Недостаточно только выявление признака, важна количественная оценка, при котором признак становится «симптомом тревоги»
1.диспепсия, абдоминальная боль (носят постоянный или
прогрессирующий характер)
2.дисфагия,
3.возникновение диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет,
4.рвота с кровью,
5.мелена, гематохезис,
6.лихорадка,
7.необъясненное снижение массы тела
(10% и более в течение последних 6 месяцев);
8.наличие ночных симптомов, вызывающих пробуждение;
9.появление симптомов без очевидной причины (причин), 10.короткий анамнез (менее 6 месяцев); 11.семейный анамнез по онкологическим заболеваниям;
12.изменения, выявленные при непосредственном обследовании больного или при рутинных исследованиях *
«Тревожные признаки» у пациентов со ЗНО пищевода и рака кардиального отдела желудка
1.возникновение диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет;
2.дисфагия (50%)
3.рвота с кровью;
4.мелена, гематохезис;
5.лихорадка;
6.необъясненное снижение массы тела (50%)
7.наличие ночных симптомов, вызывающих пробуждение;
8.появление симптомов без очевидной причины (причин);
9.короткий анамнез (менее 6-12 месяцев);
10.семейный анамнез по онкологическим заболеваниям;
11.изменения, выявленные при непосредственном обследовании больного или при рутинных исследованиях
«Тревожные признаки» у пациентов со ЗНО дистальных отделов желудка
1.возникновение диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет;
2.дисфагия (50%)
3.рвота с кровью;
4.признаки кровотечения из ЖКТ (мелена/скрытая кровь в кале)
5.лихорадка;
6.необъясненное снижение массы тела (50%)
7.наличие ночных симптомов, вызывающих пробуждение;
8.появление симптомов без очевидной причины (причин);
9.короткий анамнез (менее 6-12 месяцев);
10.семейный анамнез по онкологическим заболеваниям;
11.изменения, выявленные при непосредственном обследовании больного или при рутинных исследованиях * .
Возраст
•В последнее время решение о применении порогового возраста - 55 лет при диспепсии для ЭГДС оспаривается.
•Согласно рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологии, пациентам, имеющими симптомы диспепсии, эндоскопия показана с возраста 60 лет и старше, для исключения ЗНО верхних отделов ЖКТ. Условная рекомендация, очень низкое качество доказательств. Рекомендации основываются на данных статистики о снижении заболеваемости раком желудка за последние 10 лет в США и Канаде.
Paul M. Moayyedi et al. Management of Dyspepsia.Am J Gastroenterol 2017
НО!
Cредний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России в 2016 г.
-при раке пищевода - 65,3 лет (для мужчин- 64,0 лет, для женщин- 70,1 лет)
-при раке желудка - 67,1 лет (для мужчин- 65,7 лет, для женщин- 68,9 лет)
Средний возраст умерших при раке пищевода -64,2 лет у мужчин, 72,4 лет- у женщин, при раке желудка - 66,6 лет у мужчин 70,6 лет- у женщин.
ПОСЛЕ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА РАК ПИЩЕВОДА МУЖЧИНЫ В РОССИИ ЖИВУТ 0,2 ГОДА!!!
ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА РАК ЖЕЛУДКА - 0,9 лет!!!
Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность)
Заключение по «симптомам тревоги»
•«Симптомы тревоги», не являются специфичными и могут наблюдаться при широком спектре органических заболеваний органов пищеварения, включая
рак пищевода и желудка; у пациентов с заболеваниями других систем органов, у пациентов с нарушениями обмена веществ.
•Первые эпизоды симптомов тревоги встречаются в 10-20 раз чаще, чем связанные с ними новообразования.
•Чувствительность и положительное прогностическое значение отдельных симптомов тревоги в выявлении ЗНО пищевода и желудка не высока и варьирует от 0% до 83%, специфичность - от 40% до 98% .
•Положительное прогностическое значение симптомов тревоги при выявлении одного признака менее 1%, повышается при регистрации у пациента нескольких симптомов одновременно и увеличивается с возрастом (у лиц старше 55 лет).
•Количество симптомов тревоги коррелирует со стадиями ЗНО
•Подход, ориентированный только на симптомы тревоги показал, что 40-68%
случаев рака верхних отделов ЖКТ может быть пропущено.
•Указанные признаки не позволяют выявить заболевание на ранней стадии, уступая ЭГДС, как диагностическому методу.
Заключение
•Выявлена корреляция между сроками выявления симптомов тревоги и смертностью
•В ряде международных практик, выявление симптомов тревоги составляет основу «правила двух недель», требующих от врача общей практики обследования в указанный период времени для исключения серьезного органического заболевания и срочного обследования пациентов.
•До 80-90% всех случаев диагностики рака приходится на врачей первичной медицинской помощи.
•Оценка симптомов тревоги помощи является обязательным компонентом диагностического поиска на этапе первичной медицинской помощи
•Осведомленность врачей о симптомах тревоги может спасти около 5000 жизней без каких-либо новых медицинских вложений.
Department of Health. The Cancer Reform Strategy. London: Department of Health; 2007.
Почему терапевт должен оценить кардиоваскулярный риск у пациента с диспепсией:
1.некоторые диагностические процедуры (эндоскопия) могут усиливать или спровоцировать возникновение кардиальных симптомов.
2.применение препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты и др.) могут быть причиной появления гастроинтестинальных симптомов.
3.препараты для терапии патологии ЖКТ (ингибиторы протоновой помпы и др.) могут повышать риск ССЗ напрямую или через механизмы лекарственных взаимодействий.
John Robson, Luis Ayerbe, Rohini Mathur, Juliet Addo, and Andrew Wragg.Clinical value of chest pain presentation and prodromes on the assessment of cardiovascular disease: a cohort study Published online 2015 Apr BMJ Open. 2015; 5(4)
Альтернатива диагнозу хронический гастрит ДИСПЕПСИЯ НЕУТОЧНЕННАЯ (К 31.9)
Один или несколько симптомов в различных сочетаниях: боли и чувство жжения в эпигастрии; чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение; возможны тошнота, отрыжка
Прием ЛС, вызывающих диспепсию
В соответствии с международным опытом в России принимается альтернативный предварительный диагноз ДИСПЕПСИЯ НЕУТОЧНЕННАЯ (К 31.9)
Альтернатива диагнозу ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Один или несколько симптомов в различных сочетаниях: боли и чувство жжения в эпигастрии; чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение; возможны тошнота, отрыжка
при Гастритах, ГЭРБ, ЯБ
В соответствии с международным опытом и по аналогии с кардиологическим сообществом (ОКС – как временный диагноз), в России принимается альтернативный предварительный диагноз ДИСПЕПСИЯ НЕУТОЧНЕННАЯ. Назначается ЭГДС, тесты/биопсия на H. Pylori, и все другие необходимые обследования с оплатой от ОМС по коду К 31.9, включая и б/л при необходимости.