ВИЧ-инфекция,клиника, диагностика,лечение
Патогенез
•Патогенез ВИЧ-инфекции можно разделить на три большие стадии:
–Сероконверсия: Вирус активно размножается и иммунная система вырабатывает специфические анититела
–Асимптоматическая стадия: вирус распознается и уничтожается иммунной системой
–Симптоматическая стадия, СПИД: вирус активно размножается,разрушая клетки иммунной системы приводя к иммунодефициту
Liu R, et al. Cell 1996; 86:367–377. Lusso P. Vaccine 2002; 20:1964–1967
Характеристика стадии сероконверсии
CD4
Концентрация вируса в плазме*
В крови†
*РНК †весь вирус
•2 – 4 недели после инфицирования
•Вирус распространяется через кровь в органы и ткани, включая ЦНС
•Репликация идет очень быстро
•Вирус захватывается сетью фолликулярных дендритических клеток
•Появление антител к ВИЧ
•Возможны проявления в виде сыпи, повышения температуры тела, выраженной слабости и лимфаденопатии
Характеристика «асимптоматической»
фазы
• От 1 месяца до 10 лет после инфицирования
CD4
Концентрация вируса в плазме*
-в крови†
*РНК †цельный вирус
•Вирус внедряется в лимфатические узлы
•Вирус размножается в лимфатической ткани, CD4 клетках и FDCs в больших количествах
•неповрежденные FDC успешно захватывает вирус, который уничтожается клетками иммунной системы
•Концентрация вируса в других тканях, крови и плазме не высок
•Количество CD4 клеток постепенно снижается
•Клиническое латентное течение не означает отсутствия изменений в иммунной системе и размножении вируса
Характеристика «симптоматической»
фазы
• Приблизительно через 10 – 12 лет от момента инфицирования
CD4
Вирусная нагрузка в плазме*
-В крови†
*РНК †цельный вирус
•Концентрация вируса резко увеличивается и разрушает оставшуюся сеть FDC, повышая ‘уход’ вируса в кровь и по всему телу
•Повышается нагрузка на иммунную систему
•Воспроизводство CD4 клеток не компенсирует дефицит, иммунная система не справляется
•Вирусная нагрузка достигает максимального уровня
•Повышается вероятность развития оппортунистических инфекций и опухолей
•Появляются симптомы
•СПИД
Современные методы выявления,
имониторинга ВИЧ инфекции
•ИФА –иммуноферментный анализ; качественное определение антител к ВИЧ-1/ВИЧ-2 в сыворотке
•Иммуноблот ( вестерн-блот) – подтверждающий тест на наличие антител к разным антигенам вируса
•Тесты для определения и мониторинга уровня вирусной РНК в сыворотке крови
•Методы анализа резистентности к противовирусной терапии– фенотипирование и генотипирование
Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.)
1. Стадия инкубации
2. Стадия первичных проявлений Варианты течения:
А: Бессимптомная Б: Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний
В: Острая инфекция с вторичными заболеваниями 3. Латентная стадия 4. Стадия вторичных заболеваний
4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца;
волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.
4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и
паразитные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.
Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)
5. Терминальная стадия
Оппортунистические инфекции, возникающие на фоне ВИЧ
|
|
|
|
Бактериальные |
|
|
|
|
инфекции кожи |
|
|
|
|
Опоясывающий лишай |
) |
500 |
|
|
Афтозный стоматит |
|
|
Тяжелый микоз стоп |
||
(кл/мм3 |
|
|
|
|
|
|
|
Волосатая лейкоплакия |
|
|
|
|
|
|
клеток |
|
|
|
полости рта |
|
|
|
Туберкулез |
|
|
|
|
|
Криптококковый |
CD4 |
|
|
|
менингит |
250 |
|
|
Токсоплазмоз |
|
-Колво |
|
|
|
Инфекции, вызванные |
|
|
|
Herpes simplex |
|
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
Гистоплазмоз |
|
|
|
ЦМВ инфекция |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
8 |
9 |
10 Комплекс инфекций |
|
Время от момента инфицирования (годы) |
обусловленных |
||
|
Mycobacterium avium |
|||
Другие заболевания, которые могут быть обусловлены СПИД
•Неходжкинская лимфома (NHL)
•Аутоиммунные заболевания
•Сенсорная и обусловленная лекарствами нейропатия
•СПИД-дементный комплекс (ADC)
•Кандидозы
Кроме оппортунистических инфекций у ВИЧ+ пациентов возможно развитие симптомов, которые могут быть обусловлены побочными эффектами АРВ препаратов, но могут возникать и вне терапии. К ним можно отнести:
•Сильное похудание
•Нарушение всасывания в кишечнике
•Диарея
•Выраженная слабость
•Опоясывающий лишай
•Аутоиммунные симптомы и заболевания
Динамическое наблюдение пациентов
сВИЧ-инфекцией
•Основные критерии для отслеживания динамики заболевания следующие:
–CD4 клетки (T лимфоциты экспрессирующие на своей поверзности молекулу CD4, они же T-хелперы (помошники))
•В норме кол-во CD4 составляет 500–1,400 кл/мм3, но возможны очень большие отклонения.
–Концентрация РНК ВИЧ (вирусная нагрузка)
•Концентрация РНК ВИЧ в плазме коррелирует с прогрессированием болезни
•Регулярный контроль двух показателей (CD4 кл-ки и РНК ВИЧ) оптимален
–Контроль количества CD4 важен для оценки стадии заболевания и своевременного начала лечения
–Вирусная нагрузка позволяет контролировать прогрессирование болезни и оценивать эффективность лечения (Оценка вирусной нагрузки для решения вопроса о начале лечения не имеет решающего назначения)