- •Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда: выбор метода реперфузии и сопутствующая терапия
- •Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
- •Время – миокард
- •Летальность зависит от задержки времени от
- •«Золотой час» для ЧКВ
- •Потери времени «дверь – баллон» и госпитальная летальность
- •Основные факторы, влияющие на задержку времени
- •CAPTIM: 30-дневные результаты
- •Сравнительная эффективность тромболитической терапии и ЧКВ в первые 3 часа инфаркта миокарда
- •Сравнительная эффективность тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств в первые 3-12 часов от
- •«Идеальное» время до начала реперфузии при ТЛТ и ЧКВ
- •Время - миокард
- •ESTIM: Интервалы времени в зависимости от тактики лечения
- •Время до реперфузии (по данным регистра MITRA)
- •Венский регистр STEMI: Время от начала боли до лечения
- •Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
- •Оценка прогноза при ИМ по критериям группы TIMI
- •Оценка риска смерти в первые 30 дней ИМ по
- •Регистр GRACE: больные с ХПН имеют худший прогноз при ОКС с подъемом сегмента
- •Факторы риска и 30-дневная летальность: Результаты ТЛТ и ЧКВ
- •Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
- •Факторы риска внутричерепных кровоизлияний
- •GRACE: Частота кровотечений и госпитальная летальность при ОКС
- •Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
- •Требования к рентгенэндоваскулярной лаборатории
- •Случаи, когда предпочтительнее тромболитическая терапия
- •Случаи, когда предпочтительнее инвазивная стратегия
- •Выбор метода реперфузии в зависимости от догоспитальной задержки и особенностей больного
- •NRMI: 192509 больных STEMI, 645 больниц
- •Новые рекомендации Европейского Кардиологического общества по лечению STEMI
- •Предупреждение повторного тромбоза коронарной артерии после тромболитической терапии
- •Показания к применению НФГ при ИМ
- •ExTRACT-TIMI 25: дизайн исследования
- •Результаты ExTRACT-TIMI 25 : 30 дней
- •ExTRACT-TIMI 25: Оценка ЭКГ
- •Эффективность и безопасность эноксапарина при ОКС: Мета-анализ
- •Аспирин. Результаты исследования ISIS-2
- •Использование АСК после ТЛТ стрептокиназой и альтеплазой
- •Аспирин при инфаркте миокарда
- •Клопидогрель при ОКС с подъемом сегмента ST
- •Метод реперфузии, клопидогрель и летальность больных c ИМ
- •CLARITY. Клопидогрель в СМП (с ТЛТ)
- •Регистр FAST-MI
- •Дизайн исследования
- •Снижение риска рецидива стенокардии на фоне применения клопидогреля
- •Показания к применению клопидогреля при ИМ
- •Фондапаринукс при ИМ
- •Показания к применению фондапаринукса при ИМ
- •Антитромботическая терапия после первичных чрескожных вмешательств при ИМ
- •Блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
- •Гепарины
- •Клопидогрель
- •Сложности антитромботической терапии после ЧКВ
- •Отдаленные результаты ЧКВ и стентирования КА непокрытыми стентами
- •Непокрытые стенты: рестенозы
- •Рестенозы после имплантации непокрытых стентов
- •Отдаленные результаты ЧКВ и стентирования КА покрытыми стентами
- •Тромбоз стента
- •Данные аутопсии: два стента в разных артериях у одного больного
- •Cyrher через 4 года (случай из Екатеринбурга)
- •Замедленная
- •Регистр PREMIER: Роль преждевременной отмены тиенопиридинов
- •Независимые предикторы позднего тромбоза ПС
- •Характеристика больных с
- •Антитромботическая терапия после ЧКВ
- •Резистентность к антитромботическим препаратам
- •Резистентность к аспирину
- •RE-CLOSE – резистентность к клопидогрелю и
- •Результаты исследования Re-Close
- •1.Решение об имплантации ПС или другого метода реваскуляризации (НС, хирургия) должно приниматься индивидуально,
- •Другие препараты после ИМ
- •Длительное лечение после ИМ
- •Ограничение зоны некроза: β-адреноблокаторы
- •Длительное применение β-блокаторов у больных, перенесших инфаркт миокарда
- •Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда
- •Влияние иАПФ на общую смертность у больных, перенесших ИМ
- •Холестеринснижающие
- •Эволюция воззрений на лечение больных с острым инфарктом миокарда с Q-зубцом
- •Спасибо за внимание!
