09_10_09

росту давления и изменению объёма камер сер$ дца) явления. Первые предшествуют вторым.

Электрические изменения в наружной мембране кар$ диомиоцитов сопряжены с сокращением миофила$ ментов следующим образом. ПД инициирует осво$ бождение Са2+ из саркоплазматического ретикулума в цитоплазму, а также открывает наружные каналы для входа Са2+ в клетку через Т$систему. Концентрация Са2+ в саркоплазме возрастает в 10 раз. Он связывает$ ся с тропонином в составе тонких миофиламентов, из$ меняя конформацию тропонина, а вместе с ней и по$ ложение другого белка тонких нитей — тропомиозина. Смещение тропомиозина открывает на актине участ$ ки связывания с миозином. Между актином и миози$ ном образуются мостики, которые начинают сдвигать тонкие нити (актин) относительно толстых (миозина). Количество мостиков пропорционально концентрации Са2+ в саркоплазме. Чем больше образуется мостиков, тем больше сила сокращения. Таким образом, сокра$ тимость миокарда зависит от содержания Са2+ внутри кардиомиоцита. Активация β 1$адренорецепторов ра$ бочих кардиомиоцитов (возбуждение симпатической нервной системы, применение симпатомиметиков) по$ вышает внутриклеточную концентрацию Са2+ и уве$ личивает силу и скорость их сокращений — положи$ тельный инотропный эффект.

Фазы сердечного цикла

Сердечный цикл начинается с сокращения предсердий —

фаза быстрого активного наполнения желудочков (0,10 с). Затем следует систола желудочков, которая включает два периода: напряжения и изгнания крови. Период напря$ жения желудочков состоит из фазы асинхронного сокраще$ ния (0,05 с), продолжающейся до момента закрытия АВ$ клапанов, и фазы изометрического сокращения (0,03 с), в течение которой клапаны желудочков закрыты и давле$ ние в их полостях нарастает без изменений объёма. Когда давление крови в желудочках становится выше давления в аорте и лёгочной артерии, начинается фаза изгнания крови. Изгнание из правого желудочка начинается рань$ ше, чем из левого, так как давление крови в лёгочной артерии значительно ниже, чем в аорте.

Период изгнания подразделяется на фазы быстрого (0,12 с) и медленного (0,13 с) изгнания. Во время быстро$ го изгнания выбрасывается 2/3 ударного объёма крови; эта фаза занимает 1/3 систолы. В течение медленного из$ гнания (2/3 систолы) скорость истечения крови падает и начинается расслабление желудочков — стадия диастолы.

Короткий период между началом снижения давления в желудочках и закрытием полулунных клапанов — про$ тодиастола (0,04 с). За ним (до момента открытия АВ$ клапанов) следует период изометрического расслабления

(0,08 с), а после их открытия — период пассивного на$ полнения желудочков кровью, состоящий из фаз быст$ рого (0,08 с) и медленного (0,26 с) наполнения. До$ полнительный приток крови в желудочки обусловлен сокращением предсердий в начале нового сердечного цикла.

РЕГУЛЯЦИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА

Сила сокращения волокон миокарда пропор$ циональна числу мостиков между актином и миозином. Это число зависит от взаимополо$

жения актина и миозина, сродства тропонина к Са2+ и концентрации Са2+ в саркоплазме.

Взаимоположение актина и миозина изменяется при растяжении мышечного волокна (преднагрузки). Соглас$ но закону Франка–Старлинга, при увеличении (в изве$ стных пределах) исходной длины волокон миокарда энергия их сокращения возрастает.

Сродство тропонина к Са2+ увеличивается в условиях снижения уровня Mg2+, АТФ и фосфата в саркоплазме. Противоположные изменения могут возникать при аци$ дозе и уменьшении исходной длины саркомеров.

Концентрация Са2+ в саркоплазме зависит от величины его внешнего входящего тока и от количества Са2+, ко$ торое освобождается из саркоплазматического ретику$ лума при возбуждении кардиомиоцита. Оба эти факто$ ра находятся под контролем β $адренорецепторов таким образом, что активация рецепторов вызывает накопле$ ние Са2+ в саркоплазме. Возрастание уровня Са2+ в клет$ ке лежит в основе «ритмоинотропного эффекта», т.е. увеличения силы сокращений миокарда при ускорении их ритма.

Нервнаярегуляциясократительнойфункциисерд$ ца. Синоатриальный и АВ$узлы богато снабже$ ны волокнами вегетативной нервной системы.

Парасимпатическая стимуляция по правому блуждаю$ щему нерву вызывает угнетение автоматизма синоат$ риального узла, замедляет проведение импульса (отри$ цательный дромотропный эффект), удлиняет период рефрактерности ткани, окружающей синоатриальный узел. Левый блуждающий нерв в основном замедляет проведение и удлиняет рефрактерность клеток АВ$уз$ ла. Ядра блуждающего нерва оказывают постоянное тоническое влияние на синоатриальный узел и прово$ дящую систему миокарда.

Симпатические волокна, иннервирующие сердце, идут от шейных и верхних грудных симпатических узлов, в основном от ganglion stellatum. Активация симпатичес$ кой нервной системы сопровождается учащением рит$ ма, ускорением проведения импульса возбуждения, уве$ личением силы сокращения.

Функции сердца также регулируют внутрисердечные пе$ риферические рефлексы, которые могут изменять силу и ритм сокращений, скорость диастолического расслаб$ ления миокарда, скорость проведения возбуждения, тонус коронарных сосудов. Внутрисердечные рефлек$ сы инициируются при раздражении рецепторов растя$ жения на волокнах миокарда (особенно правого пред$ сердия) и в стенке коронарных сосудов. Возбуждение от рецепторов, связанных с дендритами афферентных нейронов, передаётся вставочным и эфферентным ин$ тракардиальным нейронам. Последние представляют собой общий конечный путь для импульсов, идущих по блуждающему нерву, и для импульсов от интракар$ диальных афферентных нейронов, связанных с меха$ норецепторами. Конечная реакция сердца определяет$ ся характером взаимодействия импульсов, поступающих из двух этих источников. В интрамуральных ганглиях сердца имеются холинергические и адренергические эф$ ферентные нейроны. Последние более возбудимы; они активируются слабыми импульсами от рецепторов рас$ тяжения или от блуждающих нервов, что вызывает уве$ личение силы сердечных сокращений. Сильное растя$

204 ПАТОЛОГИЯ Глава 9

жение миокарда или интенсивный поток импульсов по блуждающим нервам активируют холинергические эф$ ферентные нейроны, которые оказывают тормозное влияние на сократительную функцию миокарда.

Гуморальная регуляция сократительной функции сердца. Сила и скорость сокращений сердца воз$ растают при повышении в крови концентрации катехоламинов (адреналина и норадреналина), секретируемых мозговым веществом надпочеч$ ников на фоне психологического и физическо$ го стресса. Положительный инотропный эффект оказывают глюкагон, гормоны коры надпочеч$ ников, ангиотензин и серотонин. Тироксин ус$ коряет сердечный ритм. Сократительная актив$ ность миокарда угнетается в условиях гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза.

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ СЕРДЦА

Главный источник кровоснабжения сердца — венечные артерии, дополнительный — ветви грудной аорты и внутренних грудных артерий.

Венечный кровоток значительно больше во время диа$ столы, чем систолы, из$за феномена систолического сжа$ тия коронарных сосудов. Систолическое сжатие меньше влияет на кровоток в правом желудочке, так как в нём существенно ниже максимальное внутрижелудочковое давление по сравнению с левым желудочком. Коронар$ ный кровоток в основном регулируется метаболичес$ кими факторами. Кровообращение в миокарде строго соответствует уровню метаболизма. Один из основных метаболитов, регулирующих просвет коронарных со$ судов, — аденозин. Эффективность и надёжность ко$ ронарного кровотока обеспечиваются большим пер$ фузионным давлением, наличием анастомозов между венечными артериями и их ветвями, большой плотнос$ тью капиллярной сети (в 2 раза выше, чем в скелетной мышце), дополнительными некоронарными источника$ ми кровоснабжения.

В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско в 1909 г. [151]; термин «атеросклероз» предложил F. Marschand) в 1904 г., а как болезнь атеросклероз выделили Н.Н. Аничков и С.С. Халатов в 1913 г. [96]; ГБ как нозологическая форма была описана в 1922 г. Г.Ф. Лангом [133]. И.В. Давыдовский называл эти болезни «болезнями цивилизации», счи$ тая, что они есть выражение неспособности человека адаптироваться к быстро прогресси$ рующей урбанизации и связанным с нею изме$ нениям образа жизни людей, с постоянными стрессовыми влияниями, с нарушениями эко$ логических параметров жизни и другими осо$ бенностями так называемого «цивилизованного общества».

В этиологии, пато$ и морфогенезе атеросклероза и ГБ много общего. Вместе с тем ИБС, которая в настоящее время рассматривается как само$ стоятельная нозологическая единица, по су$ ществу является кардиальной формой атеро$ склероза и ГБ. Однако, несмотря на то, что это разные болезни, для них характерно ате$ росклеротическое поражение крупных и сред$ них артерий. Атеросклероз сосудов развивает$ ся и при ряде других заболеваний, особенно эндокринных и вирусных. Всё это указывает на то, что, помимо самостоятельной нозоло$ гической формы, атеросклероз сосудов явля$ ется стереотипным закономерным ответом организма на изменения различных видов об$ мена веществ, трансформирующихся в нару$ шения преимущественно жирового и белково$ го обмена в сочетании с повреждением интимы артерий. Причины этих нарушений могут быть различными, и, вероятно, поэтому так трудно определить этиологию атеросклероза.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА*

Группу заболеваний сердечно$сосудистой сис$ темы (ССС) составляют такие распространённые болезни, как атеросклероз, ГБ, ИБС, ревмати$ ческие болезни, воспалительные заболевания сердца и его пороки, а также врождённые и приобретённые заболевания сосудов. Все эти болезни весьма распространены во всём мире, хотя значение каждой из них различно.

