Ятрогения (патология диагностики и лечения)-1

Намеренно приводя определения ятрогений авторов - пред­ ставителей разных специальностей нетрудно обобщить, что общим

в трактовке ятрогений является обозначение их как патологии диагностики и лечения, в подавляющем большинстве являю­ щейся не столько следствием деонтологических нарушений, сколько отражением разнообразных неблагоприятных послед­ ствий лечебно-диагностических и профилактических мероприя­ тий, не имеющих прямой патогенетической связи с заболевани­ ем, при котором эти мероприятия осуществлялись.

Резким диссонансом в определении ятрогений является ото­ ждествление их с «нанесением вреда» больному, т.е. фактически внесение в понятие «ятрогения» социально-правового акцента.

К сожалению, подобная неверная трактовка ятрогений полу­ чила широкое распространение, в частности в патологоанатомической литературе.

Так В.Л.Коваленко с соавторами пишут: «более приемлемым на наш взгляд является применение термина «ятрогения» в широ­ ком смысле, понимая под этим любой вред, наносимый медицин­ ским работником больному без злого умысла».(16)

Ф.А.Айзенштейн считает, что «из множества определений, предложенных для обозначения ятрогений наиболее удовлетвори­ тельным нам представляется определение, согласно которому ятрогения представляет собой «непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением профилактических, диаг­ ностических и лечебных мероприятий».(2)

Особенно настойчиво на таком толковании настаивает Д.С.Саркисов (27,28), подчеркивая, что «именно так, и не иначе и следует понимать этот термин».

Как неизбежное следствие такой односторонней и, по сути, неправильной, тенденциозной оценки ятрогений стали появляться публикации, уже явно носящие правовой, судебно-медицинский смысл. Так, в «Медицинской газете» (27.02.98, № 17) проф.Ф.Ю.Сергеев (юрист) и С.Ерофеев (судмедэксперт) в статье «Ятрогения: актуальная проблема медицины и права» настаивают на уже приведенном определении ятрогений, как «причинении вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, про­ филактических мероприятий». Далее авторы утверждают, что «подобное определение легко согласуется по своим существенным признакам с законодательством, так как в нем использовано обще­ принятое в правовой науке понятие «вред здоровью». Расшифровка же понятия «вред здоровью» дана в «Правилах судебномедицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (1996), в которых сказано, что «под вредом здоровью понимают либо телесные по­ вреждения, то есть нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или

11

патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, биологических, психических»(3)

Исходя из подобной судебно-медицинской трактовки ятрогений можно, например, заключить, что любое хирургическое вмеша­ тельство, тем более с неблагоприятным исходом, сопровождающее­ ся «нарушением целостности органов и тканей» при произвольном использовании понятия «ятрогения» легко может стать аргументом для необоснованного обвинения врача в нанесении «вреда здоро­ вью» больному.

Приходится констатировать, что полезное для дела сопос­ тавление клинических и патологоанатомических диагнозов и выве­ дение процента расхождений со временем кое-где превратилось в «дубинку», используемую администрацией некоторых медицинских учреждений. Сегодня создалась реальная угроза появления

новой, «ятрогенной дубинки», которой могут воспользоваться уже не только руководители лечебно-профилактических учереждений, но также судмедэксперты, юристы и даже сами боль­ ные или их родственники. Тем самым сложная медицинская, прежде всего - клинико-патологоанатомическая проблема пере­

водится в разряд социально-правовых, судебно-медицинских, по сути превращая врача в виновника возникновения ятрогенных заболеваний.

Рассматривая ятрогении как одну из важнейших, в пер­ вую очередь - медицинских проблем следует решительно отка­ заться от отождествления их с «нанесением вреда больному».

Сторонники подобной «полицейской» трактовки ятрогении, по-видимому, могут сослаться на соответствующие разделы МКБ-9, (Е870-876,) МКБ-10 (класс XX, рубрика У60-69), где говорится о «Случайном нанесении вреда больному при выполнении терапевти­ ческих и хирургических вмешательств».

Ознакомление с оригиналами-текстами МКБ-9 и МКБ-10 на английском языке показало, что при переводе их на русский язык была допущена смысловая неточность, даже ошибка. То, что было переведено как «нанесение вреда больному» в ориги­ нале обозначает misadvtnture и переводится как - 1) несчастный случай; 2) непреднамеренное убийство; 3) врачебная ошибка; осложнение при лечебном мероприятии (при хирургическом вмешательстве)». При выборе любого из приведенных значений слова видно, что в оригинале речь не идет о нанесении вреда больному. (20)

Нельзя при этом не заметить что, говоря о ятрогениях, труд­ но представить медицинского работника, ставящего целью при оказании помощи больному нанесение ему вреда.