«Идеальное» время до начала реперфузии при ТЛТ и ЧКВ
Тромболизис |
Цель – время «1 медконтакт – игла» 30 мин |
|||
|
10 мин |
10 мин |
10 мин |
|
Больной |
ЭКГ |
Д |
ТЛТ |
|
|
|
|
|
|
Первичное ЧКВ |
Цель – время «1 медконтакт – игла» 90 мин |
|||
|
10 мин |
10 мин |
|
70 мин |
Больной |
ЭКГ |
Д |
|
Первичное ЧКВ |
|
|
|
|
|
|
Подготовка лаборатории, транспорт |
|
Время «интродьюсер-баллон» |
|
пациента и подготовка КАГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 мин |
25 мин |
10 мин |
25 мин |
Время - миокард
Время до начала лечения:
Догоспитальный тромболизис - 15-30 минут
Госпитальный тромболизис >30 минут
Первичное ЧКВ - 1-4 часа
Годовая летальность возрастает на 7,5% при задержке времени на каждые 30 минут
Kalla K et al. Circulation 2006; 113:2398-2405
ESTIM: Интервалы времени в зависимости от тактики лечения
1260 первичных вмешательств у больных ОИМ < 24 ч
Догоспитальный ТЛ по решению БИТ
Боль |
|
20 min |
35 min |
|
|
|
53 min |
звонок |
MM |
TЛ |
|
||
|
|
|
|
|||
Первичное ЧКВ по решению БИТ |
|
Задержка = 76 мин |
||||
Боль 79 |
звонок |
min |
|
81 min |
Пункция БА |
|
|
|
MM |
|
|
||
|
|
|
|
Боль-TЛ 120 мин |
Боль-пункция 196 мин |
Время до реперфузии (по данным регистра MITRA)
Возраст
Время
<75 лет |
>75 лет |
«От двери до иглы» |
30 минут 30 минут |
«От двери до баллона» |
95 минут 93 минут |
Haase KK et al. J Am Coll Cardiol 2000; 23(11):831-836
Венский регистр STEMI: Время от начала боли до лечения
|
0-2 часа |
2-6 часов |
6-12 часов |
70,0% |
65,9% |
|
|
60,0% |
|
|
50,5% |
50,0% |
|
|
44,4% |
|
|
|
|
40,0% |
|
|
|
30,0% |
14,6% |
19,5% |
|
20,0% |
|
|
|
|
|
5,1% |
|
10,0% |
|
|
|
|
|
|
|
0,0% |
Перв. ЧКВ |
|
ТЛТ |
|
|
Kalla K et al. Circulation 2006; 113:2398–2405 Huber K, ESC Congress, 2007
Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
Время от начала болевого приступа
Прогноз больного
Риск тромболитической терапии
Доступность квалифицированной лаборатории для проведения ЧКВ
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М., 2007
Оценка прогноза при ИМ по критериям группы TIMI
Фактор риска |
Число баллов |
|
|
Возраст ≥ 75 лет |
3 |
Возраст 65-74 года |
2 |
САД < 100 мм рт.ст. |
3 |
ЧСС >100 уд/мин |
2 |
Класс по Killip II-IV |
2 |
Подъемы сегмента ST передней локализации или |
1 |
БЛНПГ |
|
СД, АГ или стенокардия в анамнезе |
1 |
Вес < 67 кг |
1 |
Время боль-лечение > 4 часов |
1 |
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М., 2007
Оценка риска смерти в первые 30 дней ИМ по
критериям группы TIMI (при условии проведения ТЛТ)
30-дневная летальность
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
35,9%
|
26,8% |
|
23,4% |
|
12,4%16,1% |
0,8%1,6%2,2% |
4,4%7,3% |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
>8 |
|
|
|
|
Баллы |
|
|
|
|
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М., 2007
Регистр GRACE: больные с ХПН имеют худший прогноз при ОКС с подъемом сегмента ST
Тяжелая ХПН Средняя ХПН Нормальная функция почек
20 |
18,1 |
|
|
|
|
|
|
18 |
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
10,7 |
10,3 10,2 |
|
|
|
|
12 |
8,1 |
|
|
9,4 |
|
||
10 |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
4,6 |
|
6 |
|
|
|
|
|
3,1 |
|
2,1 |
|
|
2 |
1,9 1,1 |
|
||
4 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
2 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
Смертность |
ИМ |
Инсульт |
Большие |
|||
|
|
|
|
|
|
кровотечения |
Факторы риска и 30-дневная летальность: Результаты ТЛТ и ЧКВ
30-дневная летальность
3006 пациентов из контролируемых исследований (ЧКВ vs ТЛТ) разделенные по группам риска
16,0% |
|
|
ТЛТ |
ЧКВ |
|
15,2% |
14,0% |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
12,0% |
|
|
|
|
|
|
10,0% |
|
|
|
|
|
8,0% |
8,0% |
|
|
|
|
5,1% |
|
6,0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3,1% |
|
4,0% |
|
1,7% |
2,5% |
2,4% |
|
|
|
1,4% |
|
||||
2,0% |
0,0% |
|
|
|
||
0,0% |
|
|
|
|
||
0,0% |
Q1 |
Q2 |
Q3 |
Q4 |
Q5 |
|
|
Kent et al. Am J Cardiol 2007; 99(10):1384-1388