86. Клиническая классификация туберкулёза.

1. Клинические формы туберкулеза.

a.         Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

b.         Туберкулез органов дыхания:

- первичный туберкулезный комплекс;

- туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

- диссеминированный туберкулез легких;

- милиарный туберкулез легких;

- очаговый туберкулез легких;

- инфильтративный туберкулез легких;

- казеозная пневмония;

- туберкулема легких;

- кавернозный туберкулез легких;

- фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

- цирротический туберкулез легких;

- туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

- туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

- туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.

c.          Туберкулез других органов и систем:

- туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;

- туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов;

- туберкулез костей и суставов;

- туберкулез мочевых и половых органов;

- туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

- туберкулез периферических лимфатических узлов;

- туберкулез глаз.

•  Туберкулез прочих органов.

2. Характеристика туберкулезного процесса.

•  Локализация и протяженность:

- в легких - по долям и сегментам;

- в других органах - по локализации поражения.

•  Фаза:

- инфильтрация, распад, обсеменение;

- рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

•  Бактериовыделение:

- с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

- без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

3. Осложнения: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;

б) других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.

В практической работе диагноз формулируют по следующим рубрикам:

•  клиническая форма туберкулеза;

•  локализация поражения (для легких - по долям и сегментам);

•  фаза процесса;

•  бактериовыделение (МБТ+) или (МБТ-);

•  осложнения.

В качестве примера можно привести следующую формулировку диагноза:

•  инфильтративный туберкулез VI сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+, кровохарканье;

•  диссеминированный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации, МБТ-, туберкулез гортани;

•  туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника в фазе распада (Т VIII-IX), МБТ-.

87.Туберкулёз в сочетании с пылевыми профессиональными заболеваниями.

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, КОМБИНИРОВАННЫЙ С ПЫЛЕВЫМИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ -КОНИОТУБЕРКУЛЕЗ

 В эту группу включают все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний силикоза, асбестоза и др. Наиболее часто встречаемой сочетанной патологией является силикотуберкулез.

Заболевают силикотуберкулезом чаще мужчины в возрасте 30- 40 лет. При этом существенное значение имеют степень запыленности легких и распространенность силикотических поражений. Чем тяжелее силикоз, тем вероятнее присоединение туберкулеза.

Силикотуберкулез представляет собой не простое сочетание двух видов патологии, а самостоятельное заболевание. Силикоз — наиболее распространенный и тяжело протекающий вид пневмокониоза — профессионального заболевания, развивающегося в результате длительного вдыхания пыли, содержащей свободную двуокись кремния.

Патогенез и патоморфология. Патогенетически туберкулез при силикозе является вторичным и связан с реактивацией давно заживших туберкулезных очагов в легких и внутригрудных лимфатических узлах. При этом патоморфологическая картина складывается из специфических туберкулезных измененений и силикотических гранулем, находящихся в различной степени выраженности и давности возникновения.

Клиническая картина заболевания связана с развивающимися при силикозе явлениями бронхита, пневмофиброза и эмфиземы с исходом в дыхательную недостаточность. Клинико-рентгенологически выделяют три формы силикоза: узелковую, интерстициальную и узловую.

Частота присоединения к силикозу туберкулеза различна и зависит от агрессивности пыли и выраженности легочного фиброза. Особенно часто присоединяется инфекция к силикозу II и III стадии, развившемуся под воздействием пыли с высоким содержанием двуокиси кремния. Некварцевые виды пневмокониоза реже осложняются туберкулезом, чем силикоз. Туберкулез на их фоне протекает более доброкачественно, чем силикотуберкулез. Клинической формой туберкулеза, присоединяющейся к силикозу, наиболее часто является очаговая. Инфильтративная и диссеминированная формы наблюдаются значительно реже. При силикотуберкулезе внутригрудных лимфатических узлов наиболее часто поражаются бронхопульмональные и бифуркационные лимфатические узлы, преимущественно правого корня. При этом виде силикотуберкулеза часто поражение бронхов, носящее характер свищей, рубцов, стенозов. Наблюдается «крапчатая» и типа «яичной скорлупы» кальцинация лимфатических узлов. Узловой силикотуберкулез называют силикотуберкулемой. Такое поражение имеет округлую форму, высокую интенсивность, не всегда однородную структуру, но четкие контуры; иногда на фоне такого узла выявляются очаги кальцинации и просветления. Фиброзно-кавернозный туберкулез возникает, как правило, на месте узловатых (конгломеративные) форм силикоза; заживление каверн при таком поражении наблюдается крайне редко. При силикотуберкулезе заболевание не имеет острого начала, однако процесс в большинстве случаев склонен к медленному неуклонному прогрессированию. Диагностика. Основную роль играют «пылевой» стаж, санитарно-гигиенические условия труда и рентгенологическое исследование. Диагностика силикотуберкулеза бывает затруднена с силу схожести и клинических, и рентгенологических проявлений двух заболеваний. Диагноз присоединившегося туберкулеза основывается на появлении симптомов интоксикации, изменении лейкоцитарной формулы, ускорении СОЭ, обнаружении рентгенологических признаков деструкции легочной ткани, выделении МБТ с мокротой.

Лечение больных силикотуберкулезом комплексное. Основное внимание уделяют химиотерапии, которую проводят впервые выявленным больных в соответсвиии с I режимом изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом, отдавая преимущество внутривенному и аэрозольному путям введения изониазида и рифампицина. Поскольку патогенетической терапии для силикоза до настоящего времени не существует, то лечение проводят в полном объеме, в том числе гормональное (преднизолон), антигипоксантное (цитохром С) и антиоксидантное (веторон, витамин Е).