Атеросклероз, ГБ и ИБС входят в группу ос$ новных заболеваний ХХ века, так как характе$ ризуются наибольшей заболеваемостью и смер$ тностью. Вместе с тем их значение стало понятным лишь в начале столетия. Так, ин$ фаркт миокарда впервые подробно описали

* Автор раздела «Заболевания сердца» — В.С. Пауков.

Атеросклероз

Атеросклероз (МКБ: I70 Атеросклероз) — хро$ ническое заболевание артерий эластического и мышечно$эластического типа, обусловлен$ ное нарушениями жиробелкового обмена и характеризующееся очаговыми отложениями в интиме сосудов белков и липидов с последую$ щим разрастанием вокруг них соединительной ткани. Атеросклерозом болеет подавляющее большинство населения мира, но особенно широко болезнь распространена в странах Ев$ ропы и Северной Америки, хотя выраженность поражения сосудов неодинакова у людей, жи$ вущих в разных странах, климатических по$ ясах, у представителей разных рас и народов. Заболевание поражает людей с 25–30 лет, и в этой возрастной группе мужчины болеют в 5 раз чаще женщин, хотя после 45–50 лет эти

различия становятся не столь яркими, а после 70 лет атеросклероз выражен одинаково у муж$ чин и женщин. Осложнения атеросклероза, вне зависимости от пола, являются основной при$ чиной смертности населения мира.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология атеросклероза окончательно не ус$ тановлена, хотя общепризнано, что это поли$ этиологическое заболевание, обусловленное сочетанием изменений жиробелкового обмена и повреждений эндотелия интимы артерий. Причины обменных нарушений, как и повреж$ дающие эндотелий факторы, могут быть раз$ личными, но широкие эпидемиологические ис$ следования атеросклероза позволили выделить наиболее значимые влияния, которые получи$ ли название факторов риска.

ФАКТОРЫ РИСКА

Возраст. Увеличение частоты и выраженности атеро$ склероза с возрастом не вызывает сомнений, что по$ зволило некоторым авторам рассматривать атероск$ лероз не как заболевание, а как закономерную проблему возраста.

Пол. Мужчины начинают болеть атеросклерозом рань$ ше женщин, и заболевание у них протекает тяжелее. Поэтому и осложнения атеросклероза у мужчин встре$ чаются чаще.

Наследственность играет существенную роль в разви$ тии атеросклероза, так как доказано существование генетически обусловленных форм заболевания, свя$ занных с мутациями или дефектами определённых генов. Часто, но не всегда при этом имеются другие генетически обусловленные факторы риска — СД, артериальные гипертензии и пр.

Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) — ведущий фактор риска, обусловленный нарушением соотноше$ ния в крови ЛП низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности с ЛП высокой (ЛПВП) и очень высокой (ЛПОВП) плотности. Это соотношение при атеросклерозе составляет 5:1 и более (в норме — 4:1). Установлено, что 65% случаев атеросклероза связаны с ростом содержания в крови ЛПНП и ЛПОНП и около 35% наблюдений обусловлены снижением уров$ ня ЛПВП. Этот же фактор риска включает и тригли$ церидемию. Гиперлипидемия нередко связана с на$ следственными факторами и особенностями питания. Поэтому в определённой степени она объясняет гео$ графические и этнические различия в частоте возник$ новения атеросклероза.

Артериальная гипертензия. Повышение АД любого ге$ неза приводит к повышению проницаемости сосуди$ стых стенок, в том числе и для ЛП, что способствует повреждению эндотелия интимы. С гипертензией свя$ зывают и появление атеросклеротических бляшек в нетипичных для атеросклероза сосудах — в лёгочной артерии при гипертензии малого круга кровообраще$ ния, в воротной вене при портальной гипертензии.

Курение. Атеросклероз коронарных артерий и аорты выражен у курильщиков в 2 раза интенсивнее и встре$ чается в 2 раза чаще, чем у некурящих. Поэтому ин$ фаркт миокарда и другие осложнения атеросклероза у курильщиков развиваются значительно чаще, чем у некурящих.

Гормональные факторы. Большинство гормонов в той или иной степени влияет на нарушения жиробелкового обмена. Особенно отчётливыми факторами риска яв$ ляются СД и гипотиреоз. Атеросклероз (макроангио$ патия) при этих заболеваниях связан с выраженной гиперлипидемией и значительным увеличением в крови ЛПНП. Этот фактор риска способствует развитию ате$ росклеротической окклюзии сосудов.

Пероральные контрацептивы близки к гормональным факторам риска, приём таких контрацептивов свыше 5 лет увеличивает риск более раннего развития ате$ росклероза и его интенсивность у женщин.

Стрессовые ситуации являются ярким фактором риска, так как приводят к психоэмоциональному перенап$ ряжению, являющемуся причиной нарушений ней$ роэндокринной регуляции жиробелкового обмена и вазомоторных расстройств.

Ожирение и гиподинамия способствуют нарушению жи$ робелкового обмена и накоплению в крови ЛПНП и ЛПОНП.

