Положительные стороны ЭНКГ
(ПЗПТ)
Длительное поддержание на низком уровне концентрации медиаторов воспаления
Поддержание на нормальном уровне продуктов белкового обмена
Регуляция ионного обмена
Управляемый жидкостный баланс
Воздействие практически на все звенья SIRS, на любом этапе развития
Все используемые материалы одноразовые, включая
готовые растворы
Не требует водоподготовки
Мобильность (приближенность к койке больного)
Противопоказаний практически не имеет
Спектр элиминации неселективного ПО включает высокомолекулярные субстраты, недоступные для ГФ (> 50 000 и до 3 000 000 D) (from Bambauer R. еt al., 1988)
Cвободные и белковосвязанные бактериальные токсины
Активированные фракции комплемента
Активированные компоненты гемостаза
Цитокины и цитокиновые комплексы
Иммуноактивные макропротеины (антигены, антитела, ЦИК)
Клеточные обломки
Свободный гемоглобин и миоглобин
Лизосомальные энзимы
Рабочие параметры плазмообмена при лечени сепсиса
Мембранный: плазмофильтры P 1000 (фирма Hambro), P 1 (фирма Fresenius)
Плазмосепарация (CS 3000+, фирма Baxter)
Объем ПО за сеанс: 0,35 – 1,5 ОЦП
Средний курс: 2 – 3 сеанса, ежедневно или через день
Замещение: донорская криоплазма с добавлением 10% альбумина (не более 25% от общего объема замещения)
Антикоагуляция: нефракционированный гепарин
Профилактика осложнений: введение дексазона, препаратов Са
При шоке, инфаркте миокарда и у детей: заполнение контура альбумином, изоволемическое подключение
Результаты неселективного ПО при тяжелом сепсисе и ПОН
Автор |
Число больных |
Выживаемость |
|
Stegmayr et al., |
11 |
100% |
|
1992 |
|
|
|
Ganflund et al., |
14 |
79% |
|
1993 |
|
|
|
Всего до 1994 г. |
> 40 |
75% |
|
Stegmayr et al., |
25 |
80% |
(28-дн.) |
1996 |
|
|
|
Stegmayr et al., |
56 |
79% |
(28-дн.) |
1999 |
|
|
|
Reeves J., 1999 |
30 |
42% vs 50% (14-дн.) |
|
(рандом.) |
(рефрактерный |
|
|
|
СШ) |
|
|
Kouklinе et al., |
50 |
66% vs 44% (28-дн) |
|
2002 (рандом.) |
(в 56% СШ) |
|
|
Stegmayr et al., |
76 |
82% |
(госпит.) |
2003 (рандом.) |
(в 88% CШ) |
|
|
СШ - септический шок
Критерии эффективности плазмафереза при «тяжелом» сепсисе
Стабильное снижение потребности в инотропной поддержке
Снижение потребности в ИВЛ
Стабильная регрессия клинических симптомов SIRS (фебрилитет, тахипное)
Стабильное снижение лейкоцитоза ниже
12 000/мл
Предикторы эффективности плазмообмена в лечении «тяжелого» сепсиса
(тяжесть органных дисфункций)
Нет ОРДС
Нет олигурии и водной перегрузки
Мочевина крови не выше 18-19 ммоль/л
При септическом шоке доза допамина 8 ± 0,2 мкг/кг/мин (по сравнению
с11,5 ±0,4 мкг/кг/мин)
Основная «точка приложения» ПА при сепсисе - ранняя фаза SIRS
Элиминация субстратов |
|
Коррекция гемореологических |
воспаления |
|
нарушений |
|
|
|
|
|
Деблокирование |
Снижение антигенной |
|
|
нагрузки |
|
микроциркуляции |
Разрешение SIRS, септического шока, органопротективное действие
«Септический арсенал»
Инфекция
ССВР
Сепсис
Тяжелый сепсис
Септический шок
Септический шок + ОПН
Рефрактерный септический шок
АНТ ИБИ ОТИ КИ |
ФУН ПРО КЦИ ТЕЗ Й И ОР ОРВ ГАН АНИ О Е В |
АКТ ПР ИВИ ОТЕ ОРВ ИН АН C Н ЫЙ |
ЕМГ КЛА ОФИ ССИ ЛЬТ ЧЕС АЦР КАЯ ИЯ |
ГЕ ЫВ МПО СОК ФИЛ ООБ ЬТР ЪМЕ АЦИ НАЯ Я |
Honoré PM et al. 2001
МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
ИНТЕРМИТТИРУЮЩИЕ 4 – 6 часов
ПОЛУПРОДОЛЖЕННЫЕ 6 – 12 часов
ПОСТОЯННОЕ от 12 часов и более
Методы ПЗПТ
Непрерывная гемофильтрация (высокопроницаемые мембраны)
Непрерывная гемодиафильтрация (высокопроницаемые мембраны)
«…
НГДФ - золотой стандарт замести- тельной почечной терапии в ПИТ.»
C.Ronco, 1997 г.
Непрерывный гемодиализ (низкопроницаемые мембраны)
Медленная непрерывная ультрафильтрация