12

Дальнейшее отождествление ятрогений с «нанесением вре­ да» несомненно повлечет за собой рассмотрение проблемы ятроге­ ний уже с позиций уголовного и уголовно-процессуального законода­ тельства Российской Федерации, то есть к производству судебномедицинской экспертизы в соответствии с «Правилами судебномедицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» /К Приказу Мин­ здрава РФ от 10.12.96, № 407/ (цит.по (3)).

Не вдаваясь в рамках настоящего пособия в дискуссию, состоявшуюся на страницах журнала «Архив патологии», приведем в порядке «реабилитации» ятрогений и патологоанатомов мнение В.В.Серова: «Особенно рьяно Д.С.Саркисов обрушился на ятроге­ ний. Он обвиняет патологоанатомов в том, что они без серьезного обсуждения с медицинской общественностью явились инициаторами извращения традиционного понимания термина «ятрогения из узко­ психиатрического...в ярлык, навешиваемый практически на все действия врача, оказавшегося в той или иной мере неудачными». Это обвинение патологоанатомы принять не могут по многим причи­ нам. Ятрогении давно переросли «узкопсихиатрическое понимание». Нельзя не видеть, что научно-технический прогресс в современной медицине сделал больного уязвимым в отношении воздействия на него самой медицины, ее способов профилактики, диагностики и лечения»..(31)

Ознакомление с работой прозектур ряда регионов показыва­ ет, что попытка «отлучить» проблему ятрогений от патологической анатомии и превратить ее в узкоправовую сегодня уже запоздала. Термин «ятрогения» прочно «встал на ноги», его современная в основном правильная трактовка нашла понимание среди клиници­ стов и патологоанатомов. В ряде городов и областей обязатель­ ность учета и анализа ятрогенной патологии вошла в соответствую­ щие региональные нормативные документы (Санкт-Петербург, Ленинградская, Кемеровская области и др.).

Несомненно, что дальнейшая недооценка или неправильная оценка ятрогений неизбежно приведет к их «замалчиванию», погру­ жению этой патологии в «недра» отчетной документации, где она станет менее заметной и ничего, кроме вреда для медицинской практики не принесет. Сказанное, однако, не означает, что деятель­ ность врача не подлежит юридической ответственности. Но оценка дефектов его работы должна регламентироваться законом.

Теоретическую нечеткость в понимание ятрогений вносит отнесение их некоторыми авторами ко «вторыми болезнями». Как известно, впервые к термину «вторая болезнь» прибегнул И.В.Давыдовский, который еще в 1927 году опубликовал статью «Проблемы современной нозологии» (9). Обсуждая вопрос о соот­ ношении «общего» и «местного» в оценке ряда заболеваний и вторичности возникновения некоторых патологических процессов

13

И.В.Давыдовский в качестве примера привел язву желудка, считая ее второй болезнью, при которой первая, ее производящая, нахо­ дится за пределами желудка, например, в полости черепа, в так

Позднее внимание ко «второй болезни» возродил А.В.Смольянников, определивший, что «вторая болезнь» - это последовательно возникающее заболевание, патогенетически связанное с первым или случайно на него наслоившееся, а также заболевание, развившееся при некоторых условиях в связи с вра­ чебным вмешательством по поводу другой болезни и патогенети­ чески с последней не связанное. В обоих случаях «вторая болезнь» протекает в отрыве от первого заболевания по собственным пато­ генетическим закономерностям и имеет характер самостоятельной нозологической единицы, требующей особых терапевтических воздействий».(32)

Таким образом, отойдя от трактовки И.В.Давыдовского, А.В.Смольянников объединил по сути разные процессы: первые - последовательно возникающие заболевания, патогенетически свя­ занные с первым заболеванием и вторые, развившиеся в связи с врачебным вмешательством, патогенетически не связанные с ос­ новным процессом, то есть, ятрогении в современном смысле этого термина.

