28.Первичный туберкулезный комплекс, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом).

ТРИ КОМПОНЕНТА СПЕЦИФИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОМ

ТУБЕРКУЛЕЗНОМ КОМПЛЕКСЕ (ПТК): 

1. Первичный аффект с перифокальной инфильтрацией.

2. Туберкулез регионального лимфатического узла.

3. Связывающая их зона туберкулезного лимфангита.

Возникновение первичного туберкулезного комплекса связывают с высокой вирулентностью возбудителя и значительными нарушениями клеточного иммунитета. Первичный туберкулезный комплекс с поражением легкого и ВГЛУ может развиваться двумя путями:

1. При массивном аэрогенном заражении вирулентными микобактериями туберкулеза в месте их внедрения в легочную ткань возникает первичный легочный аффект в виде ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии с зоной перифокального воспаления. Микобактерии туберкулеза с током лимфы проникают в регионарные лимфатические узлы.

2. Лимфогенный ретроградный путь развития. При распространении воспаления из лимфатического узла на стенку прилежащего бронха микобактерии могут проникнуть в легочную ткань и бронхогенным путем. При ПТК наблюдают распространенные специфические, выраженные параспецифические и неспецифические изменения. При обратном развитии ПТК постепенно рассасывается перифокальная инфильтрация, грануляции трансформируются в фиброзную ткань, казеозные массы уплотняются и пропитываются солями кальция. В лимфатических узлах аналогичные репаративные процессы происходят несколько медленнее и также завершаются образованием кальцинатов. Излечение лимфангита сопровождается фиброзным уплотнением перибронхиальной и периваскулярной тканей.

В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ПТК УСЛОВНО ВЫДЕЛЯЮТ 4 СТАДИИ (по К.В. Помельцову): 

1. Пневмоническая стадия – когда тень первичного аффекта сливается с тенью увеличенных ВГЛУ и рентгенологическая картина похожа на пневмонию.

2. Фаза рассасывания или «биполярности» - когда зона перифокального неспецифического воспаления вокруг туберкулезных изменений начинает рассасываться и тень первичного аффекта уменьшается и отодвигается от расширенного корня легкого, вследствие чего на рентгенограмме видны тень легочного очага или фокуса, увеличенные лимфоузлы корня легкого или средостения и связующая «дорожка» между ними.

3. Фаза уплотнения – постепенное уменьшение тени первичного аффекта и увеличенных лимфоузлов, контур тени становится более четким.

4. Фаза формирования очага Гона (кальцинации, петрификации) – когда в области туберкулезного поражения начинают откладываться соли кальция.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПТК: 1. Пневмонии. 2. Периферический рак легкого.

Лечение: в условиях стационара на фоне гигиено-диетического режима.

29.Варианты туберкулиновой чувствительности при разных формах туберкулеза у детей.

отрицательная(анергия)-когда организм не реагирует на введение туберкулина

слабой(гипоергия)

умеренной(нормоергия)

резко выраженной(гиперегия)

Вираж-переход ранее отрицательной пробы манту в положительную(не связанный с вакцинацией)

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОБЫ МАНТУ МОГУТ БЫТЬ РАСЦЕНЕНЫ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ: 

1. ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ – полное отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии, допускается наличие уколочной реакции 0 – 1 мм;

2. СОМНИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ – инфильтрат (папулы) размером 2-4 мм в диаметре или гиперемия любого размера без инфильтрата;

3. ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ – инфильтрат (папулы) размером 5 мм и более, а также везикулы, лимфангиит, отсевы (несколько папул любого размера вокруг места введения туберкулина):  слабоположительная – размер папулы 5 – 9 мм;  средней интенсивности – размер папулы 10 – 14 мм;  гиперергическая реакция – размер папулы 17 мм и выше у детей и подростков, 21 мм и выше у взрослых, а также везикулонекротические реакции, лимфангиит, отсевы, не зависимо от размера папулы.

ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ НА ТУБЕРКУЛИН НОСИТ НАЗВАНИЕ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ АНЕРГИИ.

1.ПЕРВИЧНАЯ АНЕРГИЯ – отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц.

2.ВТОРИЧНАЯ АНЕРГИЯ – развивается у инфицированных лиц:

• положительная вторичная анергия – вариант биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае «латентного микробизма»;

• отрицательная вторичная анергия – при тяжелых

30.Осложнение локальных форм первичного туберкулеза у детей.

Формы первичного туберкулеза:

1)Туберкулезная интоксикация- не локализованная форма

2) Первичный туберкулезный комплекс:

• плеврит (экссудативный, сухой);

• распад и формирование каверны;  

• формирование туберкулёмы;

• развитие казеозной пневмонии (редко)

3)Туберкулез внутригрудных ЛУ

• Туберкулез бронхов

• Бронхолегочное поражение

• Плеврит

• Диссеминация

• Первичная каверна

• Казеозная пневмония

31.Милиарный туберкулез. Клиника, дифференциальная диагностика, особенности лечения.

 милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям (из клин рекомен).

ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (МИЛИАРНЫЙ). Возникает при значительном снижении противотуберкулезного иммунитета и массивной бактериемии. Гиперергическая реакция легочных капилляров на бактериальную агрессию со значительным повышением проницаемости их стенки создает условия для проникновения МБТ в альвеолярные перегородки и стенки альвеол. По ходу капилляров почти одномоментно возникают множественные однотипные просовидные, желтоватосерые очаги, в виде бугорков диаметром 1 – 2 мм и локализуются равномерно в обоих легких. Отек и клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок значительно снижают эластичность легочной ткани. Экссудативную или казеозно-некротическую реакцию очень быстро сменяет продуктивная, поэтому слияния очагов не происходит.

МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:

1.Острым течением.

2.Быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких, печени, селезенки,

кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей.

3.Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА:

1.Развивается в течение 3 – 5 дней.

2.Симптомы интоксикации: слабость; повышенная потливость → усиление потливости; ухудшение аппетита; повышение температуры тела до 38 – 39ºC, отмечают лихорадку гектического типа; головная боль; иногда диспепсические расстройства; потеря массы тела; адинамия; оглушенность или временная потеря сознания, бред; тахикардия; акроцианоз; одышка (чаще асфиксического типа); кашель, чаще сухой, иногда с выделением скудной слизистой мокроты; изредка на передней поверхности груди и верхней части живота выступает нежная розеолезная сыпь (токсико-аллергический тромбоваскулит); над всей легочной поверхностью – тимпанический перкуторный звук, выслушивают ослабленное или жесткое дыхание, небольшое количество сухих или мелкопузырчатых хрипов; увеличение печени и селезенки, иногда умеренное вздутие живота; исследование глазного дна: на дне обнаруживается высыпание серовато-белых или желтоватых, округлых или удлиненных бугорков; в гемограмме характерен сдвиг нейтрофилов влево – увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, появление в периферической крови юных форм и миелоцитов при нормальном количестве лейкоцитов и лимфоцитов; дифференциальная диагностика с брюшным тифом.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА: 

1. Первые 7 – 10 дней болезни – характерно диффузное понижение прозрачности легочных полей, нечеткость (смазанность) легочного рисунка, появление своеобразной мелкопетлистой сетки.

2. 10 – 14 день болезни – множественные мелкие (не более 2 мм в диаметре) однотипные очаги, которые располагаются от верхушек до базальных отделов легкого (тотальная мелкоочаговая диссеминация); очаговые тени имеют округлую форму, малую интенсивность и нечеткие контуры.

3. У детей раннего возраста размеры очаговых теней более крупные (от 2 до 5 мм), чем у взрослых.