- •1.Эпидемиология туберкулёза в современных условиях.
- •2. Патогенез первичного туберкулёза.
- •3. Патогенез вторичного туберкулёза.
- •4. Морфологические реакции при туберкулёзном воспалительном процессе.
- •5. Патологическая анатомия туберкулёза
- •6. Возбудитель туберкулеза, его свойства. Источники и пути передачи инфекции.
- •7. Клиническая и лабораторная диагностика туберкулёза.
- •8. Микробиологические методы в диагностике туберкулёза.
- •9. Туберкулинодигностика. Применение туберкулиновых проб для диагностики туберкулёза в клинике и при массовых обследованиях детей и подростков.
- •10. Туберкулин. Механизм туберкулиновых реакций. Методы постановки туберкулиновых проб.
- •11. Диаскинтест. Применение Диаскинтеста для диагностики туберкулеза.
- •12. Интерпретация Диаскинтеста. Значение теста в диагностики туберкулеза.
- •13. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии. Факторы, влияющие на чувствительность к туберкулину. Противопоказания к постановке туберкулиновых проб.
- •14. Показания и противопоказания к постановке Диаскинтеста.
- •15. История развития фтизиатрии. Гиппократ, Авиценна, Лаэнек, Вильмен, Кох, Пирогов и их роль в развитии фтизиатрии.
- •16. Современная стратегия борьбы с туберкулёзом.
- •17. Методы выявления туберкулеза у детей. Туберкулинодиагностика. Проба с диаскинтестом.
- •18. Понятие о вираже туберкулиновой чувствительности. Методика обследования и наблюдения за ребенком с виражом туберкулиновой чувствительности.
- •19. Клинический минимум обследования на туберкулез.
- •20. Клиническое и эпидемиологическое значение гиперергических реакций на туберкулин, положительного и гиперергического диаскинтеста
- •21.Особенности проведения профилактических мероприятий против туберкулезной инфекции у детей и подростков, инфицированным и больным туберкулезом. Инфа из лекции
- •22.Особенности проведения профилактических мероприятий против туберкулезной инфекции у детей и подростков, не инфицированным мбт. Инфа из лекции
- •23. Критерии инфицирования туберкулезом.
- •24.Туберкулезная интоксикация детей и подростков: клиника, диагностика, лечение, диспансерное наблюдение.
- •25. Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации с другими заболеваниями.
- •26.Клиническая классификация туберкулеза. Принципы формулировки диагноза.
- •27.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, диспансерное наблюдение.
- •28.Первичный туберкулезный комплекс, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
- •29.Варианты туберкулиновой чувствительности при разных формах туберкулеза у детей.
- •32.Туберкулезный менингит, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Зависимость исхода от своевременности диагностики и лечения.
- •33.Особенности клинико-лабораторных проявлений туберкулезного поражения цнс.
- •34.Дифференциальная диагностика серозных менингитов у детей.
- •35. Особенности течения первичного туберкулеза у детей раннего возраста.
- •36. Туберкулез и материнство.
- •37.Особенности течения локальных форм первичного туберкулеза в современных условиях.
- •38.Основные принципы дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний органов дыхания и других систем у детей и подростков.
- •39.Группы риска по заболеванию туберкулезом среди детей, подростков и взрослых. Работа врача педиатра с группами риска.
- •40.Основные методы обследования инфицированных мбт детей, страдающих неспецифическими заболеваниями легких.
- •41.Основные признаки первичной туберкулезной инфекции. Ранний период первичной туберкулезной инфекции.
- •42.Роль врача педиатра в выявлении туберкулеза
- •43.Методы раннего и своевременного выявления туберкулеза у детей, подростков и взрослых
- •44.Структура внелегочных форм туберкулеза у детей. Основные принципы диагностики. Из лекции рниму
- •45.Туберкулез органов дыхания вторичного периода. Основная семиотика, пути выявления.
- •46.Клиническая картина инфильтративного туберкулеза у подростков, методы его диагностики
- •47. Легочное кровотечение и борьба с ним.
- •3 Фактора возникновения:
- •48.Лабораторные методы исследования у больных туберкулезом детей и подростков.
- •49.Эпидемическая опасность различных клинических форм туберкулеза взрослых
- •50. Кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический, клиника, диагностика, лечение.
- •1.Кавернозного туберкулеза:
- •2.Фктл:
- •3.Цирротического туберкулеза:
- •51.Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу и виды туберкулезных контактов.
