния от этого «стандарта», закрепившегося в виде нозологических единиц, были преимущественно связаны не столько с действиями врача, сколько с индивидуальными особенностями реакций орга низма больного человека, реже - с дефектами в лечебнодиагностическом процессе, легко распознаваемыми, как бы «лежащими на поверхности». Обычные методы диагностики и лече ния, которыми располагал врач, не могли существенно, как сейчас, повлиять на течение патологического процесса. (18).
Современная медицина характеризуется необычно широким и не всегда достаточно оправданным применением разнообразных сильнодействующих препаратов, биологически активных веществ, иммунодепрессантов, многочисленных инструментально-инвазивных методов исследования, выполнением сложных оперативных вмеша тельств и др.
Такая «крупномасштабная лечебно-диагностическая аг
рессия», но нередко необходимая и даже неизбежная (и это следует подчеркнуть) в ряде случаев резко изменяет привыч ную клинико-анатомическую панораму болезней.
При этом большое количество опасных, а иногда смертельных осложнений становятся результатом не естественного течения болезни, а делом рук медицинского работника, осуществляющего лечебно-диагностический процесс. Этому постоянно способствует всё возрастающее многообразие и активность современных методов диагностики и лечения, необходимость, а порой и увлеченность современного врача, прибегающего к многочисленным препаратам, инструментально-инвазивным приемам диагностики и лечения (инфузии, метаболическая коррекция, респираторная поддержка, электростимуляция, массивная антибактериальная терапия и др.)
Сегодня стали привычными термины «полипрагмазия», «полифармация». Достаточно напомнить о подключичных катетеризациях и внутривенных капельницах, обычных в практике не толь ко хирургических, но и терапевтических отделений, в стационарах, даже на поликлиническом уровне.
Сегодня мы вынуждены признать, что несомненные успехи
медицины неизбежно сопряжены и неотделимы от разнообразных, не всегда предсказуемых, опасных последствий для больных.
Современному патологоанатому важно уяснить - проводи-
мое лечение нередко делает неузнаваемым привычный патоморфологический профиль заболевания, что Я. Л. Раппопорт еще в 1969 году обозначил термином «патоморфоз». В этой ситуа ции ни клиницист, ни патологоанатом не всегда могут разграничить изменения, обусловленные заболеванием от изменений, возникаю щих вследствие мощного «ятрогенного_удара», наносимого лече нием. Не будет большим преувеличением сказать, что современная
патологическая анатомия все в большей мере становится пато
логической |
анатомией |
я т р о г е н н ы х |
п а т о м о р ф о з о в . |
«Произошло |
резкое усложнение понятия |
«осложнения». «Без |
|
учета явлений патоморфоза ни одно современное патологоанатомическое исследование не будет полноценным и может дать повод к ошибочной оценке существа страдания». (25)
4
В последнее время в медицинской, в том числе патологоанатомической литературе, все большее распространение получает термин
«ятрогения», «ятрогенные болезни» как групповое обозначение
не «ошибок и осложнений» вообще, а неблагоприятных послед ствий именно медицинских воздействий на больного.
Информативность этого термина подчеркивают А.В.Смольянников и Н.К.Пермяков: «...многие используемые в лите ратуре понятия, такие как «патология терапии» (болезни от лече ния), «вторая болезнь», «лекарственная болезнь» и др. - обозначают лишь отдельные сравнительно ограниченные группы анализируе мых процессов, поэтому термин «ятрогения», как более ёмкий, является и более приемлемым» (33).
Однако, этот термин, до сих пор вызывает ожесточённые споры - вплоть до призыва к отказу от его применения (28, 29). К сожалению, дискуссия по поводу смыслового содержания и право мочности применения термина «ятрогения», в частности в патологи ческой анатомии, не завершена, а место ятрогений в патологоанатомических диагнозах чётко не определено и, главное, нормативно не закреплено.
По-видимому, настало время, прекратить бесполезные и вредные для дела споры о том - «правомочно ли расширение пред ставлений о так называемых ятрогенных заболеваниях». (29)
Можно полностью разделить мнение А.П.Зильбера (12) о том, что «терминологические и классификационные споры - это любимое занятие людей, у которых нет более интересных проблем и дел». Надо, как пишет А.П.Зильбер, договориться о смысле, вкла дываемом сегодня в те или иные термины. Отсутствие подобной
договоренности, а также соответствующих четких нормативных документов приводит к путанице в трактовках, вольному или невольному сокрытию ятрогений, появлению громоздких и неоправданных классификационных схем, что в конечном итоге лишает врачей возможности достоверного учета и анализа ятрогенных заболеваний.