На эту раздвоенность в определении «второй» болезни обратили внимание А.А.Баталов и Е.С.Беликов которые правильно обозначили «вторую болезнь» именно как итог «метаморфоза первой».(4)

После выступления этих авторов А.В.Смольянников признал,

«что при отсутствии очевидной патогенетической связи после­ довательно возникшей болезни с первой включать ее в группу «вторых» ошибочно».(4)

Сказанное позволяет сделать вывод: ятрогении, как пато­

логические процессы патогенетически не связанные с заболе­ ванием, при которых они развиваются, не должны относиться ко «вторым» болезням». Они являются другими, качественно новыми патологическими процессами. Это положение важно подчеркнуть, так как в ряде публикаций, даже в нормативных доку­ ментах эти разные понятия до сих пор сводятся воедино, лишая ятрогении права на нозологическую самостоятельность и отводя им в диагнозах лишь роль осложнений. Так в нормативном документе - «Методических рекомендациях о «Правилах оформления медицин­ ской документации патологоанатомического отделения (секционный раздел работы),», написано: «...ряд медицинских мероприятий мо­ жет сопровождаться тяжелыми, несовместимыми с жизнью ослож-

14

нениями и явиться причиной смерти больных (так называемые «вторые болезни» или ятрогенные заболевания)».(21)

В.Л.Коваленко с соавторами в учебно-методическом пособии «Теоретические и практические основы оформления диагноза при ятрогенных болезнях» озаглавливают раздел «Ятрогений - как «вторая болезнь...». (16)

Можно было бы привести еще ряд .определений ятрогений и классификационных схем, которые усложняют проблему ятрогенной патологии, делают ее малопригодной для повседневной патологоанатомической практики.

Так Е.С.Беликов пишет: «в современных условиях под ятрогениями следует понимать любой патологический процесс, который возникает у человека под действием медицинского фактора».(5) Под «медицинским фактором» при этом следует понимать «мероприятие и (или) госпитальную среду, влияющую на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других манипуляций». И, далее - «медицинский фактор - это абст­ рактное собирательное понятие, которое характеризует условия существования пациента и (или) профессиональное действие любо­ го медицинского работника... Медицинский фактор - это этиологиче­ ский фактор, причинность ятрогений». (5)

Р.И.Шмурун взамен термина «ятрогения», как якобы не отражающего истинное значение этой патологии и требующего переоценки, предлагает другой, по его мнению более точно харак­ теризующий патологию диагностики и лечения - «патомедергия», «медергоз», ПМД (патология медицинской деятельности) и «патомедаергия»,медаергоз»,ПМБД - (патология медицинской бездеятельности). Остается неясным, что означает необъятный по смыслу термин «медицинская деятельность» и особенно «бездеятельность», не говоря уже о неблагозвучии и малопонятности предлагаемых терминов.(40)

Примером неприемлемых терминологии и классификацион­ ных схем может служить «классификация» В.Г.Бычкова и С.П.Гладышева, где авторы подразделяют ятрогении на 6 типов: 1) ятрогений первой группы, «сцепленные» с тяжелыми заболевания­ ми, «операциями отчаяния»; 2) «истинные» ятрогении; 3) ятрогении «со знаком минус»; 4) «ятрогенные эпизоды»;5) «фоновые ятроге­ нии»; 6) «сопутствующие ятрогении».(7)

В докладе на Пленуме правления ВНОП (1987) А.В.Смольянников с соавторами подчеркнули, что «несмотря на

значительное увеличение числа ятрогенных заболеваний, их квалификация, классификация и суммарное изучение еще на­ ходятся на недостаточно высоком уровне».(34)

Очевидно, что дальнейшее «суммарное изучение» ятроге­ ний, их квалификация, анализ и возможность межрегиональных

15

сопоставлений будут реальными только при использовании обще­ принятой унифицированной рубрикационной схемы ятрогении.

Существует несколько классификационных схем ятрогении, предложенных в разное время отечественными авторами, в том числе патологоанатомами.

Достаточно полная классификация причин возникновения ятрогении была предложена П.Ф.Калитеевским с соавторами в статье «Попытка этиологической классификации ятрогений». Приво­ дим эту классификацию полностью.(13)

Классификация причин ятрогении

I.Ятрогении, связанные с лечением.

А. Л е к а р с т в е н н ы е

1.Обусловленные побочным действием лекарственных средств или их индивидуальной непереносимостью.

2.Обусловленные неадекватным или ошибочным примене­ нием лекарственных средств.

Б.Х и р у р г и ч е с к и е

1.Обусловленные риском и тяжестью оперативного вмеша­ тельства или анестезии.

2.Обусловленные погрешностями техники операции и ане­ стезии или неправильным выбором хирургических методов и такти­ ки.

В . С в я з а н н ы е с ф и з и ч е с к и м и м е т о д а м и л е ч е н и я 1. Обусловленные побочным действием (непосредственным

или отдаленным) лучевого или других физических методов лечения или их индивидуальной непереносимостью.

2. Обусловленные неадекватным или неправильным приме­ нением лучевого и других физических методов лечения или неис­ правностью аппаратуры.