- •52.Профилактика туберкулеза, ее виды. Санитарная профилактика туберкулеза. Понятие об очаге туберкулезной инфекции. Классификация очагов.
- •53.Туберкулез у детей и подростков, проживающих в очагах туберкулезной инфекции: клинические формы, симптомы заболевания, сроки лечения.
- •1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
- •2. Туберкулез органов дыхания:
- •54.Классификация противотуберкулезных профилактических мероприятий.
- •55.Противотуберкулезный диспансер, его задачи. Группы диспансерного учета.
- •56.Вакцинация и ревакцинация бцж. (Приказ мз рф №109). Вакцина бцж и бцж-м, показания и противопоказания.
- •57.Осложнения вакцинации бцж, диагностика, классификация, лечение, наблюдение за детьми.
- •58.Особенности и эффективность основных методов профилактики туберкулеза у детей и подростков в современных условиях.
- •1) Массовая туберкулинодиагностика:
- •59.Методы профилактики туберкулеза у детей, проживающих в очагах инфекции.
- •60.Химиопрофилактика и превентивное лечение туберкулеза у детей и подростков: методы проведения, показания.
- •61.Принципы проведения химиопрофилактики.
- •62. Принципы проведения противотуберкулезных мероприятий в детском коллективе.
- •63.Группы риска по заболеванию туберкулезом среди детей, подростков и взрослых. Работа врача педиатра с группами риска.
- •64.Диссеминированный туберкулез легких у подростков, частота, особенности клинического течения.
- •1. Острое (милиарный туберкулёз)
- •3. Хроническое
- •65. Туберкулезный санаторий в диагностике и лечении туберкулеза у детей у подростков.
- •66.Структура и особенности течения туберкулеза у подростков
- •67. Туберкулез периферических и мезентериальных лимфатических узлов: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •68.Туберкулезный плеврит: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение
- •69. Основные принципы лечения больного туберкулезом.
- •70. Особенности питания больных туберкулезом детей.
- •71. Принципы патогенетического лечения больного туберкулезом.
- •72.Очаговый туберкулез легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
- •73. Химиотерапия туберкулеза, понятие о стандартных режимах
- •74. Побочные действия основных противотуберкулезных препаратов и их профилактика
- •1.Изониазид (Нидразид, Тубазид)
- •2.Пиразинамид (Тизамид)
- •3.Этамбутол (Микобутол)
- •5.Стрептомицин
- •75.Значение гистологических исследований при туберкулезе. Строение туберкулезной гранулемы (бугорка).
- •76.Цитологическая диагностика в клинике туберкулёза и пульмонологии.
- •77. Рентгенологическая диагностика туберкулёза.
- •78.Эндоскопические методы исследования в клинике туберкулёза.
- •79.Иммунологическая диагностика туберкулёза.
- •Igra-тесты (Interferon–Gamma Release Assays)
- •80. Роль компьютерной томографии в клинике туберкулёза
- •81. Эндоскопические методы в диагностике туберкулеза.
- •82.Организация выявления туберкулёза у детей и подростков.
- •83. Организация выявления туберкулёза у взрослых.
- •84.Организация противотуберкулёзной службы. Противотуберкулёзный диспансер.
- •2) Выявление туберкулеза:
- •3) Лечение туберкулеза:
- •4)Диспансерное наблюдение:
- •85.Работа противотуберкулёзного диспансера с общей лечебной сетью.
- •86. Клиническая классификация туберкулёза.
- •1. Клинические формы туберкулеза.
- •4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
- •87.Туберкулёз в сочетании с пылевыми профессиональными заболеваниями.
- •88.Осложнения туберкулёза органов дыхания (кровохарканье, легочное кровотечение, хроническое легочное сердце, амилоидоз, спонтанный пневмоторакс).
- •4.Хроническое легочное сердце
- •89.Туберкулёз в сочетании с другими заболеваниями (хнзл, сахарный диабет, язвенная болезнь, алкоголизм, спид),
- •1.Туберкулез и хронические заболевания легких
- •3. Туберкулез, сочетанный с алкоголизмом
- •5.Туберкулез и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •90.Дифференциальная диагностика медиастинальных процессов.
- •91. Дифференциальная диагностика диссеминированных процессов в легких.
- •92.Дифференциальная диагностика инфильтративных процессов в легких.
