ГБОУВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно - Ясенецкого»
МЗ РФ
Клинический случай:
Лечение хронического болевого синдрома онкологического генеза
Боброва Ольга Петровна - кмн, клинический фармаколог
КККОД им. А.И. Крыжановского
г. Красноярск 25.06.2015
Клиническое наблюдение
• Пациент 53г
• жалобы: кашель с
мокротой слизистого
характера
Анамнез
•В 08.2012г при плановом рентгенологическом обследовании по месту жительства в одном из районов Красноярского края обнаружено опухолевидное образование левого легкого, в связи с чем направлен в
КККОД им. А.И.Крыжановского.
•Осмотрен онкологом КККОД им. А.И.Крыжановского и направлен на стационарный этап лечения в КККОД в 09.2012г.
Результаты выписного эпикриза из КККОД
им. А.И.Крыжановского
DS: C-r pulm. sinistrae (T4N1M1). Гистологически № 35862 – 21: мелкоклеточный c-r. Проведено 4 курса полихимиотерапии. Мтс поражение печени. ХБС 2б.
Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит курильщика. ГБ3, риск 2.
Выписан под наблюдение по месту жительства с рекомендациями по проведению
посиндромной и поэтапной анальгетической
терапии
Анальгетическая терапия ХБС 2 б
Проведенные мероприятия
• с 09.2012 по 02.2013г - таб.
Кетопрофен 50мг 2 р/д + Sol. Tramadoli 50mg 2,0 x 4 р/д в/м
Не соблюдение основных принципов обезболивания (5 месяцев терапии)
«по часам» «через рот»
«с вниманием к деталям» (динамический мониторинг эффективности и безопасности терапии)
Пошаговый алгоритм
•определение вида боли
•разлитая постоянная боль в
левой половине грудной клетке
(висцеральная ноцицептивная
боль) ПЛЕВРА!?
•определение степени выраженности ХБС по шкалам боли
•2б (до 6/10)
Сравнительные ФК параметры разных форм выпуска трамадола
параметры |
капсулы |
ретардные тб |
раствор для |
|
|
|
в\м |
|
|
|
введения |
Начало анальгетического |
40,21±14,03 |
43,02±13,81 |
27,94±9,88 |
эффекта, мин |
|
|
|
Длительность действия |
4,52± 1,73 |
8,84 ±1,61* |
4,45±1,39 |
анальгетического эффекта, час |
|
|
|
Г.Р.Абузарова, 2011г
При однократном пероральном приеме трамадол имеет биодоступность 75%, при многократном введении - 100% за счет насыщения реакций метаболизма, на которую прием пищи практически не оказывает влияния. При внутримышечном и ректальном введении биодоступность составляет
100 и 78% соответственно..
Через 5 месяцев терапии:
• |
жалобы: слабость, надсадный кашель, мокрота с единичными прожилками |
||||||||
|
крови, нестерпимая боль в левой половине грудной клетки; боли в костях, |
||||||||
|
межлопаточной области – с ощущением онемения; потеря веса, отказ от |
||||||||
|
приема пищи |
|
|
|
|
|
|
|
|
• Клинически |
- |
интоксикационный синдром (тошнота, слабость, |
|||||||
|
отсутствие аппетита), синдром дыхательной недостаточности, болевой |
||||||||
|
синдром (на фоне постоянного нестерпимого болевого синдрома в грудной |
||||||||
|
клетке «стреляющая» межлопаточная боль, возникающая при резком |
||||||||
|
движении или кашле, а также во время ночного сна; распространенные боли в |
||||||||
|
костях; |
болезненность |
грудной |
|
клетки |
при |
пальпации). |
||
|
При дообследовании: креатинин 128 мкмоль/л, мочевина 7,9 |
||||||||
|
млмоль/л; общий белок 52 г/л; гемоглобин 119 г/л; аст - 34 МЕ/л; алт-38МЕ/л; |
||||||||
|
билирубин 21,6мкмоль/л; На ЭКГ - признаки ГЛЖ. ИМТ 18кг/м² |
|
|||||||
• |
на МCКТ – |
литические |
изменения Th8 - Th9; множественное мтс |
||||||
|
поражение |
печени |
и |
ребер; |
мтс |
в |
левом |
надпочечнике. |
|
Уточняющий Диагноз(2013г)
• C - r pulm. sinistrae (T4N1M1). Гистологически №
35862 – 21: мелкоклеточный c - r. Состояние после 4 курсов полихимиотерапии. Прогрессирование: множественные mts в печень, левый надпочечник, позвоночник, ребра.
• ХБС 4 б (10 / 10)
БОЛЬ
Алгоритм дифференцированной диагностики вида хронической боли
1. определение вида боли
•нестерпимые боли в левой половине грудной клетке и мтс печени(?) (висцеральная
ноцицептивная боль)
•mts поражение позвоночника, ребер,
распространенные боли в костях
(соматическая глубокая)
•появлением «стреляющей» межлопаточной боли, возникающей при резком движении или кашле, а также во время ночного сна;
гипералгезия грудной клетки
(нейропатическая периферическая боль)
•Таким образом, у пациента имеет место смешанный вариант хронической боли, в диагностике которого поможет также опросник ДН-4
виды хронической боли
Ноцицептивная боль
Соматическая |
Соматическая |
Висцеральная |
поверхностная |
глубокая v |
v |
|
||
Нейропатическая боль |
||
Центральная |
Периферическая |
|
|
v |
|
Психогенная
Смешанная больv
Алгоритм дифференцированной диагностики степени тяжести хронической боли
2. Определение степени выраженности ХБС по шкалам Интерпретация результата
боли
•4б(10/10) - сильный болевой синдром
(нестерпимая боль)
Слабый ХБС
ШВО |
ВАШ(ВАШ)10 |
ВАШ(ЦРШ)5 |
1б |
1/10-3/10 |
1/5 |
|
Умеренный ХБС |
|
2б |
4/10-6/10 |
2/5-3/5 |
|
Сильный ХБС |
|
3-4б |
7/10-10/10 |
4/5-5/5 |