Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда: выбор метода реперфузии и сопутствующая терапия
Н.А. Новикова
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
Время от начала болевого приступа
Прогноз больного
Риск тромболитической терапии
Доступность квалифицированной лаборатории для проведения ЧКВ
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М., 2007
Время – миокард
Снижение летальности, %
100
80 |
D |
60
C
40
20 |
B |
A |
Распространение |
0некроза миокарда
0 |
4 |
8 |
12 |
16 |
20 |
24 |
|
Время от начала симптомов до начала реперфузии, часы |
|
||||
|
Критический период, |
|
|
Период, не зависящий от времени |
|
|
|
зависящий от времени |
|
|
Цель: Открыть инфаркт-связанную |
||
|
Цель: Спасение миокарда |
|
артерию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gersh BJ et al. JAMA 2005; 293:979
Летальность зависит от задержки времени от |
|||||
возникновения боли до начала тромболизиса |
|||||
80 |
|
МЕТААНАЛИЗ E. BOERSMA |
|
||
|
|
|
|||
|
|
(22 исследования с 1983 по 1993 г. – 50.246 больных) |
|||
60 |
|
|
|
Время |
Выгода через |
|
Только 11% больных |
ТЛТ |
1 месяц |
||
|
|
|
60 - 80 жизней |
||
|
|
получали тромболизис в 1-3 |
30 - 60 мин |
спасено |
|
40 |
|
часа от начала боли! |
|
на 1000 больных |
|
|
|
|
|
30 - 50 жизней |
|
|
|
|
|
1 - 3 часа |
|
|
|
|
|
спасено |
|
|
|
|
|
|
на 1000 больных |
20 |
|
Ожидаемая выгода: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
количество спасенных жизней |
|
|
|
0 |
|
на 35 день на 1000 пациентов |
|
|
|
0 |
6 |
12 |
18 |
24 |
|
|
|
Время от возникновения боли (часы) |
|
||
Boersma E et al. Lancet 1996; 348:771-775
«Золотой час» для ЧКВ
Внутригоспитальная |
летальность |
10,0% |
|
8,0% |
6,7% |
|
6,0%
4,0% 1,8%
2,0%
0,0% 
< 1 часа (9/394) > 1 часа (7/105)
Время от двери до "баллона" (TIMI 3)
Juliard JM et al. Am J Cardiol 2003; 91(12):1401-1405
Потери времени «дверь – баллон» и госпитальная летальность
NRMI-2: National Registry of Myocardial Infarction, 2000
N=27080
Летальность и относительный риск смерти
15,0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8,5% |
7,9% |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
12,0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
6,7% |
ОР=1,62 |
||||||||
|
|
|
|
5,1% |
ОР=1,61 |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
9,0% |
|
|
|
4,6% |
ОР=1,41 |
p=0,0007 |
p=0,0003 |
|||||||
|
|
4,2% |
ОР=1,14 |
ОР=1,15 |
|
p=0,01 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
6,0% |
|
|
ОР=1 |
p=НД |
p=НД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
3,0%
0,0%
0-60 |
61-90 |
91-120 |
121-150 151-180 |
>180 |
Интервал времени "дверь-баллон", мин
Основные факторы, влияющие на задержку времени
|
|
Да |
Нет |
p<0,05 |
300 |
237 |
233 208 |
248 |
|
|
217 |
|||
240 |
208 |
211 |
||
|
|
|
|
190 |
180 |
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
0 |
Возраст > 70 |
Женский |
Сахарный |
Реваску- |
|
лет |
пол |
диабет |
ляризация |
De Luca G et al. Circulation 2004; 109:1223-1225
CAPTIM: 30-дневные результаты
Кардиогенный шок (p=0,032) |
|
|||
Догоспитальный тромболизис |
Первичные ЧКВ |
|
||
6,0% |
|
|
6,0% |
|
5,0% |
|
|
||
|
|
5,0% |
||
4,0% |
|
|
||
|
|
4,0% |
||
3,0% |
|
|
||
5,3% |
3,0% |
|||
2,0% |
||||
|
|
2,0% |
||
1,0% |
|
|
||
1,3% |
|
1,0% |
||
0,0% |
|
|
0,0% |
|
30-дневная летальность (p=0,057)
Догоспитальный тромболизис 
Первичные ЧКВ
5,7% |
2,2% |
Steg PG et al. Circulation 2003; 108(23):2851-2856
Сравнительная эффективность тромболитической терапии и ЧКВ в первые 3 часа инфаркта миокарда
PRAGUE-2: 30-дневные результаты
|
ЧКВ |
Тромболитик |
10,0% |
7,4% |
|
7,3% |
|
|
8,0% |
|
|
6,0% |
|
p<0,03 |
4,0% |
|
2,1% |
2,0% |
|
0,2% |
0,0% |
|
Инсульты |
Смертность |
||
Kalla K et al. Circulation 2006; 113:2398-2405
Сравнительная эффективность тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств в первые 3-12 часов от начала инфаркта миокарда 30-дневные результаты.
ЧКВ 
Тромболитик
20,00% |
PRAGUE-2 |
Метаанализ PCAT |
|
|
p<0,02 15,50% |
p<0,05 |
|
15,00% |
|
|
|
10,00% |
6,00% |
|
|
|
|
|
|
5,00% |
|
0,64% |
1,88% |
|
|
|
|
0,00% |
Смертность |
Инсульты |
|
|
|||