- •93. Дифференциальная диагностика округлых образований в легких.
- •94.Дифференциальная диагностика полостных образований в лёгких.
- •95.Дифференциальная диагностика туберкулеза цнс с другими заболеваниями.
- •96.Туберкулез периферических лимфатических узлов. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •97. Специфическая профилактика туберкулёза.
- •98. Химиопрофилактика туберкулёза.
- •99.Санитарная профилактика туберкулёза.
- •100. Основные принципы лечения туберкулёза.
- •101. Антибактериальная терапия туберкулёза.
- •102. Патогеническая терапия туберкулёза.
- •103.Коллапсотерапия туберкулёза. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.
- •104. Бронхологические и торакоскопические методы лечения во фтизиатрии.
- •105.Хирургическое лечение туберкулёза легких, бронхов, плевры.
- •106.Санаторно-курортное лечение туберкулёза. Основные климатические курорты.
- •107.Неотложная помощь при легочном кровотечении.
- •108.Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе.
- •109. Побочное действие противотуберкулёзных препаратов. Методы устранения и лечение.
- •110. Первичная и вторичная устойчивость мбт к антибактериальным препаратам.
73. Химиотерапия туберкулеза, понятие о стандартных режимах
ХИМИОТЕРАПИЯ – этиотропное (специфическое) лечение больных, направленное на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавления ею размножения (бактериостатический эффект). Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций.
ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ:
· Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП).
· Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП).
· Непрерывность.
· Адекватная длительность терапии.
· Контроль химиотерапии
ДВЕ ФАЗЫ ХИМИОТЕРАПИИ:
1. НАЧАЛЬНАЯ, ИЛИ ИНТЕНСИВНАЯ, фаза лечения направлена на подавление быстрого размножения и активного метаболизма микобактериальной популяции. Целями этого периода лечения являются также уменьшения количества лекарственно устойчивых мутантов и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости. Для лечения туберкулеза в интенсивной фазе применяют 5 основных ПТП: изониазид (бактерицидный эффект), рифампицин (бактерицидный эффект), пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2 – 3 месяцев.
2. ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ направлена на воздействие на оставшуюся, медленно размножающуюся микобактериальную популяцию. Возбудитель находится в основном внутриклеточно в виде персистирующих форм. На этом этапе главными задачами являются предупреждение активного размножения оставшихся бактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких.
РЕЖИМЫ ПРИЕМА ПТП:
1. Оптимальный режим приема ПТП – суточную дозу ПТП вводят за раз.
2. В случае появления побочных эффектов суточная доза ПТП может быть разделена на 2 приема. В такой ситуации интервалы между приемами должны быть минимальными.
3. Можно использовать дробное введение суточной дозы препарата или прерывистый (интермиттирующий) прием полной дозы (3 раза в неделю), можно увеличить интервал между приемом различных препаратов, изменить способ введения препарата.
СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ПТП: 1. Внутрь. 2. Внутримышечно. 3. Внутривенно (капельно или струйно). 4. Эндобронхиальные вливания. 5. Ингаляции аэрозолей. 6. Ректальное введений (клизмы, свечи).
ПРЕПАРАТЫ 1-ГО РЯДА (ОСНОВНЫЕ): Изониазид (H) ,Рифампицин (R) , Пиразинамид (Z) ,Этамбутол (E), Стрептомицин (S)
ПРЕПАРАТЫ 2-ГО РЯДА (РЕЗЕРВНЫЕ): Канамицин (амикацин) (K), Этионамид (протионамид) (Et, Pt) , Циклосерин (Cs) , Капреомицин (Cap), Аминосалициловая кислота, Фторхинолоны (Fg)
ПРЕПАРАТЫ 3-ГО РЯДА: Кларитромицин, Амоксициллин+клавулановая кислота, Клофазимин, Линезолид
Комбинированные ПТП – относят двух-, трех-, четырех- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Применяются как при остром процессе, так и в фазе долечивания.