Г. П р о ч и е

II.Ятрогении, связанные с диагностическими исследованиями.

1.Обусловленные риском применения самого диагностиче­ ского метода и различных диагностических средств.

2.Обусловленные погрешностями при проведении манипу­ ляций или неисправностью аппаратуры.

3.Избыточные диагностические исследования.

III. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями, главным образом прививками.

1.Обусловленные риском побочного действия препарата или самого метода.

2.Обусловленные ошибками при проведении профилактиче­ ских мероприятий.

16

IV. Информационные ятрогений.

1. Обусловленные неблагоприятным воздействием медицин­ ского работника на психическое состояние больного.

2.Обусловленные широкой медицинской информацией.

3.Обусловленные применением лекарств, в настоящее время не назначенных больному (самолечение).

V. Ятрогенные псевдоболезни.

1.Статистически регистрируемые, но не приведшие к вред­ ным последствиям для пациентов.

2.Установление ошибочного диагноза привело к вредным последствиям для больного.

VI. Прочие ятрогений.

Приведенная классификация всесторонне отражает возмож­ ные условия и обстоятельства, т.е. причины возникновения ятроге­ ний, не определяя при этом их место в диагнозе. Авторам, повидимому, следовало более осторожно трактовать ситуации, где решение вопроса явно лежит вне компетенции патологоанатома («ошибочное применение лекарственных средств», «неправильный выбор хирургических методов и тактики», «неадекватное или непра­ вильное применение лучевых и других физических методов», «неисправность аппаратуры» и др.

Всвязи со сказанным нельзя не сослаться на мнение суд­ медэксперта проф.В.Л.Попова о том что «время от времени в меди­ цинской литературе появляются сообщения, в которых предприни­ маются попытки систематизировать профессиональные правонарушения медицинских работников. Авторы этих публикаций полемизируют друг с другом, приводят «убедительные», по их мнению, аргу­ менты и обоснования в защиту своей точки зрения. К сожалению эти попытки несостоятельны, т.к. являются выходом за пределы меди­ цинских знаний и вторжением в компетенцию юриспруденции».(24).

«Вторжение в юриспруденцию» совершает Е.С.Беликов в предлагаемых им этиологической, «Медико-социальной квалифика­ ции ятрогений» и «Принципах экспертизы ятрогенной патологии в условиях медицинского страхования» (5). Патологоанатому, напри­ мер, предложено судить о «погрешностях выполнения диагностиче- , ских манипуляций», «отрицательном влиянии диагностических факторов», «неадекватное или ошибочном применении лекарствен­ ных средств», «ошибках исполнения оперативных вмешательств», «отрицательном влиянии внешних факторов» и т.д. В условиях медицинского страхования эксперт (патологоанатом?) при обнару­ жении ятрогений должен не только выделить их клиникоморфологический вариант, но дать им «медико-социальную квалификацию», т.е. определить, имел ли место «несчастный случай», "реализация риска", «медицинская ошибка» в виде упущения, заблуждения или небрежности. При этом не учитывается возмож-

17

ность существования объективных причин возникновения «несчастных случаев», «ошибок», «упущений», например, таких как состояния материально-технического оснащения в ЛПУ, фоновых состояний конкретного больного и др. Не подчеркивается обяза­ тельность обсуждения тех или иных ятрогенных эпизодов в тех врачебных коллективах, в которых они имели место.

Примеры непродуманных рекомендаций содержатся в «Медико-страховой классификации ятрогенной патологии», опубли­ кованной В.А.Рыковым с соавт. (26) Исходя из этих далеко не бес­ спорных рекомендаций патологоанатому надлежит заниматься не ( только патологоанатомической диагностикой ятрогении, т.е. обнару­ жением их материального, анатомического субстата и определением его роли в пато-танатогенез.В условиях медицинского страхования при иске за «нанесение вреда пациенту» патологоанатом должен помнить о дифференцированной их экономической оценке, обсуж­ дать при диагностике ятрогении вопрос о штрафных санкциях, на­ кладываемых на ЛПУ. Остается неясным, кем санкционировано наделение патологоанатомической службы столь широкими функ­ циями экспертизы деятельности клинициста вместо издавна приня­ того научного контроля за качеством лечебно-диагностического процесса. (26)

Вполне уместно здесь привести высказывание А.В.Смольянникова с соавторами: «необходимо четко разграни­

чивать две основные стороны в понятии ятрогении, две категории - медико-биологическую (патогенетическую) и правовую.