Вирусы также, вероятно, могут быть факторами риска, особенно Herpes simplex. Вирусы, инфицирующие эн$ дотелиоциты, могут усиливать их прокоагулянтную активность, адгезию тромбоцитов, а также деструк$ цию эндотелия.

ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

Все указанные факторы риска прежде всего способствуют нарушению жиробелкового об$ мена в виде гиперлипидемии (МКБ: E78 На$ рушения обмена липопротеинов и другие липидемии), гиперхолестеринемии, значитель$ ного и прогрессирующего увеличения ЛПНП и ЛПОНП, появлению модифицированных апо$β $ЛП. Механизмы этих обменных измене$ ний различны, хотя могут и дополнять друг друга в патогенезе атеросклероза.

Гиперлипидемия обязательно сочетается с ги$ перхолестеринемией. Более того, начало нару$ шений жиробелкового обмена, очевидно, связа$ но именно с изменениями обмена холестерина. Нарушение его баланса может происходить либо за счёт избыточного поступления холестерина с пищей, либо в результате избыточного синтеза его в организме, либо как следствие нарушения выведения холестерина из организма. В любом случае возникает дислипопротеинемия, т.е. на$ рушение содержания ЛП в плазме крови и из$ менение соотношений между их фракциями.

Выделяют 3 типа гиперлипидемий: генетичес$ кие (первичные), вторичные (при СД, гипоти$

206 ПАТОЛОГИЯ Глава 9

реозе, нефротическом синдроме и некоторых других заболеваниях), алиментарные.

Генетические (первичные) гиперлипидемии и гиперхо$ лестеринемии (МКБ: E78.9 Нарушения обмена липо$ протеинов неуточнённые) обусловлены наследствен$ ными нарушениями липидного обмена. Они связаны с мутациями определённых генов или группы генов, кодирующих главным образом синтез и функцию ЛПНП$рецепторов клеточных мембран (теория атеро$ склероза Гольдштейна–Брауна), а также некоторые дру$ гие реакции метаболизма ЛП. Генетические гиперли$ попротеинемии проявляются выраженным ранним атеросклерозом, в первую очередь коронарных арте$ рий. Генетические нарушения липидного обмена встре$ чаются в популяции с частотой от 1:500 до 1:1 000 000. Известны 5 генетических гиперлипидемий:

1.Семейная гиперхолестеринемия (МКБ: E78.0 Чис$ тая гиперхолестеринемия), при которой возникают генетические изменения, приводящие к дефициту клеточных рецепторов ЛПНП.

2.Семейная гипо$α $липопротеинемия (МКБ: E78.6 Недостаточность липопротеидов) обусловлена гене$ тическим дефектом апо$А$1 и апо$А$II, что приво$ дит к снижению уровня ЛПВП, блокаде обратного транспорта холестерина и, как следствие, к дисли$ попротеинемии и гиперхолестеринемии.

3.Болезнь накопления эфиров холестерина у моло$ дых людей (МКБ: E78.8 Другие нарушения обмена липопротеидов). Она связана с генетическим дефек$ том лизосомальной липазы и соответственно с на$ рушением катаболизма холестерина.

4 и 5. Семейная комбинированная гиперлипидемия (МКБ: E78.4 Другие гиперлипидемии) и семейная триглицеридемия (МКБ: E78.1 Чистая гиперглице$ ридемия). Генетический дефект, вызывающий две последние болезни, неизвестен, но обе они харак$ теризуются наследственными гиперлипидемией и дислипопротеинемией.

ПАТОГЕНЕЗ

По$видимому, роль ЛПНП$рецепторов клеточ$ ных мембран в развитии атеросклероза универ$ сальна, но при наследственных нарушениях ли$ пидного обмена дефицит ЛПНП$рецепторов цитомембран первичен, а при вторичных или али$ ментарных гиперлипопротеинемиях и гиперхоле$ стеринемиях он вторичен и является важнейшим звеном патогенеза атеросклероза (рис. 9$1).

Так, гиперлипидемия может быть связана с инфильтрацией интимы артерий экзогенным (те$ ория атеросклероза Н.Н. Аничкова) или эндо$ генным холестерином. Механизм этой инфиль$ трации объясняется блокадой ЛПНП$рецепторов мембран клеток печени, надпочечников, фиб$ робластов, лимфоцитов, эндотелиоцитов и др. избыточным количеством ЛПНП, ЛПОНП, мо$ дифицированными апо$β $ЛП и угнетением так называемого регулируемого обмена ЛП. В этих условиях клетки макрофагальной системы — мо$ ноциты и макрофаги, а также эндотелиоциты и др., обладающие рецепторами не только к ЛПНП, но и к модифицированным ЛП (ске$ венджер$рецепторы, от англ. scavenger — мусор$ щик), а также рецепторами к Fc$фрагментам иммунных комплексов, осуществляют нерегули$ руемый (ненасыщаемый) обмен ЛП. Холестерин различных типов ЛП поступает в лизосомы мак$ рофагов, а излишки холестерина должны уда$ ляться с помощью ЛПВП и ЛПОВП. При ги$ перлипидемии система выведения холестерина оказывается недостаточной, так как он скап$ ливается в макрофагах, ГМК сосудистых сте$

нок, в результате чего образуются пенистые или ксантомные клетки. Таким образом, при атеросклерозе ЛПНП$рецепторный нерегули$ руемый обмен ЛП преобладает над ЛПНП$ре$ цепторным регулируемым обменом ЛПНП и ЛПОНП.

