- •Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
- •Сердечно-сосудистая смертность –
- •Патофизиологические основы лечения ОКС
- •Инфаркт миокарда
- •Восстановление
- •Цели реперфузионного лечения в разные
- •Показания для
- •ОКС с ↑ ST (нижний)
- •ОКС с ↑ ST (передний)
- •Задний (базальный) Q ИМ (а)
- •Задний (базальный) Q ИМ (б)
- •Эффективность тромболизиса и время введения препарата
- •ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомов
- •Противопоказания для
- •Противопоказания для
- •1)Мужчина 50 лет, руководитель отдела, впервые в жизни приступ загрудинной боли, передний инфаркт,
- •InTIME II: Оценка риска у больных ОИМ в ближайшие 30 суток
- •Предикторы отказа от применения ТЛТ ТЛТ
- •Идеальный
- •Оценка степени восстановления кровотока по шкале TIMI
- •Тромболитические препараты-2008
- •Алтеплаза достоверно больше
- •«Поздний тромболизис»
- •Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
- •Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
- •Актилизе®
- •Актилизе®
- •Клинические преимущества алтеплазы
- •TIMI 10B: эффективность
- •ASSENT-1 - исследование II фазы по
- •ASSENT-1: основные
- •безопасности применения
- •ASSENT-2: оценка безопасности и
- •Сравнение Metalyse® и
- •Стратегии сокращения времени до лечения
- •ASSENT-3 PLUS - первое крупное рандомизированное исследование с целью оценки возможности проведения и
- •Проведение тромболизиса на
- •«Прерванный инфаркт миокарда»
- •Время до тромболизиса, частота
- •Алгоритм проведения
- •Противопоказания для проведения
- •Контрольный лист
- •Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин
- •Подбор дозы
- •Методика введения Метализе
- •Вероятность смерти или ВЧК
- •Внутричерепные кровоизлияния
- •Догоспитальный тромболизис при ОИМ!
- •Каковы
- •1.Динамика ЭКГ
- •БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ
- •ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
- •Какие факторы наиболее важны при выборе дозы антикоагулянта?
- •Антитромботическая
- •Антитромботическая
- •ASSENT-3 исследование с целью сравнения нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина в комбинации с
- •ASSENT-3: основные
- •СRUSADE: «крестовый поход без цели»
- •Конфликт? Партнерство?
- •30-сут смертность (%)
- •Процедура ЧКВ
- •«Опытный» центр
- •Французский регистр лечения ОИМ, 2005
- •Догоспитальный тромболизис в комбинации
- •Смертность в сравнении с ПЧКВ
- •Эффективность различных видов реперфузионной терапии в лечении ОИМ с подъемом ST
- •ТЛТ предпочтительнее, если
- •Что мы можем предпринять?
- •Инвазивная реканализация
- •Система догоспитального тромболизиса Франции создавалась более 10 лет!
- •Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от______________ 2007 г №
- •Лечение из расчета 30
- •Лечение из расчета 30
Тромболитические препараты-2008
Метализе |
Единственный разовый болюс |
|
тенектеплаза |
Доказанная эквивалентность с альтеплазой |
|
|
(rt-PA) |
|
|
+ Улучшенный профиль безопасности |
|
Актилизе |
«Золотой стандарт» до 2000 года, лучшие |
|
альтеплаза, |
результаты снижения летальности в период |
|
rt-PA |
до 5 лет после ИМ, болюс + инфузия 90 |
|
минут |
||
|
||
Проурокиназа |
Не антигенна, как и rt-PA. эквивалентность с rt- |
|
|
PA |
|
|
не доказана, проходимость КА и летальность = |
|
|
СК, при более высокой частоте ВЧК, в Европе |
|
|
использование не разрешено |
|
Стрептокиназа |
Уступает по результатам проходимости КА и |
|
|
летальности, антигенен, нельзя назначать |
|
|
повторно, доступен по цене |
Алтеплаза достоверно больше
чем СК открывает коронарные
100 артерии*
90
81%
80 |
|
|
27 |
73% |
|
70 |
|
60% |
|
|
|
% 60 |
54% |
|
|
|
|
|
|
35 |
TIMI II |
||
50 |
|
28 |
|
||
25 |
|
|
TIMI III |
||
40 |
|
|
|||
|
64 |
|
|||
30 |
|
|
|
|
|
20 |
29 |
32 |
|
38 |
|
10 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
SK+sc |
SK`+IV |
tPA+IV |
tPA/SK+IV |
|
|
heparin |
heparin |
heparin |
heparin |
|
GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl J
Med 329 (1993) 1615
«Поздний тромболизис»
Терапия = 6-12 часов после начала симптомов
исследование LATE показало 27% снижения летальности
при лечении алтеплазой (Актилизе) в промежутке времени 6-12 часов
исследование EMERAS со СК показало статистически не достоверное снижение летальности на 12% при такой же задержке времени.