Не случайно А.В.Смольянников и Н.К.Пермяков вынуждены констатировать: «В нашей стране систематической статистики ятрогений пока не существует». (33) Ранее об этом же писала Е.Я.Северова: «Точных сведений о частоте ятрогенных заболеваний в СССР и других странах нет, так как их изучение все еще имеет случайный, стихийный и очень односторонний характер. Согласо ванное изучение этой патологии, суммация и интеграция ее данных затрудняются отсутствием точных критериев ятрогенности, адекват ных методов исследования и учета» (30).
Несмотря на теоретическую незавершенность рассматри ваемой проблемы, отсутствие общепринятых определений и рубрикационных схем, рекомендации выявлять ятрогении, находить им место в патологоанатомических диагнозах и эпикризах содержатся в материалах XII Пленума правления Всесоюзного научного общества патологоанатомов (ВНОП) /29-30 июня 1987, Казань/ (23).
В методических рекомендациях МЗ СССР «Правила оформ ления медицинской документации патологоанатомического отделе ния», /Москва, 1987, с.13-14/, сказано:»...ряд медицинских мероприя тий может сопровождаться тяжелыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явиться причиной смерти (так называе мые...ятрогенные заболевания»). К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно, в зависимости от степени обосно ванности и качества проведения лечебных и диагностических меро приятий» (21).
Более того, в соответствующих разделах МКБ-9 и особенно МКБ-10 представлены патологические процессы, которые по своей сути являются ятрогениями. Так, в МКБ-9 это отражено в «Дополнительной классификации внешних причин травм и отравле ний» и кодируется с буквой «Е». В МКБ 10-го пересмотра роль кода «Е» выполняет блок (У40 - У84), входящий в Класс XX - «Внешние причины заболеваемости и смертности» (20) (1).
Таким образом, можно констатировать, что ятрогенная^
патология превратилась в серьезную медико-социальную проблему, которую игнорировать или не замечать уже нельзя.
Вместе с тем не может не настораживать наметившаяся тенденция неоправданного расширения понятия «ятрогения» на ситуации, к которым врач нередко никакого прямого отношения не имеет. Так, предлагается относить к ятрогениям последствия «бездействия», «бездеятельности врача», «неоказания им помощи больному», «запоздалое действие» и др. Это противоречит смыслу термина «ятрогения», как состоянию, п о р о ж д а е м о м у в р а ч о м . Перечисленные же дефекты логичнее и правильнее рассматривать с организационных, административных, судебно-медицинских и других позиций.
Сказанное не только определяет, но и обязывает современ ного врача, в частности патологоанатома, углубленно и з у ч а т ь ятрогении, их характер, частоту, структуру, отражать данные в отче тах, статьях, способствуя тем самым предотвращению нежелатель ных последствий лечебно-диагностического процесса. На этом настаивает В.В.Серов: «ятрогении нужно выявлять, классифици
ровать, изучать, искать подходы к их устранению, и главным
6
образом потому, что в 30% случаев они не распознаются при жизни больного, причем по субъективным причинам». (31)
Значимость проблемы ятрогений неоднократно подчеркива ли высокоавторитетные специалисты - клиницисты: И.А.Кассирский (15), Б.М.Хромов (39), Е.Я. Северова (30).
Необходимость всестороннего изучения ятрогений подробно обсуждается в монографии А.В.Смольянникова, О.К.Хмельницкого, В.П.Петленко «Теоретические основы морфологического диагноза» (1995). (36)
Академик Е.М.Тареев еще в 1978 году в докладе на IV Всесоюзном съезде терапевтов говорил: «проблема «ятрогенных
болезней», буквально - болезней «порожденных врачом», является острой, неотложной, принципиальной, теоретической и сугубо практической, высокоответственной злободневной - темой». (37)
Академик В.Х.Василенко пишет: «Различные методы диагно стического исследования не всегда безопасны, иногда возникают повреждения организма и заболевания, которые можно назвать ятрогенными... Это так называемая диагностическая патология».(8)
Видный хирург С.Я. Долецкий в статье «Ятрогения: клиниче ский и социальный аспекты подчеркивает «Волна ятрогений...