· 2-компонентные: Рифинаг (рифампицин 0,15 г + изониазид 0,1 г / рифампицин 0,3 г + изониазид 0,15 г); Фтизоэтам (изониазид 0,15 г + этамбутол 0,4); Фтизопирам (изониазид 0,15 г + пиразинамид 0,5 г);
· § 3-компонентные: Рифакомб (рифампицин 0,15 г + изониазид 0,1 г + пиридоксин 0,1 г); Рифатер (рифампицин 0,15 г + изониазид 0,05 + пиразинамид 0,3 г); Майрин (рифампицин 0,15 г + изониазид 0,075 г + этамбутол 0,3 г);
· § 4-компонентные: Майрин П (рифампицин 0,12 г + изониазид 0,06 г+ этамбутол 0,225 г + пиразинамид 0,3 г).
РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ – выбор оптимальной комбинации ПТП, их доз, путей введений, ритма применения и продолжительности курса лечения.
Режим химиотерапии определяют с учетом:
1. характера регионарной лекарственной чувствительности МБТ к ПТП;
2. эпидемиологической опасности (заразности) больного; n характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);
3. распространенности и тяжести процесса;
4. лекарственной устойчивости МБТ;
5. динамики клинических и функциональных показателей;
6. динамики бактериовыделения;
7. инволюции локальных форм в легких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн).
ВИДЫ РЕЖИМОВ ХИМИОТЕРАПИИ:
· Стандартный – проводят комбинацией самых эффективных ПТП. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности МБТ занимает 2,5 – 3 месяца.
· Индивидуальный режим назначают после получения сведений о чувствительности возбудителя, то есть корректируют терапию.
РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ (ПО ПРИКАЗУ МИНЗДРАВА РОССИИ № 109 ОТ 21 МАРТА 2003 Г.):
Ø РЕЖИМ I ХИМИОТЕРАПИИ назначают больным, у которых туберкулез легких был выявлен впервые, и данные микроскопического исследования мокроты свидетельствуют о бактериовыделении. Этот режим назначают также больным с распространенными формами туберкулеза, у которых не установлено бактериовыделения. При выявлении МЛУ МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV режим химиотерапии.
ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ: HRZE или HRZS (2 мес)
ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ: HR или H3R3 (4 мес); HE (6 мес)
Ø РЕЖИМ IIА ХИМИОТЕРАПИИ назначают больным с рецидивами туберкулеза легких и пациентам, получавшим неадекватную химиотерапию более 1 месяца (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), при невысоком риске развития лекарственной устойчивости у МБТ. При выявлении МЛУ МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV режим химиотерапии.
ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ: HRZES (2 мес); HRZE (1 мес)
ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ: HRE или H3R3E3 (5 мес)
Ø РЕЖИМ IIБ ХИМИОТЕРАПИИ применяют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости у возбудителя. К этой группе относят пациентов, у которых есть эпидемиологические (региональный уровень первичной МЛУ МБТ, превышающий 5%), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими МБТ с МЛУ), социальные (лица, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные с неэффективным лечением в соответствии с режимами I, IIа, III химиотерапии, с неадекватным лечением на предыдущих этапах, с перерывами в лечении, с распространенными, как впервые выявленными, так и рецидивирующими формами туберкулеза) показания к назначению данного режима химиотерапии. Является основным стандартным режимом лечения больных туберкулезом легких с выделением МБТ до получения данных исследования лекарственной чувствительности возбудителя. Должен быть основным режимом при лечении деструктивного туберкулеза легких с бактериовыделением как у больных с впервые выявленным процессом, так и у больных с рецидивами заболевания, а фторхинолоны должны занять достойное место в группе основных ПТП.
ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ: HRZEK[Cap]Fg [Pt] (3 мес)
ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ: В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от данных по лекарственной чувствительности МБТ.
Ø РЕЖИМ III ХИМИОТЕРАПИИ назначают больным с впервые выявленными малыми формами ТБ легких при отсутствии бактериовыделения. В основном это больные с очаговым, ограниченным инфильтративным ТБ и туберкулемами, а также пациенты у которых выявлены ограниченные изменения в легких сомнительной активности.
ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ HRZE (2 мес)
ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ HR или H3R3 (4 мес); HE (6 мес)
Ø РЕЖИМ IV ХИМИОТЕРАПИИ предназначен для больных ТБ легких, выделяющих МБТ с МЛУ. Подавляющее число таких пациентов составляют больные казеозной пневмонией, ФКТЛ, хроническим диссеминированным и инфильтративным ТБ легких, с наличием деструктивных изменений. Сравнительно небольшую часть составляют больные с цирротическим ТБ.
ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ: Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ: ZEPtK/CapFg[Cs][Pas] (6 мес)
ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ: EPtFg[Cs][Pas] (12 мес)