В патогенезе атеросклероза гиперлипидемия и дислипопротеинемия сочетаются с повреждени$ ем эндотелия интимы артерий, и это обуслов$ ливает начало образования атеросклеротичес$ кой бляшки. Повреждающими факторами могут быть: сама гиперлипидемия, катехоламинемия, иммунные комплексы и другие компоненты иммунной системы, токсины, вирусы, гемоди$ намические воздействия (гипертензия, спазмы и парезы сосудов, реологические нарушения крови и др.). Обычно имеет место сочетание нескольких повреждающих факторов.

ТЕОРИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Механизмы сочетания изменений различных параметров крови с повреждением интимы артерий лежат в основе большинства теорий атеросклероза, которые находят подтверждение в клинике.

Инфильтрационная теория атеросклероза Н.Н. Аничко$ ва указывает на значение гиперхолестеринемии и ги$ перлипидемии как на ключевые моменты в развитии этого заболевания.

Нервно$метаболическая теория А.Л. Мясникова основную роль в развитии заболевания отводит повторяющимся стрессовым ситуациям, вызывающим психоэмоциональ$ ное перенапряжение, которое приводит к расстройству нейроэндокринной регуляции жиробелкового обмена и вазомоторным нарушениям. Возникающая гиперлипи$ демия в сочетании с гиперкатехоламинемией и вазомо$ торными реакциями обусловливают повреждение эн$ дотелия интимы сосудов.

Иммунологическая теория атеросклероза [148] рассмат$ ривает это заболевание как иммунное воспаление, до$ казательством чего являются характерные изменения иммунной системы, наличие в сосудистой стенке ауто$ иммунных комплексов и иммунокомпетентных кле$ ток, прогрессирование заболевания при использова$ нии иммунодепрессантов в случаях трансплантации органов и др.

Рецепторная теория хорошо объясняет причины разви$ тия наследственно обусловленных форм атероскле$ роза и, вероятно, применима для понимания опреде$ лённых особенностей вторичных и алиментарной гиперлипидемий.

Тромбогенная теория в какой$то степени выявляет при$ чины образования плоских пристеночных тромбов с последующей их организацией в аорте и других арте$ риях, что нередко наблюдается при атеросклерозе.

Вирусная теория заболевания находит подтверждение преимущественно в эксперименте.

Очевидно, все эти механизмы, приводящие к повреждениям эндотелия, его слущиванию и повышению проницаемости интимы артерий, а также к нарушениям жиробелкового обмена в том или ином сочетании, имеют место в мно$ гофакторном патогенезе атеросклероза.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА

В обобщённом виде патогенез заболевания складывается из ряда последовательных этапов.

•До появления морфологических изменений в интиме артерий в крови развиваются атерогенная дислипо$ протеинемия, гиперхолестеринемия с содержанием хо$ лестерина свыше 250–300 мг%, появляются модифи$ цированные ЛП, интенсивно захватывающиеся ЛПОНП$рецепторами и скевенджер$рецепторами эндотелиоцитов.

•Началом образования атеросклеротической бляшки и атеросклероза как болезни являются повреждение эн$ дотелия и повышение его проницаемости. В резуль$ тате резко возрастает инссудация ЛП и других ком$ понентов плазмы крови в интиму артерий. Развивается субэндотелиальный мукоидный отёк. Часть повреж$ дённых эндотелиоцитов слущивается, и при этом по$ является возможность контакта тромбоцитов с базаль$ ной мембраной интимы, часть эндотелиальных клеток теряет антикоагулянтные свойства.

•Повреждённые эндотелиоциты экспрессируют моле$ кулы адгезии, что приводит к прилипанию к интиме артерий тромбоцитов, моноцитов, лимфоцитов. Тромбоциты выделяют ТФР. Моноциты проникают

всубэндотелиальное пространство и превращаются

вмакрофаги, продуцирующие цитокины, которые обус$ ловливают хемотаксис и клеточную пролиферацию (ИЛ1, ФНО, ТФР и др.). Цитокины лимфоцитов так$ же обеспечивают таксис клеток иммунокомпетентной системы, участвующих в иммунном воспалении.

•Макрофаги, тромбоциты, повреждённый эндотелий вы$ деляют ТФР, стимулирующий ГМК стенки артерий и способствующий трансформации их сократительного фенотипа в синтетический. ГМК мигрируют и накап$ ливаются в интиме, где начинают синтезировать про$ теогликаны, коллаген, эластин, необходимые для по$ строения коллагеновых и эластических волокон. При этом синтезируемые типы коллагена обеспечивают тропность ЛП к скоплениям ГМК, и это также спо$ собствует аккумуляции здесь липидов.