захлестнула ныне весь мир... Полезно сегодня патологоана томам совместно с клиницистами привлечь внимание к ятро гении и чаще фиксировать ее как основное или сопутствую щее заболевание в зависимости от ее удельного веса в танатогенезе». (11)
Подробный обзор «своеобразной патологии лечения и диаг ностики», ставящей перед современной практической медициной новые, порой трудно разрешимые задачи», обобщающий материалы специальной конференции Общества патологов ГДР (1981) в Берли не приводит Р.Д.Штерн. (41)
Приведенные высказывания клиницистов разного профиля опровергают мнение о том, что «клиницисты сохраняли в данном вопросе в общем нейтральную позицию», а патологоанатомы «в этом деле «почему-то сразу «ухватились» за эту идею и стали ин тенсивно ее разрабатывать и развивать», «причем застрельщиками
вэтом деле оказались патологоанатомы» (29).
В1987 году состоялся XII Пленум правления Всесоюзного научного общества патологоанатомов, специально посвященный ятрогенной патологии, где были заслушаны доклады ведущих пато логоанатомов страны и представителей клинической медицины. В постановлении Пленума записано:
7
|
АБ.Смольянников, Н.К.Пермяков «в группу ятрогений включают |
|
все те заболевания и патологические процессы, которые возникают под |
|
влиянием любых медицинских воздействий, будь то профилактические, |
|
диагностические или лечебные мероприятия». (33) |
|
Заслуживает внимания трактовка ятрогении, предлагавшаяся |
|
в разное время клиницистами. Так, академик И.А.Кассирский обо |
|
значает ятрогении как «болезни функциональные и органические, |
|
причиной которых является влияние или действия врача... или |
|
вообще медицины (например, медицинской литературы)». |
|
Характеризуя причинь развития ятрогений и их формы, автор |
|
различает: 1.) Прямое травмирование врачом больного вследствие |
|
нарушения норм, так называемой, психической асептики; 2.) Непрямое |
|
травмирование, связанное с чтением медицинской литературы; 3.) |
|
Особенности личности пациента, склонного к психическим, психоасте |
|
ническим, навязчивым реакциям; 4.) Технически неправильное прове |
|
дение инструментального исследования; 5.) ошибочное введение |
|
лекарства и т.д.; 6.) Форма ятрогении, возникающая даже при успешном |
|
лечении какого-либо заболевания специалистом того или иного профи |
|
ля, но повлекшем за собой возникновение другого заболевания, тре |
|
бующего компетенции врача иной специальности». (15) |
|
Таким образом, И.А.Кассирский в группу ятрогении включает |
|
не только последствия отрицательного воздействия врача на психи |
|
ку больного, но и те, которые являются результатом «технически |
|
неправильного проведения инструментального исследования, оши |
|
бочного введения лекарств». |
|
Хирург, проф. Б.М.Хромов (39) считал, что к «ятрогениям |
|
следует относить функциональные, органические и сочетанные |
|
заболевания, осложнения, последствия, причиной которых является |
|
ошибочное поведение или действие врача». Неблагоприятные же |
|
результаты адекватно и правильно проведенных диагностических и |
|
лечебных мероприятий, по мнению Б.М.Хромова, следует по- |
|
прежнему расценивать как осложнения. |
|
Известный анестезиолог-реаниматолог проф.А.П.Зильбер, |
|
говоря об ятрогениях пишет: «когда-то ятрогенией...называли забо |
|
левание, возникающее вследствие неправильных действий врача |
|
или психогенной реакции на полученные медицинские сведения. |
|
«Сегодня было бы правильнее расширить понятие ятрогении |
|
и дать ей такое определение: ятрогения - это любая патология, |
|
возникающая в связи с медицинскими действиями - профилак |
|
тическими, диагностическими, лечебными... Если раньше под |
|
ятрогенией подразумевались неправильные действия врача или |
|
их неправильное истолкование больным, то прогресс современ |
|
ной медицины привел к тому, что правильные медицинские дейст |
|
вия вызывают патологические реакции, требующие своевременного |
| |
распознавания, устранения и профилактики». (12) |
I |
10 |