Тромбы, устойчивые к другим тромболитикам
В случаях отсутствия эффекта после терапии СК, последующее назначение алтеплазы (Актилизе)
позволяло добиться адекватной реперфузии у 57% этих же больных.
Circulation 1993;
88(6): 2556-64
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
1.Тип инфаркта миокарда
2.Возраст пациента
3.Пол пациента
4.Время от начала клинической симптоматики
5.Масса тела пациента
6.Клиренс креатинина
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
1.Тип инфаркта миокарда
2.Возраст пациента
3.Пол пациента
4.Время от начала клинической симптоматики
5.Масса тела пациента
6.Клиренс креатинина
Актилизе®
альтеплазе
Схемы ускоренного введения Актилизе® (100 мг) при остром инфаркте миокарда
в течение 6 часов от начала развития симптомов:
Масса тела превышает 65 кг |
|
Инфузия |
|
|
Болюс |
|
|
|
50 мг |
35 мг |
|
До начала лечения |
15 мг |
||
4000 МЕ гепарина в/в |
1-2 мин |
30 мин |
60 мин |
+ в/в инфузия 1000 |
|
|
|
МЕ/час |
|
|
|
Актилизе®
альтеплазе
Схемы введения Актилизе® (100мг) при остром инфаркте миокарда в течение 6-12 часов от начала развития симптомов:
Масса тела превышает 65 кг |
Инфузия |
|
|
|
Болюс |
|
|
|
50 мг |
40 мг |
|
До начала лечения |
10 мг |
||
4000 МЕ гепарина в/в |
1-2 мин |
60 мин |
120 мин |
|
|||
+ в/в инфузия 1000 |
|
|
|
МЕ/час |
|
|
|
Клинические преимущества алтеплазы
• (Актилизе®)
Спасает на 10 жизней больше, чем стрептокиназа на каждые 1000 пациентов с острым инфаркта миокарда (13,6%)
•Возможность «позднего» тромболиза до 6-12 часов от возникновения болей в грудной клетке
•Безопасность и управляемость (период полураспада - 4,5 мин)
•Отсутствие антигенных свойств - возможно повторное введение
•Единственный выбор для пациентов, получавших ранее стрептокиназу в случае повторного инфаркта миокарда
•Минимальное влияние на системные факторы свёртывания крови
•Опыт успешной терапии у более чем 1,5 миллиона пациентов
•17 лет успешного использования в ведущих клиниках всего мира
|
Альтеплаза |
||
|
(Актилизе™) |
||
|
|
• «Золотой стандарт» |
|
|
3 |
фибринолитической терапии |
|
|
4 |
• Но есть ряд ограничений: |
|
|
|
||
|
2 |
– в/в инфузия |
|
1 |
ограничивает |
||
|
|||
|
5 |
применение на |
|
|
|
догоспитальном этапе |
NH2 COOH
–даже ускоренное введение занимает 90 минут
|
“N” |
Тенектеплаза |
|
Asn в 117 (Метализе™) |
|
Y |
Gln на |
|
|
дисульфидные связи |
“T”
Asn на Thr в 103
Y
“K”
Ala-Ala-Ala-Ala
на Lys-His-Arg-Arg
между 296 и 299
NHАктивный сайт 478
2
COOH
Y
сайты гликозилирования
• |
Более выражена |
|
фибриноспецифичность по |
• |
сравнению с альтеплазой |
Более длительный период |
|
|
нахождения в плазме, чем у |
|
альтеплазы (20 мин и 4-6 |
448• |
мин) |
±0,5 мг/кг однократный |
|
• |
болюс |
Устойчивость к ИАП-1 ! |