•ЛП, накопившиеся в интиме, под влиянием макро$ фагальных цитокинов подвергаются пероксидации, образуют комплексы с протеогликанами, которые захватываются макрофагами и ГМК. При этом в ГМК происходит нерегулируемое поглощение модифици$ рованных ЛПОНП. В макрофагах и ГМК истощается система утилизации, прежде всего система лизосом, цитоплазма клеток загружается липидами, а макро$ фаги и ГМК превращаются в ксантомные клетки. В дальнейшем макрофаги, ГМК, ксантомные клетки разрушаются, что способствует накоплению межкле$ точных липидов.

•По мере прогрессирования заболевания в атероскле$ ротической бляшке образуются сосуды, нарастают

208 ПАТОЛОГИЯ Глава 9

процессы склероза и гиалиноза, происходит некроз центра бляшки и её обызвествление.

МОРФОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СТЕНКИ АРТЕРИИ

В пато$ и морфогенезе атеросклероза выделя$ ют несколько стадий. Существуют макроско$ пическая и микроскопическая классификации этих стадий, разница между которыми лишь в том, что микроскопическая классификация включает на одну стадию больше. Это так на$ зываемая долипидная стадия атеросклероза, когда в организме развиваются описанные выше изменения, предшествующие такому на$ коплению липидов в интиме артерий, которые уже видны невооружённым глазом. Названия отдельных стадий, хотя несколько и отлича$ ются друг от друга, но, по сути, отражают ди$ намику одних и тех же процессов, происходя$ щих в стенке артерии и в атеросклеротической бляшке.

ДОЛИПИДНАЯ СТАДИЯ

Долипидная стадия не имеет клинической сим$ птоматики. Она характеризуется прогрессиру$ ющей гиперлипидемией, гиперхолестеринеми$ ей, дислипопротеинемией, гипофосфатемией и другими изменениями, отражающими нару$ шения метаболизма при атеросклерозе. Вслед$ ствие того, что интима и внутренняя треть сред$ ней оболочки крупных и средних артерий получают питание в результате диффузии из кровотока, все изменения, возникающие в кро$ ви, довольно быстро приводят к морфологи$ ческим изменениям интимы. Они выявляются

восновном на молекулярном и субклеточном уровнях и заключаются в повышении прони$ цаемости эндотелия. Это проявляется в выра$ женном пиноцитозе эндотелиоцитов, накоплении

вних липидных капель, исчезновении гликока$ ликса и раскрытии межэндотелиальных стыков. Начинается пролиферация ГМК, продуцирующих протеогликаны, что способствует образованию подэндотелиального мукоидного отёка интимы, дистрофии и слущиванию эндотелиоцитов. На$ копление в интиме белков плазмы и гликозоами$ ногликанов создаёт благоприятные условия для

фиксации в ней ЛПНП, ЛПОНП, холестерина, апо$β $ЛП, фибриногена и др.

Уже на этой стадии в интиме появляются мо$ ноциты, трансформирующиеся в мононукле$ арные фагоциты. Они захватывают ЛПНП, транспортируют их в интиму, секретируют большое количество цитокинов, среди которых

и ТФР, способствующий пролиферации ГМК. Макрофаги выделяют также коллагеназу и эла$ стазу, которые расщепляют коллагеновые и эластические волокна, а также липопротеин$ липазу, обеспечивающую распад ЛП и их фа$ гоцитоз. Макрофаги выделяют также свобод$ норадикальный кислород, участвующий в окислении липидов, утилизации ЛП, образо$ вании иммуногенных продуктов. Цитокины моноцитов обеспечивают и миграцию в инти$ му артерий Т$ и B$лимфоцитов, которые взаи$ модействуют с поверхностными Аг макрофа$ гов, ГМК и эндотелиоцитов.

Таким образом, ещё до появления макроско$ пических изменений в сосудах в их интиме начинаются иммунные реакции. Очевидно, до$ липидная стадия продолжается до тех пор, пока сохраняются функции систем, обеспечивающих выведение из интимы артерий ЛП и других ме$ таболитов. Когда наступает истощение этих си$ стем, процесс переходит в следующую стадию, и прогрессирующие морфологические изме$ нения становятся видны невооружённым гла$ зом.

СТАДИЯ ЛИПОИДОЗА ИЛИ ЖИРОВЫХ ПЯТЕН И ПОЛОСОК

В эту стадию происходит очаговая инфильтра$ ция интимы холестерином, ЛП, белками плаз$ мы, моноцитами, макрофагами, ГМК и ксан$ томными клетками. Выражены набухание и деструкция эластических мембран. Очаги ате$ росклероза имеют жёлтый или серо$жёлтый цвет, не возвышаются над поверхностью ин$ тимы артерий, но хорошо видны (рис. 9$2 на вклейке, рис. 9$4,а). Они получили название жировых пятен и полосок, которые появляют$ ся в первую очередь на задней стенке аорты и в местах отхождения её ветвей, затем в круп$ ных артериях.

