МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ

РОССИЙСКОЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ОБЩЕСТВО

ФГБНУ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА» ФГБУ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ» ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНСТВА РОССИИ

ГБОУ ВПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ГБОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ НАЧНЙ ИССЛЕДОВАТЕЛСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И.ПИРОГОВА»

ПРИНЦЫПЫ КОДИРОВАНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ (КЛАСС Х МКБ 10 ПЕРЕСМОТРА)

Клинические рекомендации

Москва – 2015

ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ

«ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ»

Составители: академик РАН, профессор Г.А.Франк, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО РМАПО Минздрава России, главный внештатный патологоанатом Минздрава России; академик РАН, профессор А.Г.Чучалин, директор ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, главный внештатный терапевт Минздрава России, профессор А.Л. Черняев, заведующий отделом патологии ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, профессор Л.В.Кактурский, заведующий ЦПАЛ ФГБНУ НИИ морфологии человека, главный внештатный патологоанатом Росздравнадзора, Президент Российского общества патологоанатомов; профессор О.Д.Мишнев, заведующий кафедрой патологической анатомии и клинической патологической анатомии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова; М.Г.Рыбакова, заведующая кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. Н.И.Павлова Минздрава России, главный внештатный патологоанатом Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербург; О.О. Орехов, к.м.н., заведующий патологоанатомическим отделением ГКБ № 67, главный внештатный патологоанатом Департамента здравоохранения г. Москвы; д.м.н. М.В.Самсонова, заведующая лаборатории патологической анатомии и иммунологии ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, заведующая лабораторией прфессиональной заболеваний легких, Л.М.Михалева профессор заведующая лабораторией клинической морфологии ФГБНУ НИИ морфологии человека профессор О.С.Васильева ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.

АННОТАЦИЯ

Пособие составлено для врачей патологоанатомов, медицинских вузов с целью стандартизации принципов и правил построения патологоанатомического диагнозов при заболеваниях органов дыхания. Приводятся примеры построения патологоанатомического диагнозов при патологии легких.

Пособие составлено на основании обобщения литературных данных и собственного опыта авторов. Мы отдаем себе отчет в том, что процесс логики построения и формулировки диагнозов может меняться при накоплении новых научных знаний. Поэтому некоторые положения в этой работе могут носить дискуссионный характер. В связи с этим любые иные мнения, замечания и пожелания читателей будут восприняты авторами с благодарностью.

Введение

По отчетам Минздравсоцразвития РФ за 2010 год БОД - класс Х по МКБ - по заболеваемости составили 38182,9 на 100 тыс. населения [5]. Из них на такие болезни, как пневмония, хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, интерстициальные болезни легких приходится 14.1% от всех БОД. Заболеваемость пневмониями составила 414,3 на 100 тыс. населения (среди взрослых 994,5), бронхиальной астмой - 861,7 на 100 тыс. населения, ХОБЛ – 680,6 на 100 тыс, интерстициальными болезнями легких – 34,1 на 100 тыс.населения. Смертность от БОД составила 52,7 на 100 населения, из них от пневмоний - 26,6 на 100 тыс. населения, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - 20,6 на 100 тыс. населения. Заболеваемость туберкулезом легких в 2010 году составила 178,7 на 100 тыс. населения, а смертность – 16,8 на 100 тыс. Заболеваемость злокачественными новообразованиями органов дыхания впервые выявленных в 2010 году составила 41,4 на 100 тыс. населения, смертность – 46.8 на 100 тыс. населения [5].

В основу построения патологоанатомического диагноза положены три принципа: 1) нозологический подход к построению патологоанатомического диагноза в противовес к наблюдаемой тенденции замены нозологической формы синдромом; 2) построение патологоанатомического диагноза в соответствии с Международной номенклатурой болезней (МНБ), в частности «Перечень болезней нижних дыхательных путей» (1979), руководствами и национальными программами Всероссийского общества пульмонологов; 3) кодирование клинического диагноза согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра, Женева 1995 (МКБ Х) и рекомендаций ВОЗ (МКБ Х, том 2) [10]. Ниже эти принципы будут рассмотрены более подробно.

Нозологический принцип построения диагноза является традицией российской клинической школы [1, 2, 3, 4].

Нозологическая форма - это болезнь, выделенная на основании этиологии и патогенеза и характерной клинико-морфологической картины; это единица номенклатуры и классификации болезней [1, 6,7].

При изучении болезни оценивается и анализируется большой комплекс патологических изменений в различных системах организма. Кроме того, на эти системы постоянно оказывает влияние множество внешних факторов. Отражением этого сложного процесса является диагноз - процесс познания сущности патологических изменений, состояний, болезней [1,6,7,9,12].