Следует подчеркнуть, что задача патологоанатома только установить наличие ятрогении. Дальнейший ход событий

А.В.Смольянникова с соавт. (34), приведенная в докладе на XII Пленуме правления ВНОП (1987)

1.Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями

2.Ятрогении, как результат диагностических исследований

3.Ятрогении, связанные с медикаментозным лечением

4.Ятрогении, обусловленные лучевыми методами исследования и лечения

5.Ятрогении, связанные с применением в лечебных целях аппаратов (введение в сердечно-сосудистую систему аллопластических материа­ лов, катетеризации сосудов, применение водителей ритма сердца и т.п.)

6.Осложнения при переливании крови

7.Смерть от наркоза

8.Ятрогении, как результат хирургических вмешательств

9.Ятрогении деонтологического характера

18

Завершая рассмотрение классификационных схем ятрогений приходится все же констатировать, что общепринятой классифика­ ции ятрогений пока не существует. Предлагавшиеся же схемы

скорее напоминают «инвентаризацию причин», порождающих ятрогении, нежели их классификацию .

По-видимому, необходимо дальнейшее накопление фактиче­ ского материала, обобщение которого позволило бы создать все­ объемлющую классификацию ятрогений. Однако, медицинская наука не стоит на месте, каждое время будет порождать с в о и ятрогении, отражающие научно-технический, диагностический и методический уровень своего времени.

В 1990 году в журнале «Архив патологии» нами была опуб­ ликована статья «О ятрогенной патологии (по секционным материа­ лам Ленинграда за 1988 г.)», в которой были представлены обоб-' щенные цифровые материалы из прозектур Ленинграда за 1988 год. Впервые были даны не только процентные показатели, но и абсо­ лютные цифры по такому крупному региону, как Ленинград, что в прежние годы было невозможным. В статье было предложено сле­ дующее определение ятрогений - ятрогенные заболевания - это

патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения-больных, выпол­ нения диагностических или профилактических процедур. (22)

Ранее на XII пленуме ВНОП (1987) было сделано сообщение «О структуре ятрогенных заболеваний по секционным данным Моск­ вы и Ленинграда», где приводились лишь процентные показатели, но не была возможной публикация абсолютных цифр (О.К. Хмельницкий, В.В.Некачалов, Б.А.Кронрод. Арх.пат., 1988, 5) (38)

Для анализа были взяты «Карты патологоанатомического исследования», ежегодно на протяжении многих лет поступающие к Главному патологоанатому Санкт-Петербурга из прозектур города.

При изучении профиля ятрогений, их роли в конкретных патогенетических ситуациях и общей танатологической оцене мы пришли к необходимости разделения их на три группы (категории). Подобное деление позволило достаточно четко обозначить место ятрогений в патологоанатомическом диагнозе - в виде основного заболевания, осложнения или сопутствующего процесса. *

* Ятрогени, обозначенные в нашей публикации в 1990 г., как ятрогении /, II, III категорий, позднее представилось целесооб

разным, по аналогии с соответствующими категориями расхож­

19

Ятрогении I категории - патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатоло­ гической оценке случая.

В патологоанатомическом диагнозе ятрогений I категории занимают место сопутствующего заболевания.

Ятрогений II категории - патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, прове­ денные по обоснованным показаниям и выполненные правильно. Ятрогении II категории, не находятся в прямой патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнениями и не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного.

Впатологоанатомическом диагнозе ятрогений II категории должны занимать место осложнения или второго заболевания в комбинированном диагнозе.

Ятрогении III категории - патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздейст­ виями, явившиеся причиной летального исхода.

Впатологоанатомическом диагнозе ятрогении III категории

должны выставляться на первое место и оцениваться первона­ чальная причина смерти (основное заболевание). Заболевание,по поводу которого были предприняты медицинские воздействия, приводится далее в этой же графе в виде одного из вариантов комбинированного диагноза.Установление категорий ятрогений и отражение ее в той или иной рубрике патологоанатомического диаг­ ноза является важным и ответственным моментом в деятельности

лечащего врача, анестезиолога, реаниматолога и других специалистов,принимавших участие в лечении больного. В правильной оценке категории ятрогении заинтересованы статистические органы,

судебно-медицинские и страховые инстанции и т.д. Должна стать

непременным правилом коллегиальность обсуждения с лечащими врачами как самого факта ятрогении, так и установление

еекатегррии.

Впатологоанатомических диагнозах ятрогенная патоло­ гия отражается не обобщающим термином «ятрогения», а ее конкретным «материальным» патологоанатомическим субстатом. Также нецелесообразно выделение в диагнозе какой-либо специальной рубрики типа «ятрогения», «патология лечения» и т.п.

20