Образования, схожие с жировыми пятнами и полосками, но расположенные в поперечном направлении относительно продольной оси аорты и крупных артерий, получили название поперечные полоски. Они обнаруживаются даже у новорождённых, содержат скопления ГМК, соединительную ткань, но не содержат липи$ дов. В детском и юношеском возрасте попе$ речные полоски исчезают, но в последующем атеросклеротические бляшки часто образуют$ ся в тех участках, где локализовались попе$ речные полоски. Поэтому предполагают, что часть поперечных полосок может со време$ нем трансформироваться в атеросклеротичес$ кие бляшки или они вызывают такие измене$

СТАДИЯ ЛИПОСКЛЕРОЗА

Стадия липосклероза, или фиброзных бляшек, начинается, когда вокруг очага отложения липи$ дов, ЛП, холестерина в интиме происходит раз$ растание соединительной ткани, продолжается пролиферация ГМК и макрофагов, имеются Т$ и B$лимфоциты, плазматические и ксантомные клетки. Бляшки становятся плотными, белого или бело$жёлтого цвета, овальной или округлой формы, выступают в просвет сосуда (рис. 9$3 на вклейке, рис. 9$4,б). В аорте и крупных артериях они часто сливаются друг с другом, что придаёт внутренней поверхности этих сосудов бугристый вид. Верхний фиброзный слой бляшки, обращён$ ный в просвет сосуда и покрытый дистрофически изменённым эндотелием, носит название по$ крышка бляшки. В краях бляшки происходит формирование новых сосудов (vasa plaquorum), че$ рез которые также поступают ЛП и плазменные белки, что способствует росту фиброзных бляшек. Увеличиваясь в размерах, они стенозируют про$ свет артерии.

Фиброзные бляшки являются основной формой атеросклеротического поражения сосудов. Их ло$ кализация соответствует тем участкам артерий, которые испытывают повышенное гемодинами$ ческое воздействие — места ветвления и изгибов сосудов, та сторона артерий, которая прилежит к плотным образованиям (например, задняя стен$ ка аорты, прилежащая к позвоночнику). Распре$ деление бляшек также достаточно характерно — в области дуги и в брюшном отделе аорты, в коро$ нарных артериях, артериях мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и др.

СТАДИЯ ОСЛОЖНЕНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Ðèñ. 9-4. Атеросклеротические изменения в артерии: а — жировая полоска, б — фиброзная бляшка, в — комплексные нарушения; 1 — межклеточные липиды, 2 — пенистые

клетки, 3 — фиброзная капсула, 4 — ГМК, 5 — липидное ядро,

6 — тромб, 7 — изъязвление, 8 — кальцификация, 9 — кровоизлияние [103].

Изъязвления. Им обычно предшествует кровоизлияние в ате$ роматозные массы атеросклеротической бляшки с образо$ ванием интрамуральной гематомы. При этом покрышка бляшки разрывается, тромботические и атероматозные мас$ сы выпадают в просвет сосуда и могут стать источником тромбоэмболии. Сама бляшка представляет собой атерома$ тозную язву с подрытыми, неровными краями и дном, об$ разованным мышечной тканью или адвентицией. Дефект

Стадия осложнённых поражений (комплексных из$ менений) включает в себя три процесса: атерома$ тоз, изъязвление и кальциноз фиброзной бляшки (рис. 9$4,в).

Атероматоз характеризуется омылением и распадом ли$ пидов с образованием кристаллов холестерина в цен$ тре бляшки, а также разрушением прилежащих кол$ лагеновых и эластических волокон. В результате появляется атероматозный кашицеобразный детрит. Вокруг него в бляшке располагаются ксантомные клет$ ки, активные T$лимфоциты, фрагменты ЦИК, плаз$ матические клетки. Покрышка бляшки нередко гиа$ линизируется. Средняя оболочка артерий под бляшкой атрофируется, что способствует образованию аневризм. В самой бляшке много vasa plaquorum.

интимы в области атероматозной язвы часто прикрывается тромботическими массами.

Кальциноз завершает морфогенез атеросклеротической бляшки и характеризуется выпадением в неё солей кальция. Происходит обызвествление или петрифи$ кация бляшки, которая приобретает каменистую плот$ ность и состоит из плотных, ломких пластинок.

Морфогенез атеросклеротического поражения стенки артерии представлен на рис. 9$4, а па$ тогенез атеросклероза в общем виде на рис. 9$5.

Различные стадии атеросклероза нередко сочетают$ ся в одном и том же сосуде, что указывает на волно$ образное и прогрессирующее течение заболевания.

Все описанные изменения фиброзных бляшек при$ водят к стенозированию, тромбозу и окклюзии ар$ терий, с этим связаны клинико$анатомические фор$ мы атеросклероза, так как в их основе лежат ишемия ткани или органа и её последствия. Клинические проявления зависят от локализации и распростра$ нённости процесса. При этом медленное стенози$ рование сосуда атеросклеротической бляшкой со$ провождается постепенно нарастающей ишемией ткани, её атрофией, склерозом и хронической сосу$ дистой недостаточностью. Развивающееся коллате$ ральное кровообращение может привести к пере$

распределению крови в смежных сосудистых бас$ сейнах и появлению синдромов обкрадывания, когда для компенсации кровоснабжения тканей в районе стенозированной артерии ухудшается кро$ воснабжение близлежащих органов. Быстрая окк$ люзия питающей артерии обычно связана с ослож$ нёнными поражениями атеросклеротической бляшки, приводит к острой недостаточности кро$ воснабжения и развитию инфаркта или гангрены органа. Кроме того, образовавшаяся атеросклероти$ ческая аневризма может сопровождаться расслаива$

ниемиразрывомстенкиартерииспоследующиммас$ сивным кровотечением.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Атеросклерозаорты (МКБ: I70.0 Атеросклероз аор$ ты) — наиболее частая форма заболевания. В зави$ симости от преимущественного поражения того или иного отдела аорты развивается один из двух вари$ антов этой формы: синдром дуги аорты и синдром Лериша.

•Синдром дуги аорты развивается в результате выраженного атеросклеротического поражения дуги и грудного отдела этого сосуда. Обычно имеют место сливающиеся атерома$ тозные и петрифицированные бляшки, нередко органи$ зованные пристеночные тромбы. Из$за стенозирования устьев ветвей аорты у больных наблюдаются отсутствие пульса на лучевой артерии, ишемия головного мозга с со$ ответствующей симптоматикой, нарушение зрения (вплоть до слепоты); вследствие сдавления пищевода затруднено глотание, а из$за сдавления возвратного нерва появляется охриплость голоса.

•Синдром Лериша (МКБ: I74.0 Эмболия и тромбоз брюш$ ной аорты) развивается при тяжёлом поражении брюш$ ного отдела и бифуркации аорты, где наблюдаются об$ разование сливающихся атеросклеротических бляшек с осложнённым поражением, пристеночными организо$ ванными и свежими тромбами, значительно стенозиру$ ющими просвет аорты, подвздошных и бедренных арте$ рий. В результате прогрессирующей ишемии нижних конечностей у больных появляются перемежающаяся хромота, нарушения чувствительности и побледнение кожи нижних конечностей, возможно возникновение гангрены одной из них.

Атеросклероз коронарных артерий сердца (МКБ: I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца), являясь по существу кардиальной формой ате$ росклероза, служит причиной ИБС, рассмат$ риваемой как самостоятельная нозология.

Атеросклероз артерий головного мозга (МКБ: I67.2 Церебральный атеросклероз) лежит в ос$ нове церебральной формы этого страдания и является причиной группы цереброваскуляр$ ных заболеваний.

Атеросклероз почечных артерий (МКБ: I70.1 Ате$ росклероз почечной артерии) характеризует ре$ нальную форму заболевания. Обычно процесс наиболее резко выражен в одной из почечных артерий, стенозированной на 50–75% и более. Атеросклеротические бляшки, как правило, множественные, петрифицированные, неред$ ко подвергаются изъязвлению, что способствует пристеночному тромбозу и тромбоэмболии. При нарастающей ишемии возникают клино$ видные участки атрофии и склероза паренхи$ мы почки, а при острой окклюзии почечной артерии или тромбоэмболии развиваются инфарк$

ты почки с последующим образованием втянутых рубцов. В результате образуется крупнобугристая, атеросклеротически сморщенная почка — атероск$ леротический нефросклероз. При стенозирующем атеросклерозе почечной артерии появляется сим$ птоматическая ренальная гипертензия. Иногда к этому может привести атеросклеротическая бляш$ ка аорты, стенозирующая устье почечной артерии.

Атеросклероз артерий кишечника (МКБ: K55.1 Хронические сосудистые болезни кишечника) лежит в основе кишечной формы заболевания. Наблюдается у людей пожилого и старческого возраста при атеросклеротическом поражении артерий брыжейки. На фоне выраженного сте$ нозирования атеросклеротическими бляшками просвета сосуда часто образуется обтурирую$ щий тромб и развивается гангрена кишки. Кли$ нически наблюдается острая кишечная непро$ ходимость, быстро нарастает интоксикация, приводящая больных к смерти, если своевре$ менно не произведена резекция некротизиро$ ванного участка кишки.

Атеросклерозартерийнижнихконечностей (МКБ: I70.2 Атеросклероз артерий конечностей). Чаще поражаются бедренные артерии: прогрессиру$ ют стенозирование их просвета, развивается ат$ рофия и склероз тканей нижних конечностей. При этом коллатеральное кровообращение оказывается недостаточным, часто развивается синдром Ле$ риша. Если атеросклероз артерий осложняется их тромбозом, возникает атеросклеротическая ганг$ рена нижней конечности.

Осложнения и исход атеросклероза. Исходом ате$ росклероза, как правило, является смерть, на$ ступающая через осложнения заболевания — хроническую ИБС, инфаркт миокарда, инсульт, гангрену кишечника или нижней конечности, разрыв аневризмы аорты, кровоизлияния и кровотечения. Исход зависит также от локали$ зации поражения, калибра поражённой арте$ рии и остроты процесса.

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипер$ тония, первичная артериальная гипертензия; МКБ: I10 Эссенциальная [первичная] гипер$ тензия) — повышение АД, составляющее сущ$ ность страдания.

Артериальная гипертензия, или гипертония, — симптом повышения АД при другом заболева$ нии, исчезающий после излечения основного