Диагностический и лечебный процесс представляют собой единое целое. В связи с этим клинический и патологоанатомический диагнозы не могут быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, синдромов и симптомов, а должен наиболее полно отражать все патологические изменения и соответствовать следующим принципам:

1. Нозологическому (с учетом требований МКБ Х и возможности статистического учета).

2. Интранозологическому (уточнение формы, стадии активности, тяжести, степени нарушения функции).

3. Патогенетическому (отражение последовательности развития патологических процессов и заболеваний, степени их взаимосвязи, особенностей их интегральных проявлений и последствий).

4. Динамическому (изменение патологических состояний в течение заболевания и его лечения).

5. Структурному (оформление диагноза с учетом патотанатогенеза, отражение последовательности, подчиненности процессов, особенностей их взаимодействия).

6. Деонтологическому (учет влияния диагностических сведений о больном).

Накопленный медицинский опыт в области организации специализированной помощи, дающей наилучший лечебный эффект, требует нового подхода и к оформлению диагнозов.

К сожалению, отсутствие общепринятого определения основного заболевания в клиническом понимании иногда является причиной различий в подходе к этому вопросу со стороны лечащего врача и патологоанатома.

МКБ Х является последней в серии пересмотров классификаций, которая впервые была формализована в 1893 г. как классификация Бертильона, или Международный перечень причин смерти. В современной МКБ Х патологические состояния группируются таким образом, чтобы обеспечить ее максимальную приемлемость при использовании для решения общих эпидемиологических задач, а также и для оценки качества медико-санитарной помощи. МКБ Х должна удовлетворить потребности в диагностической информации для общих целей, тогда как другие классификации могут быть использованы в сочетании с ней [6].

Международная номенклатура болезней (МНБ) призвана дополнить МКБ Х. Главная цель МНБ заключается в том, чтобы определить название каждой нозологической формы. Основные критерии при выборе названия – это его специфичность, отсутствие двусмысленности, простота, выражение сущности болезни и указание причины, ее вызывающей. В МНБ определения всех болезней и синдромов являются краткими, каждое определение дополнено перечнем синонимов. В 1979 году вышел в свет перечень болезней нижних дыхательных путей (Diseases of the low respiratory tract), который следует использовать при формулировке клинического диагноза.

Клинический диагноз должен содержать в себе следующие рубрики:

- основное заболевание,

- фоновое заболевание,

- осложнения,

- сопутствующие заболевания.

Последствия реанимационных мероприятий, а также вид оперативного вмешательства записывают в отдельной строке диагноза (чаще всего в основном заболевании или в его осложнениях).

При наличии нескольких заболеваний выделяют основное заболевание, отдавая предпочтение:

- нозологической единице, имеющей наибольшую вероятность быть первой причиной смерти;

- более тяжелой по характеру, осложнениям и последствиям нозологической форме;

- заболеванию, имеющему более высокую вероятность по частоте и летальным исходам;

• заболеванию, танатогенез которого был ведущим.

Таблица 1

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

А.Монокаузальный	Б.Бикаузальный	В.Мультикаузальный
Основное заболевание. Осложнения. Сопутствующие заболевания.	Комбинированное основное заболевание: -два конкурирующих заболевания. - основное и фоновое заболевание: - сочетанные заболевания; Осложнения. Сопутствующие заболевания.	1.Полипатия а) Этиологически и патогенетически связанные несколько болезней и состояний (семейство болезней) б) Случайные соче- тания нескольких заболеваний и состояний (ассоциация болезней). Осложнения. Сопутствующие заболевания.

В России, как и во всем мире для международных сравнений кодируется лишь одно (первое) основное заболевание [6,9].

ГРИПП И ПНЕВМОНИЯ

(J10-J18)

J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа

J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован

J10.1 Грипп с другим и респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован

J10.8 Грипп с другим и проявлениями, вирус гриппа идентифицирован

J11 Грипп, вирус не идентифицирован

J11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован

J11.1 Грипп с другими респираторным и проявлениями, вирус не идентифицирован

J11.8 Грипп с другим и проявлениями, вирус не идентифицирован

J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J12.0 Аденовирусная пневмония

J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом

J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа

J12.8 Другая вирусная пневмония

J12.9 Вирусная пневмония неуточненная

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

Исключено:

врожденная пневмония, вызванная S.pneumoniae (P23.6)

пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.3-J15.4)

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-П фейффера]

Исключено: врожденная пневмония, вызванная H.influenzae (P23.6)

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

Включено: бронхопневмония, вызванная другими, отличными от S.pneumoniae и H.influenzae бактериями

Исключено:

болезнь легионеров (A48.1)

врожденная пневмония (P23.-)

пневмония, вызванная хламидиями (J16.0)

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)

J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком

J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы B

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

Исключено: пневмония, вызванная:

- стрептококком группы B (J15.3)

- Streptococcus pneumoniae (J13)

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae